PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS LETUNG
Jl. Abdul Murad No.003 Air Tenggiri Desa Landak Kecamatan Jemaja Kode Pos 29192
Email : pkmletung@anambaskab.go.id

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS LETUNG

No. ........./......../108/SK/.........

TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA TENAGA PARAMEDIS

Menimbang : a. bahwa demi keberlangsungan pelayanan klinis dokter perlu

mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas dengan tetap
melakukan pengawasan;

b. bahwa pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan

pengetahuan dan pengalaman yang spesifik;
c. bahwa sehubungan dengan hal sebagaimana dimaksud pada huruf a dan
b, maka ditetapkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Sambungmacan
II tentang Pendelegasian Wewenang Dokter kepada Tenaga Paramedis;
Mengingat : 1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/
MENKES/ PER/ IV/ 2007 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02/
MENKES/ 148/ I/ 2010 tentang Izin Penyelenggaraan dan Praktik
Perawat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02/
MENKES/ 149/ I/ 2010 tentang Izin Penyelenggaraan dan Praktik
Bidan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 thun 2014 tentang Puskesmas;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS LETUNG TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA TENAGA
PARAMEDIS
KESATU : Dokter mendelegasikan wewenang kepada tenaga Paramedis perawat
maupun bidan apabila meninggalkan tugas sebagaimana terlampir
dalam surat keputusan ini;
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam menetapkan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Letung
pada tanggal : 00 Februari 2022

KEPALA PUSKESMAS LETUNG

Ns. ADYMULIANTO MANURUNG, S.Kep.,M.Kes

NIP. 19830411 201101 1 004

Lampiran
SK kepala Puskesmas Sambungmacan II
 Nomor :
Tanggal :
Tentang Pendelegasian wewenag dokter kepada
tenaga paramedis

1. PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA TENAGA PARAMEDIS

N NAMA DOKTER NIP PANGKAT/ JABATAN

O GOLONGAN

1. dr.Udayanti Proborini, 19740409 2003122 002 Pembina /IV A Ka.

M.Kes Puskesmas

2. dr. Wendewina Victorin 19821227 200804 Penata/ III C Dokter

2 002 muda

Memberikan kewenangan kepada petugas paramedis

N NAMA PERAWAT NIP PANGKAT/ JABATAN

O GOLONGAN

1. Puryani, AMK 19680513 198803 Penata / III C Perawat

2 002 Penyelia

3. Sri Pitayani 19660118 198803 Penata / III C Perawat

2 007 penyelia

4. Tri Setyowati, AMK 19820710 201001 Pengatur TK I/ II D Perawat

2 022 pelaksana

6. Rini Setyoningsih, AMK 19760912 201001 Pengatur TK I / II D Perawat

2 016 pelaksana

8. Pulung M.S, A.md.keb 19860929 201001 Pengatur TK I/ II D Bidan

2 026 pelaksana

9. Dwi fajar H, Amd. Keb 19681024 198903 Penata / III C Bidan

2 006 penyelia

10 Tari Dyah, Amd. Keb 19740520 200604 Pengatur / II C Bidan

. 2 015 pelaksana

11 Suparti, Amd. Keb 19600707 198111 Penata TK I/ III D Bidan

. 2 002 pelaksana

Uraian Tugas dan Wewenang yang dilimpahkan meliputi :

1. Memeriksa pasien
2. Menentukan diagnose
3. Memberi tindakan sederhana
4. Membuat terapi pengobatan
 2. PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER GIGI TERHADAP PERAWAT GIGI

N NAMA DOKTER NIP PANGKAT/ JABATAN

O GOLONGAN

1. drg. Iswandi 19671118 200003 Pembina TK I/ IV B Dokter gigi

1004 madya

Memberikan kewenangan kepada petugas paramedis

N NAMA PERAWAT NIP PANGKAT/ JABATAN

O GOLONGAN

1. Tinik Sumarsih 19791116 200312 Pengatur TK I/ II D Perawat gigi

2 005 pelaksana

Uraian Tugas dan Wewenang yang dilimpahkan meliputi :

1. Memeriksa pasien gigi
2. Mencabut gigi susu
3. Membersihkan karang gigi
4. Tumpatan sederhana
5. Membuat terapi pengobatan pasien gigi

Mengetahui,

Kepala UPTD Puskesmas Sambungmacan II

dr. UDAYANTI PROBORINI, M.Kes

NIP. 19740409 200312 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSKESMAS SAMBUNG MACAN II
Jalan Raya Timur km 15 Banaran Sambungmacan Sragen
Telp (0351) 671294, Kode pos 57253

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SAMBUNGMACAN II

No.........../........../108/SK/..........

TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG PETUGAS

APOTEK KEPADA TENAGA PARAMEDIS

Menimbang : a. bahwa demi keberlangsungan pelayanan klinis petugas apotek perlu

mendelegasikan wewenang kepada petugas lain yaitu petugas
paramedis apabila meninggalkan tugas deng tetap melakukan
pengawasan;
b. bahwa pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan
pengetahuan dan pengalaman yang spesifik;
b. bahwa sehubungan dengan hal sebagaimana dimaksud pada huruf a dan
b, maka ditetapkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Sambungmacan
II tentang Pendelegasian Wewenang Dokter kepada Tenaga Paramedis;
Mengingat : 1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indoneis Nomor 128 tahun
2014 tentang Puskesmas;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02/
MENKES/ 148/ I/ 2010 tentang Izin Penyelenggaraan dan Praktik
Perawat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02/
MENKES/ 149/ I/ 2010 tentang Izin Penyelenggaraan dan Praktik
Bidan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 889/
MENKES/ PER/ 2011 tentang Praktik dan Izin Kerja Petugas farmasi;
5. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor :
07/ KEP/M.PAN/12/1999 tentang Jabatan Fungsional Asisten Apoteker
dan Angka Kreditnya;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SAMBUNGMACAN

II TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG PETUGAS
APOTEK
 KEPADA TENAGA PARAMEDIS
KESATU : Petugas apotek mendelegasikan wewenang kepada tenaga Paramedis
apabila meninggalkan tugas sebagaimana terlampir dalam surat
keputusan ini;
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam menetapkan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sambungmacan

Pada tanggal :
=======================

Kepala UPTD Puskesmas Sambungmacan II

dr. UDAYANTI PROBORINI, M.Kes

NIP. 19740409 200312 2 002

Lampiran
SK kepala Puskesmas Sambungmacan II
Nomor :
Tanggal :
 Tentang Pendelegasian wewenag dokter kepada
tenaga paramedic

1. PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA TENAGA PARAMEDIS

N PETUGAS APOTEK NIP PANGKAT/ JABATAN

O GOLONGAN

1. Anik Ratnawati, Amf 19801226 201001 Pengatur TK I/ II D Asisten

2 016 Apoteker
pelaksana

Memberikan kewenangan kepada petugas paramedis

N NAMA PERAWAT NIP PANGKAT/ JABATAN

O GOLONGAN

1. Tinik Sumarsih 19791116 200312 Pengatur TK I/ II D Perawat

2 005 gigi
pelaksana

2. Budi Lestari, Amd, Kep 19760131 201101 Pengatur TK I/ II D Perawat

2 005 pelaksana

Tugas yang dilaksanakan adalah :

1. Menerima resep dari pasien
2. Menyiapkan obat sesuai dengan resep yang ditulis oleh dokter
3. Membuat obat puyer
4. Menyerahkan obat kepada pasien dengan memberitahukan aturan pakai

Mengetahui,

Kepala UPTD Puskesmas Sambungmacan II

dr. UDAYANTI PROBORINI, M.Kes

NIP. 19740409 200312 2 002