IDENTITAS PASIEN

No. Family Folder :

Nama Lengkap/Nama Panggilan : /

Tempat / Tanggal Lahir : /

Jenis Kelamin : L P

Pekerjaan :
Alamat :
No. Hp :
Kartu Identitas : No : JKN /NIK : KTP

Tanggal Kunjungan :
Jam :
Jika Ada : HAMBATAN DIRI
Bahasa Tuna Rungu

Budaya Tuna Wicara

Cacat Fisik Tuna Netra

PENGKAJIAN AWAL
RUANG : PEMERIKSAAN UMUM LANSIA PERSALINAN

PEMERIKSAAN ANAK/MTBS PEMERIKSAAN GIGI& MULUT

KIA/KB RUANG TINDAKAN

JAM :
ANAMNESA
2. Keluhan Utama :
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
4. Riwayat Penyakit Sekarang :
5. Riwayat Alergi : 1. Obat : 2. Makanan : 3. Lain :

PEMERIKSAAN FISIK
Tekanan Darah : / mmHg Nadi : x/menit
TANDA VITAL
0
Pernapasan : x/menit Suhu : C
GCS :
Berat Badan : Kg
Tinggi Badan : cm Bunyi Jantung:Murni : ( - )/ ( - )
I & II Regular : (- ) / ( - )
Lingkar Perut : cm
Kepala : Mesocephal: ( + ) / ( - )Perut : Peristaltik : Normal ( )
Anemis :( - )/ ( - ) Meningkat( )
Ikterik : ( - )/ ( - ) Menurun( )
Leher : PembesaranKelenjarLimfe : ( - )/ (-) Ascites: ( + ) / ( - )
PembesaranKelenjar thyroid : ( - )/ (-) Ekstremitas:
Dada : BunyiParu : Vesicular : ( - )/ (-) Fraktur : ( - ) / ( - )Parese / Plegia: ( - ) / ( - )
BunyiTambahan: Ronchi : ( - )/ (-) Udema : ( - ) / ( - ) Rumple Leede : ( + ) / ( - )
Wheezing : ( - )/ ( - )
PETUGAS YANG MENGKAJI : MENGETAHUI, DOKTER :
FAKTOR RISIKO PTM
Merokok Kurang Aktivitas Fisik

Konsumsi Alkohol Kurang Konsumsi Sayur & Buah

 S ( Subjektif ) O ( Objektif ) Tanda Tangan
JAM
A ( Assesment ) P ( Planning ) Pemeriksa

S :

O :

A :

Kode ICD 10 :

P :

PEMBERIAN EDUKASI/PENYULUHAN RAWAT JALAN KEPADA PASIEN DAN KELUARGA

METODE EDUKASI MEDIA EDUKASI

SASARAN EVALUASI
N KEBUTUHAN (Konseling,Demonstrasi, (Leaflet, Flip EDUKATOR
PASIEN/KELUARGA (Kurang,
O EDUKASI Wawancara,Simulasi,Role Chart, (NAMA & TTD)
( NAMA & TTD ) Cukup, Baik)
Play) Audiovisual,dll)
DIAGNOSIS &
1
PENYAKIT
PENGGUNAAN
2
OBAT
PENGGUNAAN
3 PERALATAN
MEDIS
PEDOMAN
4
GIZI/NUTRISI
PERILAKU
HIDUP BERSIH
5
DAN SEHAT
(PHBS)

Kode Evaluasi

1. Kurang ( tidak dapat menjelaskan ulang, tidak dapat mendemonstrasikan ulang

2. Cukup ( Perlu penjelasan ulang untuk hal-hal tertentu, perlu arahan minimal dalam
mendemonstrasikan ulang
3. Baik ( Dapat dijelaskan ulang dengan tepat, dapat mendemonstrasikan ulang
dengan tepat