FORMULIR PERMOHONAN USER SISRUTE

No. Dokumen FRM/INEV/002

SETDITJEN PELAYANAN KESEHATAN
Versi 1
Tanggal 15 Februari 2022

Tanggal Pengajuan User : 20 -04-2002

Nama : Agus Muda Asmara
NIP : 197801192010011004
Jabatan : perawat
Nama Fasyankes/Dinkes : Puskesmas Jatinom
Kode Fasyankes/Dinkes : (Contoh RS: 1171002, Provinsi: 11, Kab/kota:1171)
Kategori User* : RS/Puskesmas/Klinik/Praktik Mandiri Nakes/Dinkes
Alamat : Tanjunganom krajan Jatinom
Kabupaten/Kota : Klaten
Provinsi : Jawa Tengah
No. Telepon Fasyankes/Dinkes :

Permohonan : Permohonan User Aplikasi SISRUTE

Tujuan Penggunaan : Untuk dapat melakukan rujukan pasien atau monitoring evaluasi aplikasi
SISRUTE
Daftar Permohonan User

NO Nama NIK No HP Aktif Email

1 Agus Muda Asmara 19780119201001100 081326597447 a.mudaasmara@yahoo.co
4 m
2
3
dst

Pemohon,

(Agus Muda Asmara)

Menyetujui,

Atasan Pemohon
Jabatan

ttd & stempel

(dr Bekti Wahyuni)

*) Coret yang tidak perlu

Keterangan:
 FORMULIR PERMOHONAN USER SISRUTE
No. Dokumen FRM/INEV/002
SETDITJEN PELAYANAN KESEHATAN
Versi 1
Tanggal 15 Februari 2022

1. User aplikasi SISRUTE hanya digunakan untuk satu pengguna, tidak bisa digunakan untuk pengguna lain walaupun
dalam satu fasyankes
2. Dokumen ini dilampirkan pada saat mengisi form registrasi user/akun aplikasi SISRUTE
3. Apabila ada penyalahgunaan dalam penggunaan SISRUTE seperti pendelegasian username dan password, maka
Kementeraian Kesehatan berhak melakukan pemblokiran user tersebut

CONTOH PENGISIAN FORM