FORMULIR PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. Identitas klien /keluarga:

C. Struktur Keluarga
Nama: __________________________ Pola Komunikasi : Baik Disfungsional
Umur: __________________________ Peran Dlm Keluarga : Tdk Ada Masalah
Jenis Kelamin: __________________________ Ada Masalah
Suku :__________________________ Nilai/Norma KLg : Tdk ada konflik nilai
Alamat: __________________________ Ada Konflik
No. Telp __________________________ D. Fungsi Keluarga
B. Riwayat Perkembangan Keluarga Fungsi Afektif : Berfungsi Tdk Berfungsi
Tahap Perkembangan Klg Saat Ini Fungsi Sosial : Berfungsi Tdk Berfungsi
________________________________________ Fungsi Ekonomi : Baik Kurang Baik
Tugas Perkembangan Keluarga: Fungsi Perawatan Kesehatan :
Dapat dijalankan Tdk Dpt Dijalankan - Pengetahuan Tentang Masalah Kes : Baik/ Tdk
Bila Tdk dijalankan, sebutkan : - Pencegahan penyakit : Baik/ Tdk
- Perawatan penyakit : Baik/Tdk
- Pemanfaatan layanan Kesehatan : Baik/Tdk
E. Pola Koping Keluarga :
Efektif Tidak Efektif
Stressor yg dihadapi keluarga :
_________________________________________
Daftar Anggota keluarga :
No Nama (Inisial) Umur Gender Hubungan Pendidikan Pekerjaan
(L/P ) Dg KK
1
2
3
4
5
6
7

GENOGRAM
 Tipe Keluarga : H. Spiritual:
Keluarga Inti Taat beribadah Ya / Tidak
Keluarga Besar Kepercayaan yg berlawanan
Keluarga Campuran dengan kesehatan Ya / Tidak
Single Parent Distress Spiritual Ya / Tidak
F. Pola Aktifitas sehari-hari: I. Psikososial:
Pola Makan baik / kurang Keadaan emosi pada saat ini:
Pola Minum baik / kurang  Marah Ya / Tidak
Istirahat baik / kurang  Sedih Ya / Tidak
Pola BAK baik / kurang  Ketakutan Ya / Tidak
Pola BAB baik / kurang  Putus asa Ya / Tidak
Pola Kebersihan diri baik / kurang  Stres Ya / Tidak
Olahraga baik / kurang Kurang interaksi dg orang lain Ya / Tidak
Tingkat kemandirian baik / kurang Menarik diri dg lingkungan Ya / Tidak
G. Perilaku Tidak sehat: Konflik dengan keluarga Ya / Tidak
Merokok Ya / Tidak Penurunan harga diri Ya / Tidak
Minum kopi Ya / Tidak Gangguan gambaran diri Ya / Tidak
Mengkonsumsi garam berlebih Ya /Tidak J. Faktor resiko masalah kesehatan:
Mengkonsumsi gula berlebih Ya /Tidak Tidak pernah/jarang periksa kes. Ya / Tidak
Minuman beralkohol/obat Ya / Tidak Sosial ekonomi kurang Ya / Tidak
dan zat adiktif Rumah/lingkungan tdk sehat Ya / Tidak
Hubungan klg tidak harmonis Ya / Tidak
Sarana Kesehatan Yang Obesitas Ya / Tidak
digunakan: __________________________ Status gizi kurang Ya / Tidak
Keluhan utama yang dirasakan:
______________________________________
______________________________________
K. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda vital:
TD: __________________ Nadi : ______ Pemeriksaan Laboratorium :
RR : __________________ - Gula darah Puasa/2 Jam PP/ Acak :
BB dan TB __________________ Suhu : - Hb : - Kadar Asam Urat:
- Colesterol :
Status mental: Sistem kardiovaskuler: Nyeri spesifik:
Bingung Aritmia Lokasi :______________________
Cemas Nyeri dada Tipe :______________________
Disorientasi Distensi vena jugularis Durasi :______________________
Depresi Jantung berdebar Intensitas:______________________
Menarik diri

Sistem Pernafasan
Stridor
Wheezing
Ronchi
Akumulasi Sputum

Sistem integumen:
Cianosis
Akral Dingin Sistem perkemihan:
Diaporesis Disuria
Jaundice Hematuria
Luka Frekuensi
Mukosa mulut Retensi
Kapiler refil time : Inkontinensia
lebih 2 dtk
Sistem pencernaan:
Sistem muskuloskeletal: Intake cairan kurang
Tonus otot kurang Mual/muntah
Paralisis Nyeri perut
Hemiparesis Muntah darah
ROM kurang Flatus
Gangg.Keseimbangan Distensi abdomen
Colostomy
Sistem persyarafan: Diare
Nyeri kepala Konstipasi
Pusing Bising usus
Tremor Terpasang Sonde
Reflek pupil anisokor
Paralisis : Lengan kiri/ Lengan kanan/ Kaki kiri/ kaki kanan
Anestesi daerah perifer

Riwayat pengobatan
Alergi Obat Sebutkan : __________________
Jenis obat yang dikonsumsi: _____________________

L. Tingkat Kemandirian Dalam Kehidupan Sehari-hari, dengan memberikan tanda √ pada kolom
yang
sesuai.
No. Jenis kegiatan sehari-hari Mandiri Dengan bantuan
1. Makan & minum
2. Berpindah dari kursi ke tempat tidur dan
sebaliknya
3. Kebersihan diri; cuci muka, menyisir,
mencukur dan aktifitas di kamar mandi.
4. Berjalan dijalan yang datar
5. Naik turun tangga
6. Berpakaian termasuk mengenakan sepatu
7. Mengontrol buang air besar
8. Mengontrol buang air kecil
9. Olahraga/latihan fisik
10. Pemanfaatan waktu luang/rekreasi

M. PENGKAJIAN LINGKUNGAN :
1. Ventilasi : (1) < 10 % luas lantai (2) 10 % luas lantai
2. Pencahayaan : (1) Baik (2) kurang
3. Lantai : (1) semen (2) tegel (3) keramik (4) tanah (5) lainnya,………
4. Kebersihan rumah : (1) baik (2) kurang
5. Jenis bangunan : (1) Permanen (2) Semi permanen (3) non permanent

Malang, Tgl.
Nama Perawat/Tanda tangan
 ANALISA DATA

NO DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF MASALAH TTD

 RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA
NO Diagnosa Keperawatan Keluarga ( P E S )

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA (Perhitungan skor terlampir)

Prioritas Diagnosa keperawatan keluarga Skor
 Lampiran
SKALA PRIORITAS
MASALAH ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa Keperawatan keluarga :……………………………………………………………………..

No Kriteria Skor Bobot Penghitungan Pembenaran

1. Sifat masalah:
a. Aktual (tidak/kurang 3
sehat)
1
b. Ancaman kesehatan 2
c. Keadaan sejahtera 1

2. Kemungkinan masalah dapat

diubah:
a. Mudah 2
2
b. Sebagian 1
c. Tidak dapat 0

3. Potensi masalah untuk

dicegah:
a. Tinggi 3
1
b. Cukup 2
c. Rendah 1

4. Menonjolnya masalah:
a. Masalah berat dan harus 2
segera ditangani
b. Ada masalah, tidak perlu 1 1
segera ditangani
c. Masalah tidak dirasakan 0

Jumlah
5

Prioritas masalah: Diagnosa keperawatan no. ………………………………………………………

 INTERVENSI KEPERAWATAN KELUARGA

DX. KEP TUJUAN KRITERIA EVALUASI INTERVENSI

NO
KELUARGA UMUM KHUSUS KRITERIA STANDAR
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KELUARGA

No Tanggal Dx Keperawatan Tujuan Khusus Implementasi TTD

 CATATAN PERKEMBANGAN

No Tanggal Dx Keperawatan Catatan Perkembangan TTD

 FORMAT RESUME ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

NAMA KLIEN/KELUARGA : ALAMAT :

UMUR : SUKU/BANGSA :
TGL/
PENGKAJIAN DX KEP INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
JAM