Nomor : 800 / 243 / PKM /2015 Sukabumi, 26 November 2015

Lamp. : Buku Dokumen DPLH

Perihal : Permohonan Rekomendasi/ Yth. Kepala Badan Lingkungan Hidup
Pengesahan DPLH Kabupaten Sukabumi
Di KABUPATEN SUKABUMI

Dengan hormat,
Sesuai dengan Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup No. 14 Tahun 2010 tentang DPLH,
dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi/Pengesahan DPLH
dengan data sebagai berikut :

I. KETERANGAN PEMOHON :
a. Nama Pemohon/Kuasa
b. alamat Pemohon/Kuasa
c. No. Telp/Faks/HP
d. Nama Perusahaan
e. Pimpinan/Penanggungjawab
f. Alamat Kantor Pusat
g. No. Telp/Fak Perusahaan
h. Bidang Usaha/Kegiatan
i. No. Akte Pendirian/Pengesahan
j. No. NPWP
k. Mulai beroperasi
II. KETERANGAN TENTANG LOKASI
a. Luas Lahan/Tanah
b. Luas Bangunan
c. Alamat lokasi Kegiatan
: drg. Sri Handayani
: Kp. Nyangkokot RT 01 RW 11 Desa Perbawati
: 0856 2484 4062
: UPTD Puskesmas Karawang
: drg. Sri Handayani
: Jl. Selabintana KM 5,5 Desa Karawang
: (0266) 6250448
: Pelayanan Kesehatan
:
: 70.608.715.2-405.000
: 1980
: 380 M2
: 267 M2
: Jl. Selabintana KM 5,5 Desa Karawang

III. KELENGKAPAN SYARAT *) : BUKU DOKUMEN DPLH

LAMPIRAN-LAMPIRAN
1. Fotocopy KTP/Passport Pimpinan Perusahaan dan Surat Kuasa bagi yang menguasakan **)
2. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan/Perubahannya/Pengesahannya **)
3. Fotocopy Akta Kepemilikan Tanah/lahan atau sewa lahan/bangunan **)
4. Fotocopy Rekomendasai Desa dan Kecamatan
5. Semua perizinan yang telah dimiliki (SPPL/IPPT, Izin lokasi, HO/IG, SIUP, TDP, TDG/TDI/IUI, dll)
6. Daftar alat dan bahan produksi yang digunakan
7. Gambar peta lokasi/denah pabrik atau bangunan (site plan)
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terimakasih.

Sukabumi, 26 November 2014

Pemohon

drg. Sri Handayani

NIP. 196204081990112001
 SURAT PERNYATAAN PELAKSANA DPLH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Sri Handayani
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Karawang
Alamat Kantor : Jl.Selabintana KM 5.5 Desa Karawang
Alamat Usaha/Kegiatan : Jl.Selabintana KM 5,5 Desa Karawang
Telp./faks/HP/Email : (0266) 6250448

Selanjutnya bertindak atas nama Kepala UPTD Puskesmas Karawang, dengan ini menyatakan
bahwa :
1. Data DPLH dari kegiatan tersebut di atas telah disusun dengan benar sesuai dengan
peraturan yang berlaku,
2. Kami bersedia melakukan pengelolaan dan pemantauan lingkungan sesuai dengan yang
tercantum didalam dokumen DPLH serta bersedia dipantau dampaknya oleh instansi yang
berwenang selama kegiatan berlangsung dan mengirimkan laporana setiap 6 (enam) bulan
sekali ke Badan Lingkungan Hidup,
3. Apabila kami tidak melakukan apa yang tercantum dalam dokumen DPLH dan terjadi
pencemaran atau kerusakan lingkungan, kami bersedia menghentikan kegiatan usaha
danbersedia menanggung semua kerugian serta resiko yang ditimbulkan oleh pencemaran
atau kerusakan lingkungan yang terjadi.
4. Kami bersedia merevisi dokumen DPLH jika terdapat perubahan dalam kegiatan/usaha baik
luasan lahan, kapasitas maupun desain.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, sebagai komitmen perusahaan kami
dalam mewujudkan pembangunan yang berwawasan lingkungan.

Sukabumi, 26 November 2015

Penanggung Jawab DPLH
Kepala UPTD Puskesmas Karawang

drg. Sri Handayani

NIP. 196204081990112001
 Kepada:

Nomor : 800 / 243 / PKM /2015 Yth. Kepala Badan Lingkungan Hidup

Lamp. : 3 bundel dokumen Kabupaten Sukabumi

Perihal : Permohonan Izin Lingkungan di

PALABUHANRATU

Dengan Hormat,

Sesuai dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No. 27 Tahun 2012 tentang Izin Lingkungan, dengan
ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Lingkungan dengan data sebagai berikut :

I. KETERANGAN TENTANG PEMOHON:

a. Nama Pemohon/Kuasa : drg. Sri Handayani

b. Alamat Pemohon/Kuasa : Rumah Dinas Nyangkokot RT 01 RW 11 Desa Perbawati

c. No.Tlp/Fak/HP : 0856 2484 4062

d. Nama Perusahaan : UPTD Puskesmas Karawang

e. Pimpinan/Penanggung Jawab : drg. Sri Handayani

f. Alamat Kantor Pusat : Jl. Selabintana KM.5,5 Desa Karawang

g. No. Tlp./Fak Perusahaan : (0266) 6250448

h. Bidang Usaha/Kegiatan : Jasa Pelayana Kesehatan

i. No. Akte Pendirian/Pengesahan :

j. No. Ijin Prinsip/Berita Acara(BKPM/BPPT) :

k. No. Rekomendasi UKL-UPL :

atau Persetujuan Amdal

II. KETERANGAN TENTANG LOKASI:

a. Luas Lahan/Tanah : 380 M2

b. Luas Bangunan : 267 M2

c. Lokasi Kegiatan -Jl./Kp/Blok : Jl.Selabintana KM 5,5

-Desa/Kec : Karawang / Sukabumi

III. KELENGKAPAN SYARAT *) :

1. Dokumen Amdal/Dokumen UKL-UPL;

2. Dokumen pendirian Usaha dan/atau Kegiatan;
3. Profil Usaha dan/atau Kegiatan ;
4. Laporan Semester Dokumen RKL-RPL/Dokumen UKL-UPL tahun terakhir*.
Catatan : * Untuk kegiatan yang sudah berjalan.

Demikian Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih

Sukabumi, 26 November 2015

Kepala UPTD Puskesmas Karawang

( drg.Sri Handayani )
Nip. 19620408 199011 2 001