RM.

RI/PB-2
1/7

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH REDA BOLO
Jl. Weelonda, Kec. Kota Tambolaka, Kab. Sumba Barat Daya, Provinsi Nusa Tenggara
Timur
Email : rsudredabolo@gmail.com

Nama Pasien : …………………………………………..

PENGKAJIAN AWAL OBGYN Tanggal Lahir :………………………………..L / P :……..
MEDIS DAN MEDIS RAWAT INAP Ruangan : …………………………………………..
No. RM : …………………………………………..
(Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada)
RIWAYAT DATANG
Diagnosa Medik :……………………………………….Pengkajian (tgl/jam) : …………………………………………
Tiba di ruangan (tgl/jam) :……………………………………….Didapat dari : …………………………………………
Unit/Ruang :……………………………………….Hubungan : …………………………………………
Cara masuk : Jalan Kursi roda Troley
Asal masuk : Unit Gawat Darurat Poliklinik
I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
A. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Penyakit Sekarang :

b. Riwayat Penyakit Dahulu :

Tidak pernah opname Pernah opname dengan sakit : Di :
Pernah operasi : Tidak Ya, jenis operasi : Tgl operasi :
c. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga :
Diabetes Hipertensi Jantung Lainnya, sebutkan :
d. Riwayat Alergi : Tidak Ya Reaksi utama yang timbul :
Obat-obatan, sebutkan : Makanan,sebutkan :
Lain-lain, sebutkan :
e. Riwayat Transfusi Darah : Tidak Ya Golongan darah :
Reaksi alergi : Tidak Ya
Jika Ya, jelaskan reaksi yang timbul :
f. Riwayat Merokok : Tidak Ya, Sigaret/Pipa/Kretek Jumlah/hari :
g. Riwayat minum minuman keras : Tidak Ya, Jenis : Jumlah/hari :
h. Riwayat Penggunaan obat penenang (diluar yang diresepkan Dokter) : Tidak Ya, sebutkan :
B. Status Psikologi / Sosial / Ekonomi

a. Hubungan pasien dengan anggota keluarga : Baik Tidak baik

b. Keadaan psikologis pasien : Tenang Takut Marah Sedih
Beresiko mencederai diri sendiri, dilaporkan kepada :
c. Status Perkawinan : Belum menikah Menikah Janda/Duda
d. Status mental : Orientasi baik Agitasi/menyerang Disorientasi (orang/tempat/waktu)
Letargi Tidak ada respon
e. Resiko melarikan diri : Tidak ada Ada (gangguan status mental/demensia)
f. Restrain : Tidak Ada Ada
g. Pendidikan terakhir :
h. Pekerjaan, sebutkan :
i. Tempat tinggal : Rumah pribadi Kontrak Rumah keluarga Panti jompo
j. Agama : Islam Kristen Protestan Katolik Hindu Budha
Memerlukan Rohaniawan : Ya Tidak
k. Keyakinan dan nilai-nilai :
 RM.RI/PB-2
2/7

C. Pola Makan/Minum/Eliminasi/Istirahat :
a. Pola Makan : kali/hari
b. Pola Minum : cc/hari
c. Pola Eliminasi : BAK : cc/hari BAK terakhir jam :
BAB : kali/hari BAB terakhir jam :
e. Pola Istirahat : Tidur malam : jam/hari
Tidur siang : jam/hari
D. Seksual / Reproduksi
Perempuan Laki-laki
Hamil : Tidak Ya Tidak diketa Masalah prostat : Tidak Ya
Tgl. Haid terakhir : Pemeriksaan Testis sendiri: Tidak Ya
Pemeriksaan cervix terakhir (Pap Sme: Mammografi terakhir Tgl :
Pemeriksaan payudara sendiri : Ya Tidak
Penggunaan alat kontrasepsi : Ya Tidak
E. Skrining Nyeri
Nyeri : Tidak Ya, Skala :
Lokasi nyeri : Lama Nyeri :
Frekuensi nyeri: Jarang Hilang Timbul Terus-menerus
Menjalar : Tidak Ya, Ke :
Kualitas nyeri : Tumpul Tajam Panas/terbakar Lainnya :
Faktor pemicu yang memperberat :
Faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri :
Skor Nyeri
Keterangan
0 (tidak nyeri)
1 - 3 (nyeri ringan)
4 - 6 (nyeri ringan)
7 - 10 (nyeri berat

F. Skrining Resiko Jatuh

Tgl
No PENILAIAN Jam
Skor 1A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Usia
a. < 60 thn 0
b. > 60 thn 1
c. > 80 thn 2
2 Defisit Sensorik
a. Kacamata bukan bifokal 0
b. Kacamata bifokal 1
c. Gangguan pendengaran 1
d. Kacamata multifokal 2
e. Katarak / Glaukoma 2
f. Hampir tidak melihat/buta 3
3 Aktivitas
a. Mandiri 0
b. ADL dibantu sebagian 2
c. ADL dibantuh penuh 3
4 Riwayat Jatuh
a. Tidak pernah 0
b. Jatuh < 1 thn 1
c. Jatuh < 1 bln 2
d. Jatuh pada saat dirawat sekarang 3
5 Kognisi
a. Orientasi baik 0
b. Kesulitan mengerti perintah 2
c. Gangguan memori 2
d. Kebingungan 3
e. Disoreintasi 3
6 Pengobatan dan penggunaan alat kesehatan
a. > 4 jenis pengobatan 1
b. Anti hipertensi/hipoglikemik/anti depresan 2
 6 Pengobatan
a.
dan penggunaan alat kesehatan 0
a.
b. > 4 jenis pengobatan 11
b.
c. Anti hipertensi/hipoglikemik/anti depresan 2
d.
c. 23
d. 2
a. 0
b. 2
a.
c. 02
b.
d. 13
e.
c. 23
6 RM.RI/PB-2
d. 3
a. 1 3/7
e.
b. Anti hipertensi/hipoglikemik/anti depresan 42
f.c. Sedatif/ Psikotropik/Narkotik 42
d. Infus/epidural/spinal/katerter urin/traksi 2
7 Mobilitas
a. 0
a. Mandiri 0
b.
b. Menggunakan alat bantu berpindah
11
c.
c. Koordinasi/keseimbangan buruk 22
d. Dibantu sebagian 3
e. Dibantu penuh/bed rest/nurse assist 4
f. Lingkungan dengan banyak furniture 4
a. 2
8 Pola BAB / BAK
b.
a. Teratur 30
c.
b. Inkontinensia urine/feses 31
c. Nokturia 2
d. Urgensi/frekwensi 3
9 Komorbiditas
a. Diabetes/penyakit jantung/stroke/ISK, dll 2
b. Gangguan saraf/Parkinson 3
c. Paska bedah 0-24 jam 3
TOTAL SKOR

KETERANGAN :
Risiko rendah 0-7
Risiko tinggi 8 - 13
Risiko sangat tinggi ≥ 14

G. Status Fungsional
* Pengkajian menggunakan Bartel Index, untuk pasien usia ≥ 12 thn
Skor
No Fungsi Keterangan Skor
Pasien
Inkontinensia / perlu bantuan 0
1 Defekasi Kadang-kadang tidak sadar / perlu bantuan ( < 1x/minggu) 1
Mandiri 2
Inkontinensia / menggunakan kateter 0
2 Berkemih Kadang-kadang ngompol (,1x/24 jam) 1
Mandiri 2
Butuh bantuan orang lain 0
3 Perawatan diri/grooming
Mandiri 1
Bergantung pada orang lain 0
4 Penggunaan toilet Membutuhkan sedikit bantuan 1
Mandiri 2
Tidak mampu makan sendiri 0
5 Makan Membutuhkan bantuan (memotong makanan, dll) 1
Mandiri 2
Tidak mampu duduk 0
6 Berubah posisi (dari posisi tidur ke duduk) Butuh bantuan 2 orang atau lebih untuk duduk 1
Mandiri 2
Tidak mampu 0
Menggunakan kursi roda 1
7 Mobilitas
Berjalan dengan bantuan 2
Mandiri 3
Bergantung pada orang lain 0
8 Berpakaian Butuh sedikit bantuan 1
Mandiri 2
Tidak mampu 0
9 Menaiki tangga Butuh bantuan 1
Mandiri 2
Butuh bantuan orang lain 0
10 Mandi
Mandiri 1
Bila skor pasien ≤ 11 (ketergantungan sedang sampai
Bila skor pasien ≤ 11 (ketergantungan sedang sampai total)total)
lapor DPJP
lapor untuk
DPJPpenanganan lanjutan. lanjutan.
untuk penanganan

Total Skor :
 RM.RI/PB-2
4/7

H. Skrining Nutrisional
1. Apakah ada penurunan berat badan yang tidak diinginkan selama 6 bulan terakhir :
a. Tidak =0
b. Ya =2
(Tanda : ukuran baju atau celana menjadi lebih longgar)
c. Ya, 1 - 5 kg =1
6 - 10 kg =2
11 - 15 kg =3
≥ 15 kg =4
2. Apakah asupan makanan menurun yang dikarenakan adanya penurunan nafsu makan/kesulitan menerima makanan ?
a. Tidak =0
b. Ya =1

Total Skor :

Keterangan : Skor 0 - 1 : Tidak berisiko

: Skor 2 - 3 : Beresiko (Asuhan Gizi oleh Dietizien)
: Skor ≥ 4 : Malnutrisi
I. Daftar Masalah Keperawatan (diisi oleh perawat)
a. Daftar Masalah b. Tujuan dan Kriteria Hasil c. Rencana
Gangguan Pernafasan Tujuan :
Gangguan Portal Jaringan
Gangguan Volume Cairan
Gangguan Internitas Kulit/Jaringan
Gangguan Kontinuitas Jaringan
Gangguan Psikologis
Gangguan Jatuh Kriteria Hasil :
Nyeri
Nutrisi
Lainnya :

II. PENGKAJIAN MEDIS

A. Anamnesa
1. Keluhan Utama :

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

4. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga :

 RM.RI/PB-2
5/7

5. Riwayat Pengobatan :
Waktu dan Tanggal
Nama Obat Dosis Cara Pemberian Frekuensi
Terakhir Diberikan

6. Riwayat Alergi
Alergi Obat : Tidak Ya, Jenis / Nama obat :
Lain-lain : Asthma Eksim Kulit Sabun Makanan
Xray Debu Udara Lain-lain :
Reaksi utama yang timb :

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda Vital
Tekanan Darah : mmHg Frekuensi Nadi : x/mnt
Frekuensi Pernafasan : x/mnt Suhu : x/mnt
b. Kondisi Umum
Baik Tampak sakit Sesak Pucat
Lemah Kejang Lainnya :
c. Gambaran Umum Lainnya
Nutrisi : Edema : Clubbing finger :
Hidrasi : Pucat : Jaundice :
d. Leher
JVP Pembesaran Kelenjar Tidak Ya, Ukuran : cm
Kaku kuduk Lainnya
e. Thorax : Simetris Asimetris Retraksi
- Cor : S1,S2 reguler/irreguler Mumur Lainnya
- Pulmo : Suara nafas Rales Wheezing
Lain-lain :
f. Abdomen : Distensi Nyeri tekan , Lokasi
Meteorismus Peristaltik Turgor Asites
- Hepar :
- Lien :
- Masa :
g. Ekstremitas : Hangat/Dingin Capillary Refil Time : Lainnya :
f. Genitalia Eksterna :
2. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium :

b. Radiologi :
EKG :

Rontgen :

USG :
Diagnosa Kerja & Banding (diisi oleh Dokter):

RM.RI/PB-2
6/7

Daftar Masalah Medis (diisi oleh Dokter) :

Rencana kerja Dokter / Plan of Care
Daftar Masalah Rencana Intervensi Target (kondisi yang diharapkan dan waktu)

Instruksi
 RM.RI/PB-2
7/7

DISCHARGE PLANNING
Pemberi Asuhan : Orang tua Anak Kakek/Nenek Lain-lain :
Kriteria pasien yang membutuhkan dissharge planning :
a. Usia ≥ 65 tahun : Ya Tidak
b. Diagnosis multipel >3 : Ya Tidak
c. Keterbatasan mobilitas : Ya Tidak
d. Tunawisma : Ya Tidak
e. Penyalagunaan zat : Ya Tidak
f. Penyakit terminal : Ya Tidak
g. Sering keluar masuk RS/UGD/Readmisi : Ya Tidak
h. Penurunan status Kognitif : Ya Tidak
i. Perawatan atau pengobatan berkelanjutan : Ya Tidak
j. Bantuan untuk melakukan aktivitas sehari hari : Ya Tidak

*Bila salah satu jawaban "Ya" dari kriteria di atas, maka akan dialjutkan dengan pengisia Formulir Discharge Planning
EDUKASI PASIEN Edukasi Awal, disampaikan tentang diagnosis, Rencana dan Tujuan Terapi kepada :
Pasien
Keluarga pasien, nama :
Tidak dapat memberi edukasi kepada pasien/keluarga, karena :

Tanggal / Jam selesai pengkajian :

Keluarga yang ikut memberikan informasi :
Nama : Tanda tangan : Hubungan dengan pasien :

DPJP Perawat

( ) ( )
Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang
PB-2

ra
PB-2
PB-2

Skor
Pasien
PB-2
PB-2
PB-2
 Tgl
No PENILAIAN Tgl
Jam
Jam
Skor 1A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Usia Skor 1A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
a. < 60 thn 0 a.
a.
b. > 60 thn 01 b.
b.
c. > 80 thn 12 c.
2 c.
Defisit Sensorik 2
a. Kacamata bukan bifokal 0 a.
a.
b. Kacamata bifokal 01 b.
b.
c. Gangguan pendengaran 11 c.
c.
d. Kacamata multifokal 12 d.
d.
e. Katarak / Glaukoma 22 e.
e.
f. Hampir tidak melihat/buta 23 f.
3 f.Aktivitas 3
a. Mandiri 0 a.
a.
b. ADL dibantu sebagian 02 b.
b.
c. ADL dibantuh penuh 23 c.
4 c.
Riwayat Jatuh 3
a. Tidak pernah 0 a.
a.
b. Jatuh < 1 thn 01 b.
b.
c. Jatuh < 1 bln 12 c.
c.
d. Jatuh pada saat dirawat sekarang 23 d.
5 d.
Kognisi 3
a. Orientasi baik 0 a.
a.
b. Kesulitan mengerti perintah 02 b.
b.
c. Gangguan memori 22 c.
c.
d. Kebingungan 23 d.
d.
e. Disoreintasi 33 e.
6 e.
Pengobatan dan penggunaan alat kesehatan 3 6
6 a. > 4 jenis pengobatan 1 a.
a.
b. Anti hipertensi/hipoglikemik/anti depresan 12 b. Anti hipe
b.
c. Anti hipertensi/hipoglikemik/anti
Sedatif/ Psikotropik/Narkotik depresan 22 c. Sedatif/ P
c.
d. Sedatif/ Psikotropik/Narkotik 22 d. Infus/epid
d. Infus/epidural/spinal/katerter urin/traksi 2 7 Mobilitas
7 Mobilitas
a. 0 a. Mandiri
a. Mandiri
b. 01 b. Menggun
b.
c. Menggunakan alat bantu berpindah 12 c. Koordina
c. Koordinasi/keseimbangan buruk
d. 23 d. Dibantu s
d.
e. Dibantu sebagian 34 e. Dibantu p
f.e. Dibantu penuh/bed rest/nurse assist 44 f. Lingkung
f. Lingkungan dengan banyak furniture 4 8 Pola BAB / B
8 Pola
a. BAB / BAK 0 a. Teratur
a.
b. Teratur 01 b. Inkontine
b.
c. Inkontinensia urine/feses 12 c. Nokturia
c. Nokturia
d. 23 d. Urgensi/f
d. Urgensi/frekwensi 3 9 Komorbiditas
9 Komorbiditas
a. 2 a. Diabetes
a.
b. Diabetes/penyakit jantung/stroke/ISK, dll 23 b. Ganggua
b. Gangguan saraf/Parkinson
c. 33 c. Paska be
c. Paska bedah 0-24 jam 3
TOTAL SKOR
 Tgl
Jam
Skor 1A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

a. 0
b. 1
c. 2

a. 0
b. 1
c. 1
d. 2
e. 2
f. 3

a. 0
b. 2
c. 3

a. 0
b. 1
c. 2
d. 3

a. 0
b. 2
c. 2
d. 3
e. 3
6
a. 1
b. Anti hipertensi/hipoglikemik/anti depresan 2
c. Sedatif/ Psikotropik/Narkotik 2
d. Infus/epidural/spinal/katerter urin/traksi 2
7 Mobilitas
a. Mandiri 0
b. Menggunakan alat bantu berpindah 1
c. Koordinasi/keseimbangan buruk 2
d. Dibantu sebagian 3
e. Dibantu penuh/bed rest/nurse assist 4
f. Lingkungan dengan banyak furniture 4
8 Pola BAB / BAK
a. Teratur 0
b. Inkontinensia urine/feses 1
c. Nokturia 2
d. Urgensi/frekwensi 3
9 Komorbiditas
a. Diabetes/penyakit jantung/stroke/ISK, dll 2
b. Gangguan saraf/Parkinson 3
c. Paska bedah 0-24 jam 3
TOTAL SKOR