PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUARA TEWEH
Jalan AIS Nasution Nomor 21, Telepon (0519) 21324 Muara Teweh,
Provinsi Kalimantan Tengah – 73811, email : pkmmtw@baritoutarakab.go.id

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS MUARA TEWEH

NOMOR:445/96/8.2.2.1-R0/SK/PKM-MT/2017
TENTANG
PERSYARATAN PETUGAS YANG BERHAK MEMBERI RESEP
DI UPT PUSKESMAS MUARA TEWEH
KEPALA UPT PUSKESMAS MUARA TEWEH

Menimbang : a. Bahwa penulisan resep adalah merupakan kewenangan seorang dokter

dan dokter gigi;
b. Bahwa jumlah dokter/dokter gigi di Puskesmas Muara Teweh masih
sangat terbatas, sehingga perlu dilakukan pendelegasian kewenangan
penulisan resep;
c. Bahwa untuk menjamin mutu dan pertanggungjawaban pengobatan di
UPT Puskesmas Muara Teweh, maka perlu diatur tentang persyaratan
petugas yang berhak memberi resep.
d. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada hurup a, b, c perlu menetapkan
keputusan Kepala Puskesmas tentang petugas yang berhak memberi
resep

Mengingat : 1. Peraturan Pemerintah Nomor 51 tahun 2009, tentang Pekerjaan

Kefarmasian;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Tahun 2011 Tentang
Registrasi, Ijin Praktek dan Ijin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 Tentang
Akreditasi Puskesmas Klinik Pratama, Tempat Praktek Dokter dan
Tempat Praktek Dokter Gigi;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 74 tahun 2016 Tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas

MEMUTUSKAN

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS MUARA TEWEH

TENTANG PETUGAS YANG BERHAK MEMBERI RESEP
Kesatu : Menetapkan Persyaratan Petugas Yang Berhak Memberi Resep di
Puskesmas Muara Teweh
Kedua : Persayratan petugas yang berhak memberi resep bagi pelanggan di UPT
Puskesmas Muara Teweh yaitu:
1. Dokter umum yang telah memiliki Ijin Praktek dokter di UPT
Puskesmas Muara Teweh.
2. Dokter gigi yang telah memiliki ijin praktek gigi di UPT Puskesmas
Muara Teweh.
3. Perawat Umum yang telah memiliki ijin Praktek di UPT Puskesmas
Muara Teweh.
4. Perawat gigi yang telah memiliki ijin Praktek di UPT Puskesmas
Muara Teweh.
5. Bidan yang telah memiliki ijin Praktek di UPT Puskesmas Muara
Teweh.
Kedua : Ketentuan tentang petugas yang berhak memberi resep ini berlaku untuk
semua pelayanan pengobatan pelanggan di Puskesmas Muara Teweh.
Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam menetapkan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Muara Teweh

Pada tanggal : 11 Desember 2017
Kepala UPT Puskesmas Muara Teweh

DERAJAD HASTI PARLINA

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS

MUARA TEWEH
NOMOR : 445/96/8.2.2.2/R0/SK/PKM-MT/2017
TANGGAL : 11 Desember 2017
TENTANG : PETUGAS YANG BERHAK MENYEDIAKAN
 DAFTAR NAMA PETUGAS YANG DIBERIKAN KEWENANGAN KHUSUS JIKA TIDAK
TERSEDIA TENAGA KESEHATAN YANG MEMENUHI PERSYARATAN KEPADA PASIEN DI
PUSKESMAS MUARA TEWEH

1 Nama : Mawarni
Nip : 19640901 198511 1 001
Jabatan : Perawat Penyelia
Pangkat / Gol : III/d
Tempat Tugas : Ruang Pemeriksaan Umum / Ruang Tindakan

2 Nama : Darmawansyah
Nip : 19650611 198703 1 007
Jabatan : Perawat Penyelia
Pangkat / Gol : III/d
Tempat Tugas : Ruang Pemeriksaan Umum / Ruang Tindakan

3 Nama : Nor Cholik, A.Md.Kep

Nip : 19751110 199503 1 003
Jabatan : Perawat Penyelia
Pangkat / Gol : III/d
Tempat Tugas : Ruang Pemeriksaan Umum / Ruang Tindakan

4 Nama : Norelpia
Nip : 19680217 198812 2 001
Jabatan : Perawat Penyelia
Pangkat / Gol : III/d
Tempat Tugas : Ruang Pemeriksaan Umum / Ruang Tindakan

5 Nama : Widiyanti, A.Md.Kep

Nip : 19830118 200312 2 002
Jabatan : Perawat Penyelia
Pangkat / Gol : III/c
Tempat Tugas : Ruang Pemeriksaan Umum / Ruang Tindakan

6 Nama : Iswandi, S.Kep

Nip : 19791220 200003 1 004
Jabatan : Perawat Pertama
Pangkat / Gol : III/b
Tempat Tugas : Ruang Pemeriksaan Umum / Ruang Tindakan
7 Nama : Susanti, A.Md.Kep
Nip : 19840409 201001 2 029
Jabatan : Perawat Pertama
Pangkat / Gol : III/a
Tempat Tugas : Pustu Wonorejo

8 Nama : Astri Arianti, A.Md.Kep

Nip : 19850116 200501 2 001
Jabatan : Perawat Pertama
Pangkat / Gol : III/a
Tempat Tugas : Pustu Pendreh

9 Nama : Hana Andini, A.Md.Kep

Nip : -
 Jabatan : -
Pangkat / Gol : -
Tempat Tugas : Poskesdes Pangku Raya

10 Nama : Yuliza Ayu Ambaristi, S.Kep.Ns

Nip : -
Jabatan : -
Pangkat / Gol : -
Tempat Tugas : Ruang Pemeriksaan Umum / Ruang Tindakan

11 Nama : Anis Musyaffa, A.Md.Kep

Nip : -
Jabatan : -
Pangkat / Gol : -
Tempat Tugas : Ruang Pemeriksaan Umum / Ruang Tindakan

12 Nama : Yuliana, A.Md.Kep

Nip : -
Jabatan : -
Pangkat / Gol : -
Tempat Tugas : Ruang Pemeriksaan Umum / Ruang Tindakan

13 Nama : Norhidayah, S.Kep.Ns

Nip : -
Jabatan : -
Pangkat / Gol : -
Tempat Tugas : Ruang Pemeriksaan Umum / Ruang Tindakan

14 Nama : Heni Emilinda, A.Md.Kep

Nip : -
Jabatan : -
Pangkat / Gol : -
Tempat Tugas : Ruang Pemeriksaan Umum / Ruang Tindakan

15 Nama : Dewi Sumaida Ramdiana, A.Md.Keb

Nip : 19721212 199212 2 001
Jabatan : Bidan Penyelia
Pangkat / Gol : III/d
Tempat Tugas : Ruang KIA/KB

16 Nama : Nowa Sevenisa, A.Md.Keb

Nip : 19700604 200604 2 007
Jabatan : Bidan Penyelia
Pangkat / Gol : III/d
Tempat Tugas : Ruang KIA/KB
17 Nama : Astri Anggraeni, S.ST
Nip : 19780504 200501 2 019
Jabatan : Bidan Pertama
Pangkat / Gol : III/b
Tempat Tugas : Ruang KIA/KB

18 Nama : Linawati, S.ST

Nip : 19780702 200501 2 011
Jabatan : Bidan Pertama
Pangkat / Gol : III/b
Tempat Tugas : Ruang KIA/KB

19 Nama : Islamiah, A.Md.Keb

Nip : 19760410 200501 2 012
Jabatan : Bidan Pelaksana
Pangkat / Gol : II/d
 Tempat Tugas : Ruang KIA/KB

20 Nama : Sri Rahayu, A.Md.Keb

Nip : 19760218 200604 2 017
Jabatan : Bidan Pelaksana
Pangkat / Gol : II/d
Tempat Tugas : Ruang KIA/KB

21 Nama : Normila Raudah, A.Md.Keb

Nip : 19770604 200604 2 007
Jabatan : Bidan Pelaksana
Pangkat / Gol : II/d
Tempat Tugas : Ruang KIA/KB

22 Nama : Ani Susilawati, A.Md.Keb

Nip : 19760925 200501 2 012
Jabatan : Bidan Pertama
Pangkat / Gol : III/a
Tempat Tugas : Poskesdes Pangku Raya

23 Nama : Mely Rosaria

Nip : 19770723 200604 2 016
Jabatan : Bidan Pelaksana
Pangkat / Gol : II/d
Tempat Tugas : Pustu Wonorejo

24 Nama : Eslinaiti
Nip : 19681016 198802 2 001
Jabatan : Bidan Pertama
Pangkat / Gol : III/b
Tempat Tugas : Pustu Wonorejo

25 Nama : Dwi Indah Safitri, A.Md.Keb

Nip : 19900306 201101 2 022
Jabatan : Bidan Pertama
Pangkat / Gol : III/a
Tempat Tugas : Pustu Pendreh

26 Nama : Sunarmi, A.Md.Keb

Nip : 19791217 200604 2 026
Jabatan : Bidan Pelaksana
Pangkat / Gol : II/d
Tempat Tugas : Pustu Pendreh

27 Nama : Heny Noryasa, A.Md.Keb

Nip : -
Jabatan : -
Pangkat / Gol : -
Tempat Tugas : Ruang KIA/KB

28 Nama : Nurmiati, A.Md.Keb

Nip : -
Jabatan : -
Pangkat / Gol : -
Tempat Tugas : Ruang KIA/KB

29 Nama : Nita Novita Sari, A.Md.Keb

Nip : -
Jabatan : -
Pangkat / Gol : -
Tempat Tugas : Pustu Pendreh
 30 Nama : Arbainah, A.Md.Keb
Nip : 19790425 200604 2 008
Jabatan : Bidan Pelaksana
Pangkat / Gol : II/d
Tempat Tugas : Klinik Polres Muara Teweh

Uraian Tugas dan Wewenang yang dilimpahkan meliputi :

1. Untuk menjalankan tugas kedokteran selama dokter tidak berada di wilayah kerja Puskesmas
Muara Teweh.

2. Dalam menjalankan tugas pelimpahan tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP
pelayanan medis dasar yang telah ditentukan dan berkonsultasi dengan dokter yang
bersangkutan melalui via telepon.

3. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
dokter yang memberikan pelimpahan.

4. Petugas yang diberikan wewenang diharapkan mempu memeriksa pasien, menentukan

diagnosa penyakit, memberikan terapi dasar dan memberikan tindakan sederhana.

Kepala UPT Puskesmas Muara Teweh

DERAJAD HASTI PARLINA

1 Nama : Solekan, A.Md.Kg

Nip : 19640411 198603 1 013
Jabatan : Perawat Gigi Penyelia
Pangkat / Gol : III/d
Tempat Tugas : Ruang Gigi

2 Nama : Hertati
Nip : 19780106 200501 2 014
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
 Pangkat / Gol : III/a
Tempat Tugas : Ruang Gigi

Uraian Tugas dan Wewenang yang dilimpahkan meliputi :

1. Untuk menjalankan tugas kedokteran gigi selama dokter gigi tidak berada di wilayah kerja
Puskesmas Muara Teweh.

2. Dalam menjalankan tugas pelimpahan tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP
pelayanan medis gigi dasar yang telah ditentukan dan berkonsultasi dengan dokter gigi yang
bersangkutan melalui via telepon.

3. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
dokter gigi yang memberikan pelimpahan.

4. Petugas yang diberikan wewenang diharapkan mempu memeriksa pasien gigi, mencabut gigi
susu, membersihkan karang gigi, tumpatan sederhana, memberikan terapi dasar pengobatan
pasien gigi dan memberikan tindakan sederhana.

Kepala UPT Puskesmas Muara Teweh

DERAJAD HASTI PARLINA