Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………….

Tempat/tanggal lahir : …………………………………………………………………….

Pekerjaan : …………………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………………….

…………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa saya:


1. Benar pendiri/pengurus/anggota Partai PERINDO (Persatuan Indonesia)
2. Tidak menjadi pendiri/pengurus/anggota partai lain
3. Apabila pernyataan ini tidak benar maka saya:
a. Gugur menjadi pendiri/pengurus/anggota Partai PERINDO (Persatuan Indonesia)
b. Bersedia dituntut secara hukum berdasarkan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan sadar,tanpa tekanan dari
pihak manapun.

Dibuat di ……………………
Pada tanggal ………………..20..

Yang menyatakan,

Materai
10000

(…………………………………..)

Anda mungkin juga menyukai