PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEURAXA
JL. SULTAN ISKANDAR MUDA GAMPONG BLANG OI KOTA BANDA ACEH

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS MEURAXA
NOMOR :800/ /Pkm-Mrx /2018
                                      
TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG
DI UPTD PUSKESMAS MEURAXA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPTD PUSKESMAS MEURAXA,
Menimbang : a. bahwa demi keberlangsungan administrasi di
Puskesmas, Kepala puskesmas perlu mendelegasikan
wewenang apabila meninggalkan tugas dengan tetap
melakukan pengawasan;
b. bahwa demi keberlangsungan pelayanan klinis Dokter
perlu mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan
tugas dengan tetap melakukan pengawasan;
c. bahwa pemberian obat untuk mengobati sesorang
pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman
yang spesifik;
d. bahwa sebagaimana dimaksudkan pada huruf a,b dan c
maka ditetapkan surat keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Meuraxa tentang pendelegasian
wewenang;

Mengingat : 1. Undang – Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang

praktik kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan ;
3. Undang – Undang RI Nomor 36 tahun 2014 Tentang
Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 17 tahun 2013
Tentang Izin dan Penyelengaraan Praktik Perawat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor. 75 Tahun 2014
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015
Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 44 Tahun 2016
Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
128/MENKES/SK/II/2004 Tentang Kebijakan Dasar
Puskesmas;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MEURAXA

TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG DI UPTD
PUSKESMAS MEURAXA.

Kesatu : Dokter/Dokter Gigi mendelegasikan wewenang kepada

tenaga kesehatan lainnya yaitu Perawat, Perawat gigi
maupun Bidan apabila meninggalkan tugas sebagaimana
tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini.

Kedua : Jenis pelayanan yang diberikan pendelegasian wewenang

antara lain Administrasi Kantor, Pelayanan Pemeriksaan
Umum, Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut, Pelayanan
Pemeriksaan Umum Anak, Pelayanan Pemeriksaan Umum
Lansia dan lainnya yang dianggap perlu.

Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian  hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : MEURAXA
pada tanggal : 18 Januari 2018
KEPALA UPTD PUSKESMAS MEURAXA,

LIA SILVIANTY NASTY

NIP. 19790110 200604 2 005
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : 800/ /Pkm-Mrx /2018
TENTANG : PENDELEGASIAN WEWENANG

1. ADMINISTRASI KANTOR
Saya yang bernama dibawah ini:
Nama : Dedek Mulyanti,SKM.M.Kes
NIP : 19750426 2000122001
Golongan : III/d
Jabatan : Kasubbag Tata Usaha
Mendelegasikan wewenang Kepada :
Nama : Deva Yuzar,AMKG
NIP : 19791224 200212 1 004
Golongan : III/a
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan

2. PELAYANAN PEMERIKSAAN UMUM

Saya yang bernama dibawah ini:
Nama : dr.Nurcahayati
NIP : 19780714 200804 2 001
Golongan : IV/a
Jabatan : Dokter Umum
Mendelegasikan wewenang Kepada :
Nama : Henni Fitriani
NIP : 19830202 200504 2001
Golongan : III/c
Jabatan : Bidan Penyelia

3. PELAYANAN PEMERIKSAAN UMUM ANAK

Saya yang bernama dibawah ini:
Nama : dr. Cut Laila Fauzia Rusli
NIP :-
Golongan : -
Jabatan : Dokter Umum
Mendelegasikan wewenang Kepada :
Nama : Cut Nurlaili , Amd. Keb
NIP : 19701217 199103 2 001
Golongan : III/d
Jabatan : Perawat Penyelia
4. PELAYANAN PEMERIKSAAN UMUM LANSIA
Saya yang bernama dibawah ini:
Nama : dr. Nurcahayati
NIP : 19780714 200804 2 001
Golongan : IV/a
Jabatan : Dokter Umum
Mendelegasikan wewenang Kepada :
Nama : Hj. Fitria
NIP : 19711123 199101 2 001
Golongan : III/d
Jabatan : Perawat Penyelia

5. PELAYANAN K.I.A
Saya yang bernama dibawah ini:
Nama : dr. Cut Laila Fauzia Rusli
NIP :-
Golongan : -
Jabatan : Dokter Umum
Mendelegasikan wewenang Kepada :
Nama : Rita Mutia Phonna
NIP : 19790307 200801 2 001
Golongan : II/c
Jabatan : Bidan Pelaksana

6. PELAYANAN K.B
Saya yang bernama dibawah ini:
Nama : dr. Cut Laila Fauzia Rusli
NIP :-
Golongan : -
Jabatan : Dokter Umum
Mendelegasikan wewenang Kepada :
Nama : Ika Alka Fiyanti , Amd. Keb
NIP : 1980 1113 201407 2 001
Golongan : II/c
Jabatan : Bidan Pelaksana
7. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
Saya yang bernama dibawah ini:
Nama : drg. Diana Maya
NIP : 19800520 200604 2 005
Golongan : IV/a
Jabatan : Dokter Gigi
Mendelegasikan wewenang Kepada :
Nama : Ratni Marlina, AMKG
NIP : 19821001 200504 2 001
Golongan : III/a
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana

8. PELAYANAN UNIT GAWAT DARURAT

Saya yang bernama dibawah ini:
Nama : dr. Nurcahayati
NIP : 19780714 200804 2 001
Golongan : IV/a
Jabatan : Dokter Umum
Mendelegasikan wewenang Kepada :
Nama : Mudawali
NIP : 19720502 200604 1 014
Golongan : III/c
Jabatan : Perawat Penyelia

Ditetapkan di : MEURAXA
pada tanggal : 18 Januari 2018
KEPALA UPTD PUSKESMAS MEURAXA,

LIA SILVIANTY NASTY

NIP. 19790110 200604 2 005