PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS I PEKUTATAN
Alamat : Jalan Raya Pekutatan – Pupuan km.01
Telp. 081238377731 ( UGD )
087760463284 ( PUSKESMAS )

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS I PEKUTATAN

NOMOR : 21.1/Admin/I PKT/IV/2018

TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER

KEPALA UPTD PUSKESMAS I PEKUTATAN

Menimbang a. bahwa demi keberlangsungan pelayanan klinis dokter
: perlu mendelegasikan wewenang apabila
meninggalkan tugas dengan tetap melakukan
pengawasan;
b. bahwa pemberian obat untuk mengobati seorang
pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman
yang spesifik;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b,
perlu menetapkan Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas I Pekutatan tentang Pendelegasian
Wewenang Dokter;

Mengingat 1. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128 Tahun 2004

: tentang Puskesmas;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 512/MENKES/PER/IV/2007;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
900/MENKES/SK/VII/2012 Tentang Registrasi dan
Praktik Bidan
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
128/MENKES/SK/II/2004, tentang Kebijakan Dasar
Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 Tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN................
 MEMUTUSKAN

Menetapkan KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS I

: PEKUTATAN TENTANG PENDELEGASIAN
WEWENANG DOKTER
KESATU Setiap tenaga klinis wajib melakukan upaya peningkatan
: mutu klinis;
KEDUA Dokter mendelegasikan wewenang kepada perawat/
: bidan apabila meinggalkan tugas termasuk membuat
rujukan internal dan eksternal serta penulisan resep
kecuali peresepan psikotropika dan narkotika
sebagaimana terlampir dalam keputusan ini;
KETIGA Pada saat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas ini mulai
: berlaku, Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Nomor :
C/VIII/SK/3/16/076 tentang Pendelegasian Wewenang
Dokter dicabut dan dinyatakan tidak berlaku
KEEMPAT Keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal ditetapkan
: dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat
kekeliruan akan ditinjau kembali dan diperbaiki
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pekutatan
Pada Tanggal 24 April 2018
Kepala UPT Puskesmas I Pekutatan

( dr. I NYOMAN AGUS TRIPAYANA )

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jembrana di Negara
2. Yang bersangkutan untuk dilaksanakan
3. Arsip
 LAMPIRAN
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas I Pekutatan
NOMOR : 21.1/Admin/I PKT/IV/2018

PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Pande Wayan Setiawan Mahendra
NIP : 19820930 201403 1 003
Jabatan : Dokter Muda
Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada paramedis poli umum, rawat
inap dan UGD yang namanya tercantum di bawah ini, yaitu :
NO NAMA NIP
1 Ni Nyoman Restini 19671231 198801 2 053
2 Ni Wayan Kasih 19730403 199203 2 007
3 I Komang Suardana 19750722 199703 1 003
4 Gusti Ayu Putu Aryani 19700310 199103 2 011
5 Ni Ketut Arisma Yanti
6 Desi Purnamasari
7 Ni Luh Gede Dian Arini
8 Gusti Ayu Nita Rastiti
9 I Gede Laksana Putra
10 Agus Erik Putra Dwirawan

Untuk melakukan :
a. PEMERIKSAAN FISIK DASAR
b. TERAPI DASAR
c. PENGISISAN REKAM MEDIS
d. PENULISAN RESEP
Selama dokter tidak berada di tempat.

Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui Pekutatan, 24 April 2018
Kepala UPT Puskesmas I Pekutatan Dokter UPT Puskesmas I Pekutatan

dr. I Nyoman Agus Tripayana dr. Pande Wayan Setiawan Mahendra

NIP. 19840826 200902 1 004 NIP. 19820930 201403 1 003
 PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Luh Kade Sri Wahyuni
NIP : 19810704 200803 2 001
Jabatan : Dokter Muda
Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada paramedis poli umum, rawat
inap dan UGD yang namanya tercantum di bawah ini, yaitu :
NO NAMA NIP
1 Ni Nyoman Restini 19671231 198801 2 053
2 Ni Wayan Kasih 19730403 199203 2 007
3 I Komang Suardana 19750722 199703 1 003
4 Gusti Ayu Putu Aryani 19700310 199103 2 011
5 Ni Ketut Arisma Yanti
6 Desi Purnamasari
7 Ni Luh Gede Dian Arini
8 Gusti Ayu Nita Rastiti
9 I Gede Laksana Putra
10 Agus Erik Putra Dwirawan

Untuk melakukan :
a. PEMERIKSAAN FISIK DASAR
b. TERAPI DASAR
c. PENGISISAN REKAM MEDIS
d. PENULISAN RESEP
Selama dokter tidak berada di tempat.

Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui Pekutatan, 24 April 2018

Kepala UPT Puskesmas I Pekutatan Dokter UPT Puskesmas I Pekutatan

dr. I Nyoman Agus Tripayana dr. Luh Kade Sri Wahyuni

NIP. 19840826 200902 1 004 NIP. 19810704 200803 2 001
 PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Putu Bayu Dian Tresna Dewi
NIP :-
Jabatan : Dokter Kontrak
Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada paramedis poli umum, rawat
inap dan UGD yang namanya tercantum di bawah ini, yaitu :
NO NAMA NIP
1 Ni Nyoman Restini 19671231 198801 2 053
2 Ni Wayan Kasih 19730403 199203 2 007
3 I Komang Suardana 19750722 199703 1 003
4 Gusti Ayu Putu Aryani 19700310 199103 2 011
5 Ni Ketut Arisma Yanti
6 Desi Purnamasari
7 Ni Luh Gede Dian Arini
8 Gusti Ayu Nita Rastiti
9 I Gede Laksana Putra
10 Agus Erik Putra Dwirawan

Untuk melakukan :
a. PEMERIKSAAN FISIK DASAR
b. TERAPI DASAR
c. PENGISISAN REKAM MEDIS
d. PENULISAN RESEP
Selama dokter tidak berada di tempat.

Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui Pekutatan, 24 April 2018

Kepala UPT Puskesmas I Pekutatan Dokter UPT Puskesmas I Pekutatan

dr. I Nyoman Agus Tripayana dr. Putu Bayu Dian Tresna Dewi
NIP. 19840826 200902 1 004
 PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Gusti Agung Bagus Viki Dwipayana
NIP :-
Jabatan : Dokter Kontrak
Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada paramedis poli umum, rawat
inap dan UGD yang namanya tercantum di bawah ini, yaitu :
NO NAMA NIP
1 Ni Nyoman Restini 19671231 198801 2 053
2 Ni Wayan Kasih 19730403 199203 2 007
3 I Komang Suardana 19750722 199703 1 003
4 Gusti Ayu Putu Aryani 19700310 199103 2 011
5 Ni Ketut Arisma Yanti
6 Desi Purnamasari
7 Ni Luh Gede Dian Arini
8 Gusti Ayu Nita Rastiti
9 I Gede Laksana Putra
10 Agus Erik Putra Dwirawan

Untuk melakukan :
a. PEMERIKSAAN FISIK DASAR
b. TERAPI DASAR
c. PENGISISAN REKAM MEDIS
d. PENULISAN RESEP
Selama dokter tidak berada di tempat.

Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui Pekutatan, 24 April 2018

Kepala UPT Puskesmas I Pekutatan Dokter UPT Puskesmas I Pekutatan

dr. I Nyoman Agus Tripayana dr. Gusti Agung Bagus Viki Dwipayana
NIP. 19840826 200902 1 004
 PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Luh Gede Anta Kesumasari
NIP : 19700810 201412 2 002
Jabatan : Dokter Gigi Muda
Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada paramedis poli umum, rawat
inap dan UGD yang namanya tercantum di bawah ini, yaitu :
NO NAMA NIP
1 I Wayan Sudi Artana 19731213 199803 1 005
2 Wiwiek Fardila Octafianti 19921008 201503 2 003

Untuk melakukan :
a. PEMERIKSAAN FISIK DASAR
b. TERAPI DASAR
c. PENGISISAN REKAM MEDIS
d. PENULISAN RESEP
Selama dokter tidak berada di tempat.

Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui Pekutatan, 24 April 2018

Kepala UPT Puskesmas I Pekutatan Dokter UPT Puskesmas I Pekutatan

dr. I Nyoman Agus Tripayana drg. Luh Gede Anta Kesumasari

NIP. 19840826 200902 1 004 NIP. 19700810 201412 2 002
 PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Yohanes Andika Putra Suprapta
NIP :-
Jabatan : Dokter Gigi Kontrak
Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada paramedis poli umum, rawat
inap dan UGD yang namanya tercantum di bawah ini, yaitu :
NO NAMA NIP
1 I Wayan Sudi Artana 19731213 199803 1 005
2 Wiwiek Fardila Octafianti 19921008 201503 2 003

Untuk melakukan :
a. PEMERIKSAAN FISIK DASAR
b. TERAPI DASAR
c. PENGISISAN REKAM MEDIS
d. PENULISAN RESEP
Selama dokter tidak berada di tempat.

Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui Pekutatan, 24 April 2018

Kepala UPT Puskesmas I Pekutatan Dokter UPT Puskesmas I Pekutatan

dr. I Nyoman Agus Tripayana drg. Yohanes Andika Putra Suprapta

NIP. 19840826 200902 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS I PEKUTATAN
Alamat : Jalan Raya Pekutatan – Pupuan km.01
Telp. 081238377731 ( UGD )
087760463284 ( PUSKESMAS )

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS I PEKUTATAN

NOMOR : 10.1/Admin/I PKT/II/2019

TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER

KEPALA UPTD PUSKESMAS I PEKUTATAN,

Menimbang a. bahwa demi keberlangsungan pelayanan klinis dokter

: perlu mendelegasikan wewenang apabila
meninggalkan tugas dengan tetap melakukan
pengawasan;
b. bahwa pemberian obat untuk mengobati seorang
pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman
yang spesifik;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b,
perlu menetapkan Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas I Pekutatan tentang Pendelegasian
Wewenang Dokter;
Mengingat 1. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128 Tahun 2004
: tentang Puskesmas;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 512/MENKES/PER/IV/2007;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
900/MENKES/SK/VII/2012 Tentang Registrasi dan
Praktik Bidan
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
128/MENKES/SK/II/2004, tentang Kebijakan Dasar
Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 Tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN................
 MEMUTUSKAN

Menetapkan KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS I

: PEKUTATAN TENTANG PENDELEGASIAN
WEWENANG DOKTER

KESATU Setiap tenaga klinis wajib melakukan upaya peningkatan

: mutu klinis;
KEDUA Dokter mendelegasikan wewenang kepada perawat/
: bidan apabila meinggalkan tugas termasuk membuat
rujukan internal dan eksternal serta penulisan resep
kecuali peresepan psikotropika dan narkotika
sebagaimana terlampir dalam keputusan ini;
KETIGA Pada saat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas ini mulai
: berlaku, Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Nomor :
21.1/Admin/I PKT/IV/2018 tentang Pendelegasian
Wewenang Dokter dicabut dan dinyatakan tidak berlaku
KEEMPAT Keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal ditetapkan
: dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat
kekeliruan akan ditinjau kembali dan diperbaiki
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pekutatan
Pada Tanggal 7 Februari 2019
Kepala UPT Puskesmas I Pekutatan

( dr. I NYOMAN AGUS TRIPAYANA )

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jembrana di Negara
5. Yang bersangkutan untuk dilaksanakan
6. Arsip
 LAMPIRAN
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas I Pekutatan
NOMOR : 10.1/Admin/I PKT/II/2019

PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Pande Wayan Setiawan Mahendra
NIP : 19820930 201403 1 003
Jabatan : Dokter Muda
Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada paramedis poli umum, rawat
inap dan UGD yang namanya tercantum di bawah ini, yaitu :
NO NAMA NIP
1 Ni Nyoman Restini 19671231 198801 2 053
2 Ni Wayan Kasih 19730403 199203 2 007
3 I Komang Suardana 19750722 199703 1 003
4 Gusti Ayu Putu Aryani 19700310 199103 2 011
5 Ni Ketut Arisma Yanti
6 Desi Purnamasari
7 Ni Luh Gede Dian Arini
8 Gusti Ayu Nita Rastiti
9 I Gede Laksana Putra
10 Agus Erik Putra Dwirawan

Untuk melakukan :
a. PEMERIKSAAN FISIK DASAR
b. TERAPI DASAR
c. PENGISISAN REKAM MEDIS
d. PENULISAN RESEP
Selama dokter tidak berada di tempat.

Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui Pekutatan, 7 Februari 2019
Kepala UPT Puskesmas I Pekutatan Dokter UPT Puskesmas I Pekutatan

dr. I Nyoman Agus Tripayana dr. Pande Wayan Setiawan Mahendra

NIP. 19840826 200902 1 004 NIP. 19820930 201403 1 003
 PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Luh Kade Sri Wahyuni
NIP : 19810704 200803 2 001
Jabatan : Dokter Muda
Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada paramedis poli umum, rawat
inap dan UGD yang namanya tercantum di bawah ini, yaitu :
NO NAMA NIP
1 Ni Nyoman Restini 19671231 198801 2 053
2 Ni Wayan Kasih 19730403 199203 2 007
3 I Komang Suardana 19750722 199703 1 003
4 Gusti Ayu Putu Aryani 19700310 199103 2 011
5 Ni Ketut Arisma Yanti
6 Desi Purnamasari
7 Ni Luh Gede Dian Arini
8 Gusti Ayu Nita Rastiti
9 I Gede Laksana Putra
10 Agus Erik Putra Dwirawan

Untuk melakukan :
a. PEMERIKSAAN FISIK DASAR
b. TERAPI DASAR
c. PENGISISAN REKAM MEDIS
d. PENULISAN RESEP
Selama dokter tidak berada di tempat.

Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui Pekutatan, 7 Februari 2019

Kepala UPT Puskesmas I Pekutatan Dokter UPT Puskesmas I Pekutatan

dr. I Nyoman Agus Tripayana dr. Luh Kade Sri Wahyuni

NIP. 19840826 200902 1 004 NIP. 19810704 200803 2 001
 PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. I Ketut Krisna Indrawan
NIP : 19920329 201902 1 003
Jabatan : Dokter Muda
Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada paramedis poli umum, rawat
inap dan UGD yang namanya tercantum di bawah ini, yaitu :
NO NAMA NIP
1 Ni Nyoman Restini 19671231 198801 2 053
2 Ni Wayan Kasih 19730403 199203 2 007
3 I Komang Suardana 19750722 199703 1 003
4 Gusti Ayu Putu Aryani 19700310 199103 2 011
5 Ni Ketut Arisma Yanti
6 Desi Purnamasari
7 Ni Luh Gede Dian Arini
8 Gusti Ayu Nita Rastiti
9 I Gede Laksana Putra
10 Agus Erik Putra Dwirawan

Untuk melakukan :
a. PEMERIKSAAN FISIK DASAR
b. TERAPI DASAR
c. PENGISISAN REKAM MEDIS
d. PENULISAN RESEP
Selama dokter tidak berada di tempat.

Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui Pekutatan, 7 Februari 2019

Kepala UPT Puskesmas I Pekutatan Dokter UPT Puskesmas I Pekutatan

dr. I Nyoman Agus Tripayana dr. I Ketut Krisna Indrawan

NIP. 19840826 200902 1 004 NIP. 19920329 201902 1 003
 PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Putu Bayu Dian Tresna Dewi
NIP :-
Jabatan : Dokter Kontrak
Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada paramedis poli umum, rawat
inap dan UGD yang namanya tercantum di bawah ini, yaitu :
NO NAMA NIP
1 Ni Nyoman Restini 19671231 198801 2 053
2 Ni Wayan Kasih 19730403 199203 2 007
3 I Komang Suardana 19750722 199703 1 003
4 Gusti Ayu Putu Aryani 19700310 199103 2 011
5 Ni Ketut Arisma Yanti
6 Desi Purnamasari
7 Ni Luh Gede Dian Arini
8 Gusti Ayu Nita Rastiti
9 I Gede Laksana Putra
10 Agus Erik Putra Dwirawan

Untuk melakukan :
e. PEMERIKSAAN FISIK DASAR
f. TERAPI DASAR
g. PENGISISAN REKAM MEDIS
h. PENULISAN RESEP
Selama dokter tidak berada di tempat.

Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui Pekutatan, 7 Februari 2019

Kepala UPT Puskesmas I Pekutatan Dokter UPT Puskesmas I Pekutatan

dr. I Nyoman Agus Tripayana dr. Putu Bayu Dian Tresna Dewi
NIP. 19840826 200902 1 004
 PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Luh Gede Anta Kesumasari
NIP : 19700810 201412 2 002
Jabatan : Dokter Gigi Muda
Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada paramedis poli umum, rawat
inap dan UGD yang namanya tercantum di bawah ini, yaitu :
NO NAMA NIP
1 I Wayan Sudi Artana 19731213 199803 1 005
2 Wiwiek Fardila Octafianti 19921008 201503 2 003

Untuk melakukan :
a. PEMERIKSAAN FISIK DASAR
b. TERAPI DASAR
c. PENGISISAN REKAM MEDIS
d. PENULISAN RESEP
Selama dokter tidak berada di tempat.

Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui Pekutatan,7 Februari 2019

Kepala UPT Puskesmas I Pekutatan Dokter UPT Puskesmas I Pekutatan

dr. I Nyoman Agus Tripayana drg. Luh Gede Anta Kesumasari

NIP. 19840826 200902 1 004 NIP. 19700810 201412 2 002
 PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Yohanes Andika Putra Suprapta
NIP :-
Jabatan : Dokter Gigi Kontrak
Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada paramedis poli umum, rawat
inap dan UGD yang namanya tercantum di bawah ini, yaitu :
NO NAMA NIP
1 I Wayan Sudi Artana 19731213 199803 1 005
2 Wiwiek Fardila Octafianti 19921008 201503 2 003

Untuk melakukan :
a. PEMERIKSAAN FISIK DASAR
b. TERAPI DASAR
c. PENGISISAN REKAM MEDIS
d. PENULISAN RESEP
Selama dokter tidak berada di tempat.

Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui Pekutatan, 7 Februari 2019

Kepala UPT Puskesmas I Pekutatan Dokter UPT Puskesmas I Pekutatan

dr. I Nyoman Agus Tripayana drg. Yohanes Andika Putra Suprapta

NIP. 19840826 200902 1 004