Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Permohonan User SISRUTE

    Diunggah oleh

    Anisa Amalia
    16 tayangan2 halaman
    Formulir ini digunakan untuk meminta akses ke aplikasi SISRUTE untuk rujukan pasien atau pemantauan evaluasi. Formulir ini harus diisi oleh direktur klinik yang meminta akses untuk dirinya sendiri dan beberapa pegawainya, termasuk nama, NIK, nomor telepon dan email masing-masing. Formulir ini harus ditandatangani oleh pemohon dan atasan sebelum dikirim untuk persetujuan kementerian.

    Deskripsi Asli:

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir ini digunakan untuk meminta akses ke aplikasi SISRUTE untuk rujukan pasien atau pemantauan evaluasi. Formulir ini harus diisi oleh direktur klinik yang meminta akses untuk dirinya sendiri dan beberapa pegawainya, termasuk nama, NIK, nomor telepon dan email masing-masing. Formulir ini harus ditandatangani oleh pemohon dan atasan sebelum dikirim untuk persetujuan kementerian.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    16 tayangan2 halaman

    Form Permohonan User SISRUTE

    Diunggah oleh

    Anisa Amalia
    Formulir ini digunakan untuk meminta akses ke aplikasi SISRUTE untuk rujukan pasien atau pemantauan evaluasi. Formulir ini harus diisi oleh direktur klinik yang meminta akses untuk dirinya sendiri dan beberapa pegawainya, termasuk nama, NIK, nomor telepon dan email masing-masing. Formulir ini harus ditandatangani oleh pemohon dan atasan sebelum dikirim untuk persetujuan kementerian.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    FORMULIR PERMOHONAN USER SISRUTE

    No. Dokumen FRM/INEV/002


    SETDITJEN PELAYANAN KESEHATAN
    Versi 1
    Tanggal 15 Februari 2022

    Tanggal Pengajuan User : Kamis, 13 Oktober 2022


    Nama : dr. Moh Hisyam Rifqi
    NIP : -
    Jabatan : Direktur Klinik Harapan Sehat
    Nama Fasyankes/Dinkes : Klinik Pratama Rawat Inap Harapan Sehat
    Kode Fasyankes/Dinkes : (Contoh RS: 1171002, Provinsi: 11, Kab/kota:1171)
    Kategori User* : RS/Puskesmas/Klinik/Praktik Mandiri Nakes/Dinkes
    Alamat : Jln. Mumbulsari No. 177 Mayang
    Kabupaten/Kota : Jember
    Provinsi : Jawa Timur
    No. Telepon Fasyankes/Dinkes : 0852 1568 2839

    Permohonan : Permohonan User Aplikasi SISRUTE


    Tujuan Penggunaan : Untuk dapat melakukan rujukan pasien atau monitoring evaluasi aplikasi
    SISRUTE
    Daftar Permohonan User

    NO Nama NIK No HP Aktif Email


    1 Hany Indah Lestari 3509265103930001 082140815573 hany.abadi1101@gmail.com
    2 Nur Imamah 3509266108940001
    3
    dst

    Pemohon,

    (………………..)
    Menyetujui,

    Atasan Pemohon
    Jabatan

    ttd & stempel

    ( …………………)
    *) Coret yang tidak perlu

    Keterangan:
    1. User aplikasi SISRUTE hanya digunakan untuk satu pengguna, tidak bisa digunakan untuk pengguna lain
    walaupun dalam satu fasyankes
    2. Dokumen ini dilampirkan pada saat mengisi form registrasi user/akun aplikasi SISRUTE
    3. Apabila ada penyalahgunaan dalam penggunaan SISRUTE seperti pendelegasian username dan password,
    maka Kementeraian Kesehatan berhak melakukan pemblokiran user tersebut

    CONTOH PENGISIAN FORM


    FORMULIR PERMOHONAN USER SISRUTE
    No. Dokumen FRM/INEV/002
    SETDITJEN PELAYANAN KESEHATAN
    Versi 1
    Tanggal 15 Februari 2022

    Anda mungkin juga menyukai