Nama : …………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Dibuat di ……………………
Pada tanggal ………………..20..
Yang menyatakan,
Materai
10000
(…………………………………..)