FORM PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. Identitas klien /keluarga:

Nama: _________________________ C. Struktur Keluarga
Umur: _________________________ Pola Komunikasi : Baik Disfungsional
Jenis Kelamin: _________________________ Peran Dlm Keluarga : Tdk Ada Masalah
Suku : _________________________ Ada Masalah
Alamat: _________________________ Nilai/Norma KLg : Tdk ada konflik nilai
No. Telp _________________________ Ada Konflik
B. Riwayat Perkembangan Keluarga D. Fungsi Keluarga
Tahap Perkembangan Klg Saat Ini Fungsi Afektif : Berfungsi Tdk Berfungsi
________________________________________ Fungsi Sosial : Berfungsi Tdk Berfungsi
Tugas Perkembangan Keluarga: Fungsi Ekonomi : Baik Kurang Baik
Dapat dijalankan Tdk Dpt Dijalankan Fungsi Perawatan Kesehatan :
Bila Tdk dijalankan, sebutkan : - Pengetahuan Tentang Masalah Kes : Baik/ Tdk
- Pencegahan penyakit : Baik/ Tdk
- Perawatan penyakit : Baik/Tdk
- Pemanfaatan layanan Kesehatan : Baik/Tdk
E. Pola Koping Keluarga :
Efektif Tidak Efektif
Stressor yg dihadapi keluarga : _______________________

No Nama (Inisial) Umur Gender Hubungan Pendidikan Pekerjaan

(L/P ) Dg KK
1
2
3
4
5
6
 Tipe Keluarga :
H. Spiritual:
Keluarga Inti
Taat beribadah Ya / Tidak
Keluarga Besar
Kepercayaan yg berlawanan
Keluarga Campuran
dengan kesehatan Ya / Tidak
Single Parent
Distress Spiritual Ya / Tidak
F. Pola Aktifitas sehari-hari:
I. Psikososial:
Pola Makan baik / kurang
Keadaan emosi pada saat ini:
Pola Minum baik / kurang
Istirahat baik / kurang  Marah Ya / Tidak
Pola BAK baik / kurang  Sedih Ya / Tidak
Pola BAB baik / kurang  Ketakutan Ya / Tidak
Pola Kebersihan diri baik / kurang  Putus asa Ya / Tidak
Olahraga baik / kurang  Stres Ya / Tidak
Tingkat kemandirian baik / kurang Kurang interaksi dg orang lain Ya / Tidak
Menarik diri dg lingkungan Ya / Tidak
G. Perilaku Tidak sehat: Konflik dengan keluarga Ya / Tidak
Merokok Ya / Tidak Penurunan harga diri Ya / Tidak
Minum kopi Ya / Tidak Gangguan gambaran diri Ya / Tidak
Mengkonsumsi garam berlebih Ya / Tidak
Mengkonsumsi gula berlebih Ya / Tidak J. Faktor resiko masalah kesehatan:
Minuman beralkohol/obat Ya / Tidak Tidak pernah/jarang periksa kes. Ya / Tidak
dan zat adiktif Sosial ekonomi kurang Ya / Tidak
Rumah/lingkungan tdk sehat Ya / Tidak
Sarana Kesehatan Yang Hubungan klg tidak harmonis Ya / Tidak
digunakan: __________________________ Obesitas Ya / Tidak
Keluhan utama yang dirasakan: Status gizi kurang Ya / Tidak
______________________________________

K. PEMERIKSAAN FISIK

Tanda vital:
TD: __________________ Nadi : ______ Pemeriksaan Laboratorium :
RR : __________________ - Gula darah Puasa/2 Jam PP/ Acak :
BB dan TB __________________ Suhu : ______ - Hb : - Kadar Asam Urat:
- Colesterol :
Status mental: Sistem kardiovaskuler: Nyeri spesifik:
Bingung Aritmia Lokasi :______________________
Cemas Nyeri dada Tipe :______________________
Disorientasi Distensi vena jugularis Durasi :______________________
Depresi Jantung berdebar Intensitas:_____________________
Menarik diri
Sistem Pernafasan
Stridor
Wheezing
Ronchi
Akumulasi Sputum

Sistem integumen:
Cianosis
Akral Dingin Sistem perkemihan:
Diaporesis Disuria
Jaundice Hematuria
Luka Frekuensi
Mukosa mulut Retensi
Kapiler refil time : Inkontinensia
lebih 2 dtk
Sistem pencernaan:
Sistem muskuloskeletal: Intake cairan kurang
Tonus otot kurang Mual/muntah
Paralisis Nyeri perut
Hemiparesis Muntah darah
ROM kurang Flatus
Gangg.Keseimbangan Distensi abdomen
Colostomy
Sistem persyarafan: Diare
Nyeri kepala Konstipasi
Pusing Bising usus
Tremor Terpasang Sonde
Reflek pupil anisokor
Paralisis : Lengan kiri/ Lengan kanan/ Kaki kiri/ kaki kanan
Anestesi daerah perifer

Riwayat pengobatan
Alergi Obat Sebutkan : _____________________
Jenis obat yang dikonsumsi: _____________________

L. PENGKAJIAN LINGKUNGAN :
1. Ventilasi : (1) < 10 % luas lantai (2) 10 % luas lantai
2. Pencahayaan : (1) Baik (2) kurang
3. Lantai : (1) semen (2) tegel (3) keramik (4) tanah (5) lainnya, …………
4. Kebersihan rumah : (1) baik (2) kurang
5. Jenis bangunan : (1) Permanen (2) Semi permanen (3) non permanent

Perawat yang mengkaji

Nama : .................................... Tgl: ............................ Pkl: ...............................

Catatan Keperawatan keluarga

Diagnosa keperawatan Tanda
Tgl keluarga Tindakan Yang Dilakukan Evaluasi tangan
petugas
 Catatan :
1. Form 1,2, 3 diatas dibawa saat melakukan pengkajian/kunjungan rumah
2. Untuk kunjungan berikutnya sampai dengan KM IV cukup membawa form 3
( catatan keperawatan/perkembangan keluarga )

Lampiran 16
LAPORAN TRIBULAN
KEGIATAN PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

PUSKESMAS : ………………… KAB/KOTA : ……………..

TRIBULAN : I II III IV TAHUN : …..……….....

NO KEGIATAN
BARU LAMA JUMLAH JUMLAH %

1 Kepala Keluarga (KK ) yang ada        

2 KK yang dirawat dan dibina dirumah        
3 KK yang dapat dilepas ( KM IV )        
4 Anggota keluarga yang ada        
5 Anggota keluarga yang dirawat dan dibina di rumah      
6 Anggota keluarga yang dilepas ( KM IV )        
7 Bayi RR yang ada        
8 Bayi RR yang dirawat dan dibina dirumah        
9 Bayi RR yang dapat dilepas (KM IV )        
10 Bayi RT yang ada        
11 Bayi RT yang dirawat dan dibina di rumah        
12 Bayi RT yang dapat dilepas (KM IV)        
13 Balita RR yang ada        
14 Balita RR yang dirawat dan dibina di rumah        
15 Balita RR yang dapat dilepas ( KM IV )        
16 Balita RT yang ada
17 Balita RT yang dirawat dan dibina di rumah
18 Balita RT yang dapat dilepas ( KM IV )
19 Bumil RR yang ada        
20 Bumil RR yang dirawat dan dibina dirumah        
21 Bumil RR yang dapat dilepas (KM IV)        
22 Bumil RT yang ada        
23 Bumil RT yang dirawat dirumah        
24 Bumil RT yang dapat dilepas (KM IV)        
25 Buteki RR yang ada        
26 Buteki RR yang dirawat dan dibina dirumah        
27 Buteki RR yang dapat dilepas ( KM IV )        
28 Buteki RT yang ada        
29 Buteki RT yang dirawat dan dibina dirumah        
30 Buteki RT yang dapat dilepas ( KM IV )        
31 Usila yang ada        
32 Usila yang dirawat dan dibina dirumah        
33 Usila yang dapat dilepas (KM IV)        
34 Usila yang dirawat dipanti Werda        
35 Usila yang dirawat dan dibina dipanti werda        
36 Usila yang dapat dilepas (KM IV) dipanti werda        
37 Panti asuhan yang ada        
38 Penghuni panti yang dirawat dan dibina        
39 Penghuni panti asuhan dapat dilepas (KM IV)        
40 Kelompok masyarakat rawan yang ada        
41 Kelompok masyarakat rawan yang dibina        
42 Kelompok masyarakat rawan dapat dilepas (KM IV)        

Mengetahui Koordinator Perkesmas

Kepala Puskesmas

_________________ __________________