FORMULIR PERMOHONAN USER SISRUTE

No. Dokumen FRM/INEV/002

SETDITJEN PELAYANAN KESEHATAN
Versi 1
Tanggal 15 Juni 2022

Tanggal Pengajuan User : 15 JUNI 2022

Nama : dr.H.Isyar Mirdal,S.Ked
NIP : 19860810 201412 1 001
Jabatan : Dokter Umum
Nama Fasyankes/Dinkes : Puskesmas Lamurukung
Kode Fasyankes/Dinkes : 1070574
Kategori User* : Puskesmas
Alamat : Jln Pendidikan Desa Lamuru Kecamatan Tellu siattinge
Kabupaten/Kota : Bone
Provinsi : Sulawesi selatan
No. Telepon Fasyankes/Dinkes : 0481 2920747

Permohonan : Permohonan User Aplikasi SISRUTE

Tujuan Penggunaan : Untuk dapat melakukan rujukan pasien atau monitoring evaluasi aplikasi
SISRUTE
Daftar Permohonan User

NO Nama NIK No HP Aktif Email

1 dr.H.ISYAR MIRDAL,S.Ked 7312011008860001 081241990848 lamurukungpuskesmas@gmail.com
2 MUTMAINNA,A.Md.Keb 7308175002900003 085240611454 Innach938@gmail.com
3 YULIANA BASRI,A.Md.Keb 7308174407910001 082196267396 Ayu.yuliana.basri@gmail.com
4 HAFSA RAKIB,A.Md.Keb 7308166502960002 085145572058 Hafsahrakib3@gmail.com

Pemohon,

dr.H.Isyar Mirdal,S.Ked
Menyetujui,

Atasan Pemohon
Kepala UPT Puskesmas Lamurukung

LUKMAN,SKM.M.Kes
*) Coret yang tidak perlu

Keterangan:
1. User aplikasi SISRUTE hanya digunakan untuk satu pengguna, tidak bisa digunakan untuk pengguna lain walaupun
dalam satu fasyankes
2. Dokumen ini dilampirkan pada saat mengisi form registrasi user/akun aplikasi SISRUTE
3. Apabila ada penyalahgunaan dalam penggunaan SISRUTE seperti pendelegasian username dan password, maka
Kementeraian Kesehatan berhak melakukan pemblokiran user tersebut

CONTOH PENGISIAN FORM

 FORMULIR PERMOHONAN USER SISRUTE
No. Dokumen FRM/INEV/002
SETDITJEN PELAYANAN KESEHATAN
Versi 1
Tanggal 15 Juni 2022