PENGENDALIAN DOKUMEN

No. Dokumen : No.Revisi : Halaman :

446/SPO/MR/001/17/00 00 1/9

RSUD CILEUNGSI Tanggal Terbit : Ditetapkan

Jl.Raya Cileungsi 2 Juni 2017 DIREKTUR
Jonggol
Km : 10

SPO Drg. Mike Kaltarina, MARS

NIP.196407111991032009
Dokumen (Informasi Terdokumentasi)
Meliputi Panduan, Pedoman, SPO, Formulir dan Dokumen
Lain seperti Kebijakan, Program, Tanggung Jawab &
Wewenang, Struktur Organisasi, Alur Pelayanan, Surat
Keputusan, dan Standar serta Peraturan Perundangan yang
digunakan sebagai pedoman atau rujukan dalam pelayanan.
Dokumen Terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada Instalasi/ Unit/
Personil atau pihak diluar RSUD Cileungsi yang sudah
ditentukan, dan apabila terjadi perubahan/revisi terhadap
dokumen tersebut, maka MR berkewajiban untuk
memberikan revisi yang terbaru dan memastikan dokumen
Pengertian yang lama telah ditarik.
Dokumen Tidak Terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada Instalasi/ Unit/
Personil atau pihak diluar RSUD Cileungsi yang sudah
ditentukan, dan apabila terjadi perubahan/revisi pada
dokumen tersebut, maka MR tidak berkewajiban untuk
memberikan revisi yang terbaru dan juga untuk menarik
dokumen yang lama.
Kadaluarsa
Dokumen yang isinya sudah tidak relevan atau dokumen
yang tidak dipakai lagi sebagai acuan atau panduan
pelayanan dilingkungan RSUD Cileungsi.
 PENGENDALIAN DOKUMEN
No. Dokumen : No.Revisi : Halaman :
446/SPO/MR/001/17/00 00 2/9

RSUD CILEUNGSI
Jl.Raya Cileungsi
Jonggol
Km : 10
Prosedur ini ditujukan untuk memastikan efektifitas

Tujuan pengendalian seluruh dokumen yang berhubungan dengan

Sistem Manajemen Mutu di RSUD Cileungsi.

SK Direktur Nomor 446/024/KPTS.Dir/IV/2017 Tentang

Kebijakan Pembentukan Tim dan penunjukan Instalasi Penerapan
Sistem Manajemen Mutu ISO 9001;2015 RSUD Cileungsi

Ketentuan Umum
Struktur Dokumen yang diterapkan di RSUD
CILEUNGSI adalah :
Level 1 Kebijakan, Pedoman & Panduan,
disiapkan oleh MR/Kabag diperiksa dan ditetapkan
oleh Direktur.
Level 2 Standar Prosedur Operasional
disiapkan oleh MR/Kepala
Prosedur Instalasi/Pokja/Komite/Tim, diperiksa dan
ditetapkan oleh Direktur,
Level 3 Dokumen Lain, disiapkan oleh Tim Mutu/
Sekretariat Mutu/ Kepala Ruangan/ Pokja/ Tim
diperiksa dan ditetapkan oleh Direktur atau MR/
Kepala Instalasi.
Level 4 Formulir atau Check List, disiapkan .
 PENGENDALIAN DOKUMEN
No. Dokumen : No.Revisi : Halaman :
446/SPO/MR/001/17/00 00 3/9

RSUD CILEUNGSI
Jl.Raya Cileungsi
Jonggol
Km : 10
Tim Mutu/ Sekertariat Mutu/ Kepala Ruangan/
Pokja/ Tim diperiksa dan ditetapkan oleh MR/
Kepala Instalasi.
Khusus untuk dokumen Level 4 yang sudah berjalan,
tidak perlu diganti formatnya sementara yang baru
harus mengikuti aturan.
Penyusunan dokumen
Diidentifikasi kebutuhan penyusunan dokumen SMM
(dapat berkoordinasi dengan MR) dan ditunjuk
anggota tim penyusunnya .
Dokumen SMM yang dibutuhkan disusun sesuai
dengan aturan umum diatas.
Pembuatan Dokumen
Yang dimaksud dengan dokumen adalah dalam
bentuk Pedoman, Panduan, SPO, Formulir dan
Dokumen lain yang ttidak termasuk dalam ke empat
dokumen sebelumnya.
Pembuatan dan penulisan dokumen disesuaikan
dengan format masing-masing dokumen.
Tata naskah dokumen diseragamkan dengan
ketentuan :
- Menggunakan bahasa Indonesia dan istilah
asing sesuai dengan kebutuhan isi dokumen.
- Memakai kertas HVS A4 dengan ukuran 210
mm x 297 mm dengan berat 80 gram.
 PENGENDALIAN DOKUMEN
No. Dokumen : No.Revisi : Halaman :
446/SPO/MR/001/17/00 00 4/9

RSUD CILEUNGSI
Jl.Raya Cileungsi
Jonggol
Km : 10
- Kualitas kertas white bond untuk naskah asli.
- Menggunakan hurul Arial dengan spasi mulai
paling kecil 1 dan paling besar 2.
- Batas tepi :
o Tepi atas 2 cm dari tepi atas kertas
o Tepi bawah minimal 2,3 cm dari tepi
bawah kertas
o Tepi kiri 3 cm dari tepi kiri kertas
o Tepi kanan 2,5 cm dari tepi kanan
kertas
- Menggunakan tinta warna hitam, kecuali
gambar atau logo warna disesuaikan dengan
aslinya.
Penomoran Dokumen
Diberi nomor identifikasi yang unik pada setiap
dokumen yang diterbitkan untuk memudahkan mampu
telusurnya, Penomoran Dokumen :
No. Kode RSUD Cileungsi/Jenis Dokumen/Sumber
Dokumen/No. Urut Dokumen/Tahun diterbitkannya
Dokumen/No. Revisi, dimana
a. Nomor Kode RSUD Cileungsi : 446
b. Jenis Dokumen
 PENGENDALIAN DOKUMEN
No. Dokumen : No.Revisi : Halaman :
446/SPO/MR/001/17/00 00 5/9

RSUD CILEUNGSI
Jl.Raya Cileungsi
Jonggol
Km : 10
Ada beberapa Jenis Dokumen, yaitu :
- Panduan : Pand
- Pedoman : Ped
- Standar Prosedur Operasional : SPO
- Formulir : Form
- Dokumen Lain : DL
c. Sumber Dokumen
1. Struktural
Bagian Tata Usaha : TU
Bidang Medik : Med
Bidang Keperawatan : Kep
2. Instalasi
Inst. Gawat Darurat : IGD
Inst. Rawat Jalan : Rajal
Inst. Rawat Inap : Ranap
Inst. Jaminan Kesehatan : Jamkes
Inst. Rekam Medik : RM
Inst. Farmasi : Farm
Inst. Pendidikan dan pelatihan
: Diklat
Inst. Informatika dan Teknologi
: IT
Inst. Bedah Sentral : IBS
Inst. Radiologi : Rad
 PENGENDALIAN DOKUMEN
No. Dokumen : No.Revisi : Halaman :
446/SPO/MR/001/17/00 00 6/9

RSUD CILEUNGSI
Jl.Raya Cileungsi
Jonggol
Km : 10
Inst. Laboratorium : Lab
Inst. Intensive Care Unit : ICU
Inst. Rehabilitasi Medik : Rehab
Inst. Bank Darah RS : BDRS
Inst. Pemeliharaan Sarana Rumah
Sakit : IPSRS
Inst. Laundry : Laun
Inst. Central Sentral Supply
Department : CSSD
Inst. Gizi : Giz
Inst. Pemulasaraan Jenazah : IPJ
3. Komite
Komite Medik : KM
Komite Keperawatan : KP
Komite Tenaga Kesehatan : KTK
Komite PPI : PPI
Komite Keselamatan Kesehatan Kerja
Rumah Sakit ; K3RS
Komite Peningkatan Mutu dan Kese
lamatan Pasien : PMKP
d. Nomor Urut : Dimulai dengan angka 001 untuk
setiap jenis dokumen dan seterusnya untuk
dokumen sejenis lainnya.
e. Tahun : Diisi dengan dua digit angka terakhir tahun
 PENGENDALIAN DOKUMEN
No. Dokumen : No.Revisi : Halaman :
446/SPO/MR/001/17/00 00 7/9

RSUD CILEUNGSI
Jl.Raya Cileungsi
Jonggol
Km : 10
dikeluarkannya dokumen yang bersangkutan.
f. Nomor Revisi : Kondisi dokumen yang terbaru

Dokumen awal yang baru diterbitkan diberi nomor

revisi 00. Bila terjadi revisi / perubahan, nomor revisi
/ perubahannya naik satu hitungan.
Dokumen yang berasal dari luar RSUD
CILEUNGSI diidentifikasi dalam Daftar Induk
Dokumen Eksternal dan diberikan status
pengendalian dokumen (Dokumen Terkendali,
Dokumen Tidak Terkendali, dan Kadaluarsa).
Pengesahan dokumen.
Dokumen yang telah ditinjau dan disetujui akan ditetapkan
melalui tanda tangan Direktur dan dicantumkan tanggalnya
Penggandaan dan Pendistribusian
Dokumen terdiri dari dokumen terkendali dan
dokumen tidak terkendali. Penggandaannya dilakukan
dengan mengkopi dokumen Master. Dokumen master
ditandai dengan tanda tangan asli.
Dokumen final dalam bentuk dokumen komputer
disimpan tersendiri untuk dipergunakan apabila terjadi
perubahan/revisi atas dokumen yang sudah disahkan.
Penggandaan dokumen dilakukan sebanyak jumlah
penerimanya yang dituangkan pada formulir Daftar Distribusi
Dokumen.
 PENGENDALIAN DOKUMEN
No. Dokumen : No.Revisi : Halaman :
446/SPO/MR/001/17/00 00 8/9

RSUD CILEUNGSI
Jl.Raya Cileungsi
Jonggol
Km : 10
Untuk dokumen terkendali diberi cap / stempel
berwarna Biru pada setiap halaman depannya dengan
tulisan DOKUMEN TERKENDALI.Untuk dokumen
tidak terkendali, diberi cap / stempel pada setiap
halaman depannya bertuliskan DOKUMEN TIDAK
TERKENDALI berwarna biru.
Dokumen hanya diberikan kepada Bidang/Instalasi
atau pihak lain yang berkepentingan dengan dokumen
tersebut dan atas persetujuan MR.
Kecuali untuk Formulir dan checklist serta rekaman/
catatan lainnya tidak diberi cap dokumen terkendali
dan dokumen tidak terkendali.

Penyimpanan dokumen
Penyimpanan dan pengendalian dokumen asli /
master dilakukan oleh MR.
Dokumen Mutu yang asli dikendalikan dan disimpan oleh
MR, Semua master dokumen dicatat dalam dokumen di form
Daftar Induk Dokumen Internal.
Perubahan Dokumen
Semua personil yang terlibat pada suatu proses dapat
mengajukan usulan perubahan dokumen. Usulan
diajukan kepada MR, dengan menggunakan formulir
Permintaan Perubahan Dokumen.
Semua usulan dievaluasi sesuai dengan jenis
 PENGENDALIAN DOKUMEN
No. Dokumen : No.Revisi : Halaman :
446/SPO/MR/001/17/00 00 9/9

RSUD CILEUNGSI
Jl.Raya Cileungsi
Jonggol
Km : 10
permintaaannya dan alasan perubahan yang
disampaikan.
Untuk perubahan yang bersifat redaksional/ atau
penambahan keterangan tanpa mengubah substansi dan
maksud daripada isi materi tidak dilakukan perubahan
nomor revisi, hanya di catat dalam Catatan Perubahan
Dokumen.
Dokumen yang telah direvisi didistribusikan ke Instalasi
terkait dengan menggunakan Form Pengiriman dan
Pengambilan Dokumen yang dilengkapi dengan Form
Catatan Perubahan Dokumen
Semua dokumen terkendali yang diganti dengan revisi
terbaru dan dokumen yang tidak berlaku dikembalikan pada
MR.
Dokumen kadaluarsa yang berasal dari master dokumen
diberi cap/stempel KADALUARSA berwarna merah dan
tetap dipelihara untuk satu kali periode perubahan dokumen
sedangkan dokumen lama yang sudah tersebar ditarik atau
dicap kadaluarsa.
Khusus untuk dokumen eksternal yang dicap
1. Managemen Representatif
2. Kepala Bagian/Bidang
Unit Terkait 3. Kepala Instalasi
4. Kepala Ruangan Instalasi
5. Kepanitian Pokja / Tim