PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MONCEK
Jl. Raya Moncek Desa Moncek Tengah Kecamatan Lenteng
E-mail : pusk.moncek@gmail.com HP : 0811-3112-301
SUMENEP Kode Pos : 69461

SKRINING RAWAT JALAN

NAMA PASIEN :
NO. RM
TGL. LAHIR :
PEKERJAAN : JENIS LAKI-LAKI
AGAMA : KELAMIN PEREMPUAN
ALAMAT : IDENTITAS BPJS / UMUM
NO. BPJS
NO. TELPON : NO. KTP

RIWAYAT PENYAKIT :
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Jantung dan Pembuluh darah :
Saluran Pernafasan
Endokrin
Ginjal, Saluran Kemih
Hematologi
dll)
Lain-lain
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
ALERGI
Tanggal :
Merah
o Tidak sadarkan diri / pingsan
o Tidak bernafas / Sulit bernafas o Nyeri dada o Lemas
o Nadi tidak teraba / henti jantung
Tidak Ada Ada, sebutkan .......... (HT, CVA, IMA, dll)
: Tidak Ada Ada, sebutkan .......... (Asma, TB, dll)
: Tidak Ada Ada, sebutkan .......... (Typhus, Hepatitis, dll)
: Tidak Ada Ada, sebutkan .......... (GGK, Batu Urether, dll)
: Tidak Ada Ada, sebutkan .......... (Hematom, Epistaksis,
: Tidak Ada Ada, sebutkan ..........
Tidak Ada Ada, sebutkan ..........
Tidak Ada Ada, sebutkan ..........
Tanda dan Gejala Resiko Jatuh
Orange Kuning Hijau
 Menggunakan alat bantu jalan
o Nyeri hebat o Tampak pucat o Kondisi
 Gangguan pola berjalan
stabil
 Menggunakan penutup
o Sempoyongan Setidaknya pada 1 mata

o Kejang berulang / kejang lama

Pemeriksaan fisik :
a. Keadaan Umum :
b. Kesadaran/GCS :
Compos mentis (14-15) Delirium (7-9)
Apatis (12-13) Stupor (Soporos Coma) (4-6)
Somnolen ((10-11) Koma (3)
Pemeriksaan Skala Nyeri :
a. Skor Nyeri : Tidak Nyeri Nyeri Nyeri
Nyeri Ringan Sedang Berat
Tidak Nyeri : 0
Ringan : 1-3
Sedang : 4-6
Berat : 7-10

b. Lokasi : Menetap Hiang Timbul

c. Pola : Tumpul Tajam Menusuk Kram
d. Kualitas Nyeri : Terbakar Nyeri Tembak Tertekan
e. Faktor Pemberat : Cahaya Gelap Gerakan Berbaring Lainnya
Sosial Ekonomi :
a. Hubungan dengan anggota keluarga : Dekat Kurang Dekat Lainnya
b. Tempat tinggal : Rumah Asrama/Panti Asuhan Lainnya
c. Lingkungan Rumah : Sendiri Petak Lainnya

Psikologis :
a. Persepsi terhadap Penyakitnya : Hukuman Cobaan Tuhan Lainnya
b. Ekspresi Klien terhadap Penyakitnya : Gelisah/Marah/Menangis Murung/diam Lainnya
c. Reaksi interaksi (khusus px. Anak) : Kooperatif Tidak Kooperatif Lainnya

Skrining Gizi Awal

a. Apakah Pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terkhir : Ya Tidak
b. Apakah asupan makan berkurang karna tidak nafsu makan : Ya Tidak
Apabila semua jawaban “Ya”, maka Pasien mengalami resiko malnutrisi dan memerlukan asuhan gizi

Tanggal/
SOAP ASUHAN MEDIS ASUHAN PROFESI PARAF
Jam
Asuhan keperawatan/kebidanan PETUGAS
Keluhan utama :

RPS :
Allo anamnesa
Auto anamnesa

TD : mm/hg. Nadi : x/mnt,

S : C RR : mnt,
BB : kg Tb : cm
Kajian Profesi Lain

Kepala/leher:
O Throax :
Abdomen :
PASIEN/KELUARGA
Extremitas :
Pemeriksaan Penunjang :

Diagnosa :

A Kode ICD X :

Terapi :

P
KIE :
Dilakukan
Tidak dilakukan

PLANING :
Kontrol Kembali
Rujuk