BPJS Kesenatan Regional

Divisi REGIONAL Vi - SEtu1ARANG

Sadan Fe'rry+le*Ugra Jmitlfrr fusial Kantoreabang YOGYAKARTA

R.urjukan Fuekesnras / Do&<ter Keluarga

.$IJEAI-BU.{UK&N*P-E-SE-ETA

No" Ruitkan

Puskesmas/Dokter Keluarga Klinik GMC Health Center Kode: 0179BSH

KabupatenlKoia KAB. SLEMAN Kode: 0179

Kepada Yth. TS dr. Poti

ni Dq. I

Mohon pemeriksaan dan pstanganan lebih ianjut penderita

Na,ra '.irnur

NC, KaIiil tsPJS C}.J ^

[f uren,ralorrusl, i*lt.,"r
DiagEosa

Telah diberikan

Demikian atas baniuannya, diueapkan banyak terima kasih

/la1:nr ccra,.,-rl

Pengobatanderanobat-obatan
f.-l :

Kontrolkembali ke Rs tarqgat
t-] :

Dokter RS,