PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas Yankes
Nama Perawat yang mengkaji

No. Register
Tanggal Pengkajian

1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga
Alamat Rumah & Telp
Agama & Suku
Sistem Jaminan Kesehatan

No

Nama Angg.
Keluarga

Hub.Kel
uarga

Bahasa sehari-hari
Jarak yankes terdekat
Alat Transportasi

L/P

Umur

Pendidikan

Pekerjaan

Agama

Keadaan
Kshtn

Imuni
sasi

Bhs

1.
2.
3.
4.
5.
6.

1. TIPE KELUARGA
:
2. TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA SAAT INI :
3. TUGAS KELUARGA YANG BELUM TERPENUHI :
DATA PENUNJANG KELUARGA
1. PSIKOLOGIS
1. Keadaan Emosi/Mental
Stabil
Labil
Dialami oleh :
2. Koping Keluarga
Adaptif
Maladaptif
Cara menyikapi :

2. SOSIAL EKONOMI KELUARGA

1. Hubungan dengan Orang Lain
Harmonis
Tidakharmonis
Dialami
2. Kegiatan Organisasi Sosial
Tidak ada
Ada, jenis kegiatan:............................

3. Kebiasaan Buruk
.................dilakukan oleh....................

3. Keadaan Ekonomi (pendapatan &

alokasi)
Cukup
Kurang
SPIRITUAL KULTURAL KELUARGA
1. Ketaatan Beribadah
2. Keyakinan tentang Kesehatan

4. Rekreasi
5. Pola Komunikasi Keluarga

 Terbuka
Tertutup
6. Pengambilan Keputusan
Bapak
Ibu
Bersama dengan keluarga
7. Peran Informal (Bapak & Ibu)

Yakin, untuk sembuh

Tidak yakin,

3. Nilai dan Norma

Sesuai
Tidak sesuai
.
4. Tradisi yang Mempengaruhi Kesehatan
Tidak ada
Ada :

KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN

ANGGOTA KELUARGA
1. Apakah anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan atau sakit saat ini :
Tidak
Ada,
2. Apakah ada anggota keluarga yang pernah terkena masalah kesehatan yang sama dengan
pasien sebelumnya :
Tidak
Ya,
3. Siapa yang membantu jika ada anggota keluarga yang sakit :
Semua anggota Hanya ibu Lainnya
4. Apakah perhatian keluarga kepada anggota keluarga yang menderita sakit :
Ada Tidak ada, sebab
5. Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami pasien :
Ya
Tidak, sebab ......................
6. Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami pasien :
Ya
Tidak, sebab
7. Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami pasien :
Ya
Tidak, sebab
8. Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami pasien bila tidak
diobati/dirawat :
Ya
Tidak, sebab
9. Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan keluarganya :
Keluarga Tetangga Kader Tenaga kesehatan
10. Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan tersebut :
Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
Perlu berobat ke fasilitas yankes
Tidak berpikir sebab
11. Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan anggota secara aktif :
Ya Tidak, karena
12. Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami pasien :
Ya Tidak
13. Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan
yang dialami pasien :

Ya Tidak,
14. Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami pasien :
Ya Tidak, sebab
15. Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung
kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan :
Ya Tidak, sebab
16. Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk
mengatasi masalah kesehatan pada anggota keluarganya :
Ya
Tidak, sebab

SANITASI LINGKUNGAN

PHBS DI RUMAH TANGGA

Tipe Rumah :
Permanen / Tidak permanen
Ventilasi :
Cukup / Kurang, karena hanya terdapat 1
jendela dan 1 pintu
Pencahayaan Rumah :
Baik / Tidak, karena
Saluran Buang Limbah :
Baik / Cukup / Kurang, karena
Sumber Air Bersih :
Sehat / Tidak, karena
Jamban Memenuhi Syarat :
Ya / Tidak,
Tempat Sampah Tertutup :
Ya / Tidak,
Rasio Luas Bangunan Rumah dengan
Jumlah Anggota Keluarga 8m2/orang :
Ya / Tidak, karena

Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :

a. Ada Ibu Bersalin Ya/ Tidak
b. Linakes
Ya / Tidak
Memberi ASI Eksklusif :
a. Bayi < 6 bulan
Ya/ Tidak
b. Bayi umur 6-12 bln Ya/ Tidak
Menimbang :
a. Ada bayi/balita Ya / Tidak
b. Ditimbang
Ya / Tidak
Menggunakan air bersih untuk makan dan
minum :
Ya / Tidak
Menggunakan air bersih untuk kebersihan
diri :
Ya / Tidak
Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
Ya / Tidak
Tersedia tempat pembuangan sampah :
Ya / Tidak

Menjaga lingkungan rumah tampak bersih :

Ya / Tidak
Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
Ya / Tidak
Menggunakan jamban sehat :
Ya / Tidak
Memberantas jentik di rumah sekali
seminggu :
Ya / Tidak
Makan buah dan sayur setiap hari :
Ya / Tidak
Melakukan aktivitas fisik setiap hari :
Ya / Tidak,
Tidak merokok di dalam rumah :
Ya / Tidak

KADARZI
Garam beryodium :
Ya / Tidak
Vit A / Fe (Bumil, Bufas, Bayi dan Balita) :
Ya / Tidak
Menimbang berat badan secara teratur :
Ya / Tidak

DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

Nama individu yang sakit :
Sumber Dana Kesehatan :
Keadaan Umum
Sirkulasi/Cairan
Kesadaran :
Edema
GCS :
Bunyi jantung :
TD :
s1s2
P :
Tanda perdarahan :
N :
Purpura/hematom/
petekie/hematemeTakikardi
sis/melena/epistakBradikardi
sis
Tubuh teraba
Tanda anemia :
Hangat
Pucat/konjungtiva
Mengigil
pucat/lidah pucat/
bibir pucat/akral
pucat
Tanda dehidrasi :
Mata cekung/
turgor kulit berkurang/bibir kering
Pusing
Kesemutan
Berkeringat
Rasa haus
Pengisian kapiler
>3 detik

Diagnosa medik :
Rujukan dokter/rumah sakit :
Perkemihan
Pernapasan
Pola BAK 5-6x/hr, Sianosis
vol 1500ml/hr
Sekret/slym
Hematuri
Irama ireguler
Poliuria
Wheezing
Oliguria
Ronki
Disuria
Otot bantu napas
Inkontinensia
Alat bantu napas
Retensi
Dispnea
Nyeri saat BAK
Sesak
Kemampuan BAK: Stridor
Mandiri/bantu se
Krepitasi
Bagian/tergantung
Alat bantu:
Tidak/Ya
Gunakan obat :
Tidak/Ya
Kemampuan BAB:
Mandiri/bantu se
Bagian/tergantung
Alat bantu:
Tidak/Ya

Pencernaan
Mual Muntah
Kembung
Nafsu makan:
Berkurang/tidak
Sulit menelan
Dispaghia
Bau nafas
Kerusakan gigi/
gusi/lidah/geraham
/rahang/palatum
Distensi abdomen
Bising usus 8x/mnt
Konstipasi
Diare
Hemoroid
Teraba masa
Abdomen
Stomatitis
Riwayat obat
Pencahar
Maag
Konsistensi
Diet Khusus
Tidak/ Ya..............
kebiasaan makan
minum
Mandiri / bantu
sebagian/ tergantung
Alergi makanan/
minuman :
Tidak / ya ..............
Alat Bantu: Tidak/
Ya

Muskuloskeletal
tonus otot
kontraktur
fraktur
nyeri otot/ tulang
Drop foot
Lokasi ..............
tremor Jenis
Malaise/ fatique
Atropi
kekuatan otot
Postur tidak
normal
RPS atas: bebas/
terbatas / kelemahan /
kelumpuhan (kanan/
kiri)
berdiri : mandiri/
bantu sebagian/
tergantung
Alat bantu
Tidak / Ya
Nyeri
Tidak / Ya

Mental
cemas denial
marah depresi
takut putus asa
rendah diri

Komunikasi dan
Budaya
interaksi dengan
keluarga : baik/
terhambat

Neurosensori
Fungsi Penglihatan : Fungsi Perabaan :
Buram
kesemutan
pada......
tidak bisa melihat
kebas pada
alat bantu
disorientasi parese
visus
halusinasi disatria
Fungsi Pendengaran amnesia paralisis
kurang jelas
refleks patologis
Tuli
kejang: sifat ......
Alat bantu
lama........ frekuensi
tinitus
Fungsi perasa :
Fungsi Penciuman :
Mampu
Mampu
Terganggu
Terganggu

Kulit
Jaringan Parut
Perubahan warna
Bulae/Lepuh
Luka Bakar, Kulit...
Decubitus, grade....
memar
laserasi
Ulserasi
Pus
Perdarahan Bawah
Krutae
Tidur dan Istirahat
susah tidur
Waktu tidur : jam 21.00- 03.00
Bantuan obat
Kebersihan Diri
Perawatan Diri
Gigi Mulut
Sehari hari
Kotor
Mandi : Mandi/
Mata kotor
Bantu sebagian/
Perinela/Genital

 menarik diri
Berkomunikasi :
kotor
Lancar / terhambat ..... Hidung Kotor
Agresif
Kuku Kotor
perilaku kekerasan Kegiatan sosial
sehari hari :
Rambut Kepala
respon pasca
Kotor
trauma
Kuku Kotor
Tidak mau melihat
Kulit kotor
bagian tubuh yang
rusak
Keterangan tambahan Ol.
terkait dengan
individu
DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT
Laboratorium
Radiologi
EKG

tergantung
Berpakaian :
Mandiri/ Bantu
sebagian/ Tergantung
Menyisir Rambut :
Mandiri/ Bantu
sebagian/ Tergantung

USG

Perencanaan Keperawatan Keluarga

No
.
1.

Diagnosa

Tujuan
Umum

Khusus

Evaluasi
Kriteria
Standar

Intervensi

Rasional

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan Keluarga

No

Tanggal

Diagnosa

Tindakan

Paraf

Catatan Perkembangan Keperawatan Keluarga

Tanggal

Diagnosa

Catatan perkembangan

Paraf