PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGTUBAN
Jl. Raya Cepu – Randublatung Km. 12 Telp. (0296) 427020

BERITA ACARA
SERAH TERIMA LIMBAH ALAT KESEHATAN MENGANDUNG MERKURI
TEMPAT PENYIMPANAN SEMENTARA/DEPO TINGKAT KECAMATAN
KEDUNGTUBAN KE TEMPAT PENYIMPANAN SEMENTARA/DEPO TINGKAT
KABUPATEN BLORA

Pada hari ini, Jumat tanggal 25 (Dua Puluh Lima) Nopember 2022 kami yang
bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dr. Hartono

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kedungtuban
Alamat : JL. Ry Cepu – Randublatung Km. 12

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Septifa Ardian Purnama Sari, SKM

Jabatan : Petugas Kesehatan Lingkungan Puskesmas Kedungtuban
Alamat : JL. Ry Cepu –Randublatung Km. 12

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Nama : Tutik Rahayu, S.KM.

Jabatan : Subkoordinator Kesling Kesjaor Seksi KLK2O Dinas Kesehatan
Kabupaten Blora
Alamat : Dinas Kesehatan Kabupaten Blora
Jl. Dr. Sutomo No. 40, Kab. Blora

Selanjutnya disebut PIHAK KETIGA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Limbah Alat Kesehatan mengandung Merkuri

kepada PIHAK KETIGA melalui kegiatan pengangkutan yang dilakukan oleh PIHAK
KEDUA, dan PIHAK KETIGA menyatakan telah menerima barang (kemasan
sekunder berisi Limbah Alkes) dari PIHAK PERTAMA dengan identitas sebagai
berikut:
No. Identitas Keterangan
1. Nomor ID 1. Jateng/Kab. Blora/PKM Kedungtuban -TB-1
2. Jateng/Kab. Blora/PKM Kedungtuban -TB-2
3. Jateng/Kab. Blora/PKM Kedungtuban -TB-3
4. Jateng/Kab. Blora/PKM Kedungtuban -TB-4
5. Jateng/Kab. Blora/PKM Kedungtuban -TB-5
6. Jateng/Kab. Blora/PKM Kedungtuban -TB-6
7. Jateng/Kab. Blora/PKM Kedungtuban -TB-7

2. Jumlah kemasan sekunder 7 (Total Unit )

alkes bermerkuri

Termometer 0
Tensimeter meja 0
Tersimeter berdiri 7 (Unit )
Dental amalgam 0
3. Jumlah Limbah Alat (7 Total unit) 4,5 kg
Kesehatan mengandung
Merkuri

Termometer (Unit) 0
Tensimeter meja (Unit) 0
Tensimeter berdiri (7 Unit) 4,5 kg
Dental amalgam (Unit
4. Status pemusnahan aset DIPILIH (mohon dikonsultasikan dengan pihak
: asset di puskesmas masing-masing)
a. Sudah diproses (lampirkan SK
penghapusan aset); ATAU
b. Belum/masih dalam proses (lampirkan surat
pernyataan akan diselesaikan)
Demikianlah berita acara serah terima barang ini dibuat oleh ketiga belah pihak,
adapun barang-barang tersebut dalam keadaan baik. Sejak penandatanganan berita
acara ini, maka barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KETIGA untuk
disimpan di Tempat Penyimpanan Sementara/Depo Tingkat Kabupaten/Kota yang
selanjutnya akan dilakukan penghapusan/pemusnahan oleh KLHK RI.

Yang Mengangkut Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Septifa Ardian Purnama Sari, SKM Dr. HARTONO

NIP. 119820117 200903 1 004

Yang Menerima
PIHAK KETIGA

Tutik Rahayu, S.KM.

197108261994032005

SAKSI

……………………….
BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI PADA SAAT PENGANGKUTAN LIMBAH
DARI TEMPAT PENYIMPANAN SEMENTARA/DEPO TINGKAT KECAMATAN
KEDUNGTUBAN KE TEMPAT PENYIMPANAN SEMENTARA/DEPO TINGKAT
KABUPATEN BLORA
1. Tujuan Pengangkutan dan Alamat : Dinas Kesehatan Kabupaten Blora
Jalan Dr. Sutomo No. 40, Blora

2. Nama dan alamat Pengangkut Septifa Ardian p, SKM / Jl. Pemuda No

74 Cepu

3. Nomor Telepon Pengangkut 081393367373

4. Identiitas Kendaraan K 3828 CN

5. Penanggung jawab : dr. HARTONO

6. Tanda tangan pengangkut :

7. Tanggal Pengangkutan : 25 Nopember 2022

8. Tanda tangan dinas kesehatan :

kabupaten/kota

9. Tanda tangan instansi penanggung :

jawab di bidang LH Kabupaten/Kota
BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI PADA SAAT PENYIMPANAN LIMBAH
ALAT KESEHATAN MENGANDUNG MERKURI DI TEMPAT PENYIMPANAN
SEMENTARA/DEPO TINGKAT KABUPATEN BLORA
10. Lokasi Tempat Penyimpanan : Dinas Kesehatan Kabupaten Blora
Sementara/Depo dan alamat Jalan Dr. Sutomo No. 40, Blora

11. Penanggung jawab : Tutik Rahayu, S.KM.

12. Tanggal Pemeriksaan : 25 Nopember 2022

13. Tanda tangan pengelola Tempat :

Penyimpanan Sementara/Depo
Tingkat Kecamatan selaku Pihak
yang menyerahkan
14. Tanda tangan Pengangkut :

15. Tanda tangan pengelola Tempat :

Penyimpanan Sementara/Depo
Tingkat Kabupaten/Kota