MENGHINDARI PENGULANGAN YANG TIDAK

PERLU

No. Kode :

Terbitan :

DAFTAR No. Revisi :

PUSKESMAS TILIK Tgl. Mulai :
PAGUYANGAN Berlaku

Halaman :

Unit : .....................................................................

Nama Petugas : .........................................................................

Tanggal Pelaksanaan : ........................................................................

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Perawat/ Bidan pelayanan klinis menerima rekam
medis dari petugas pendaftaran

2. Apakah Perawat/ bidan memanggil pasien dan

mempersilahkan pasien masuk

3. Apakah Perawat/ bidan menganamnesa atau mengkaji

keluhan pasien

4. Apakah Perawat/bidan mengukur tanda – tanda vital

5. Apakah Perawat/ bidan menuliskan hasil anamnesa dan tanda

– tanda vital pasien di dalam RM pasien

6. Apakah Perawat/ bidan menyerahkan RM kepada dokter,

7. Apakah Perawat/ bidan mempersilahkan pasien untuk duduk

di depan meja dokter

8. Apakah Dokter membaca hasil anamnesa dan tanda – tanda

vital pasien yang sudahtertutis di dalam RM pasien

9. Apakah Dokter melakukan pemeriksaan fisik terhadap pasien

JUMLAH

Compliance rate ( CR )
 Paguyangan,......................

Pelaksana / Auditor

..............................

2/3