SURAT PERNYATAAN TIDAK BERSEDIA DIVAKSIN

Saya yang bertanda tangan di bahwa ini :

Nama : …………………………………………

Tempat Tanggal Lahir/Umur : …………………………………………

Pekerjaan : …………………………………………

No. HP : …………………………………………

Alamat : …………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak bersedia untuk diberikan vaksin
covid-19 dan ditunda dalam pelayanan publik dan/atau bantuan sosial berikutnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Blora,........../………../20………

Yang membuat pernyataan,

(…………………………………)