PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

UPTD PUSKESMAS BANYUATES
Jalan Raya Banyuates Desa Jatra Timur Kecamatan Banyuates
Email : puskesmasbanyuates.official@gmail.com Website : pkm-banyuates@sampangkab.go.id
SAMPANG ( 69263)

FORM PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. Identitas klien /keluarga:

Nama: _________________________ C. Struktur Keluarga
Umur: _________________________ Pola Komunikasi : Baik Disfungsional
Jenis Kelamin: _________________________ Peran Dlm Keluarga : Tdk Ada Masalah
Suku : _________________________ Ada Masalah
Alamat: _________________________ Nilai/Norma KLg : Tdk ada konflik nilai
No. Telp _________________________ Ada Konflik
B. Riwayat Perkembangan Keluarga D. Fungsi Keluarga
Tahap Perkembangan Klg Saat Ini Fungsi Afektif : Berfungsi Tdk Berfungsi
________________________________________ Fungsi Sosial : Berfungsi Tdk Berfungsi
Tugas Perkembangan Keluarga: Fungsi Ekonomi : Baik Kurang Baik
Dapat dijalankan Tdk Dpt Dijalankan Fungsi Perawatan Kesehatan :
Bila Tdk dijalankan, sebutkan : - Pengetahuan tentang Masalah Kes : Baik/ Tdk
- Pencegahan penyakit : Baik/ Tdk
- Perawatan penyakit : Baik/Tdk
- Pemanfaatan layanan Kesehatan : Baik/Tdk
E. Pola Koping Keluarga :
Efektif Tidak Efektif
Stressor yg dihadapi keluarga :

________________________________________

No Nama (Inisial) Umur Gender Hubungan Pendidikan Pekerjaan Status

(L/P ) Dg KK Kesehatan
1

Tipe Keluarga : H. Spiritual:

Keluarga Inti Taat beribadah Ya /Tdk
Keluarga Besar Kepercayaan yg berlawanan
Single Parent dengan kesehatan Ya /Tdk
 Distress Spiritual Ya /Tdk
F. Pola Aktifitas sehari-hari: I. Psikososial:
1 2 3 4 5 Keadaan emosi pada saat ini:
Pola Makan  Marah Ya / Tidak
Pola Minum  Sedih Ya / Tidak
Istirahat  Ketakutan Ya / Tidak
Pola BAK  Putus asa Ya / Tidak
Pola BAB  Stres Ya / Tidak
Pola Kebersihan diri Kurang interaksi dg orang lain Ya / Tidak
Olahraga Menarik diri dg lingkungan Ya / Tidak
Konflik dengan keluarga Ya / Tidak
G. Perilaku Tidak sehat: Penurunan harga diri Ya / Tidak
Merokok Ya / Tidak Gangguan gambaran diri Ya / Tidak
Minum kopi Ya / Tidak J. Faktor resiko masalah kesehatan:
Mengkonsumsi garam berlebih Ya / Tidak Tidak pernah/jarang periksa kes. Ya/Tidak
Mengkonsumsi gula berlebih Ya / Tidak Sosial ekonomi kurang Ya /Tidak
Minuman beralkohol/obat Ya / Tidak Rumah/lingkungan tdk sehat Ya /Tidak
dan zat adiktif Hubungan klg tidak harmonis Ya / Tidak
Obesitas Ya / Tidak
Sarana Kesehatan Yang Status gizi kurang Ya / Tidak
digunakan: __________________________
Keluhan utama yang dirasakan:

______________________________________
Adakah penyakit keturunan : Ada/Tdk

K. PEMERIKSAAN FISIK

Tanda vital 1 2 3 4 5
TD Pemeriksaan
1 2 3 4 5
Nadi Stat 1 2 34 5 Sistem 1 2 34 5 Laboratorium
RR us kardiov GDP/2JPP/acak
BB dan TBment askuler Asam Urat
al: Cholesterol
Suhu
Bing Aritmia Hb
ung
Cem Nyeri
as dada
Diso Distens
rient i vena
asi jugulari
s
Depr Jantung
esi berdeba
r
Men
arik
diri

Nyeri spesifik: 1 2 3 4 5 Sistem Pernafasan 1 2 3 4 5

Lokasi Stridor
Tipe Wheezing
Durasi Ronchi
Intensitas Akumulasi sputum
Sistem 1 2 3 4 5 Sistem perkemihan: 1 2 3 4 5
integumen:
Cianosis Disuria
Akral Dingin Hematuria
Diaporesis Frekuensi
Jaundice Retensi
Luka Inkontinensia
Mukosa mulut
Kapiler refil
time lebih 2
detik

Sistem 1 2 3 4 5 Sistem pencernaan: 1 2 3 4 5

muskuloskeletal
Tonus otot Intake cairan
kurang kurang
Paralisis Mual/muntah
Hemiparesis Nyeri perut
ROM kurang Muntah darah
Gangg.Keseimb Flatus
Distensi abdomen
Sistem 1 2 3 4 5 Colostomy
persyarafan:
Nyeri kepala Diare
Pusing Konstipasi
Tremor Bising usus
Reflek pupil Terpasang Sonde
anisokor

Paralisis :
Lengan kiri/
Lengan kanan/ Riwayat
Kaki kiri/ pengobatan 1 2 3 4 5
Kaki kanan
Anestesi daerah Alergi Obat
perifer
Jenis obat yang
dikonsumsi

L. PENGKAJIAN LINGKUNGAN :
1. Ventilasi : (1) < 10 % luas lantai (2) 10 % luas lantai
2. Pencahayaan : (1) Baik (2) Kurang
3. Lantai : (1) Semen (2) Tegel (3) Keramik (4) Tanah (5) lainnya,
…………
4. Kebersihan rumah : (1) Baik (2) Kurang
5. Jenis bangunan : (1) Permanen (2) Semi permanen (3) Tidak permanen

M. Tingkat Kemndirian Keluarga : KM I / KM II / KM III / KM IV

Perawat yang mengkaji

Nama : .................................... Tgl: ............................ Pkl: ...............................
 CATATAN KEPERAWATAN
Tgl Data Dx. Tindakan Keperawatan Evaluasi
Keperawatan

Pelaksana Kegiatan

________________________
NIP.
 PANDUAN PENULISAN LAPORAN
PRAKTIK LAPANGAN KEPERAWATAN KELUARGA

1. Pendahuluan
a. Latar Belakang
b. Tujuan umum dan khusus
2. Tinjauan Kasus:
a. Hasil pengkajian
b. Analisa data
c. Rumusan diagnosis keperawatan
d. Rencana tindakan
e. Implementasi
f. Evaluasi
4. Kesimpulan
 LAPORAN TRIBULAN
KEGIATAN PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

PUSKESMAS : ………………… KAB/KOTA : ……………..

TRIBULAN : I II III IV TAHUN : …..……….....

NO KEGIATAN
BARU LAMA JUMLAH JUMLAH %

1 Kepala Keluarga (KK ) yang ada

2 KK yang dirawat dan dibina dirumah
3 KK yang dapat dilepas ( KM IV )
4 Anggota keluarga yang ada
5 Anggota keluarga yang dirawat dan dibina di rumah
6 Anggota keluarga yang dilepas ( KM IV )
7 Bayi RR yang ada
8 Bayi RR yang dirawat dan dibina dirumah
9 Bayi RR yang dapat dilepas (KM IV )
10 Bayi RT yang ada
11 Bayi RT yang dirawat dan dibina di rumah
12 Bayi RT yang dapat dilepas (KM IV)
13 Balita RR yang ada
14 Balita RR yang dirawat dan dibina di rumah
15 Balita RR yang dapat dilepas ( KM IV )
16 Balita RT yang ada
17 Balita RT yang dirawat dan dibina di rumah
18 Balita RT yang dapat dilepas ( KM IV )
19 Bumil RR yang ada
20 Bumil RR yang dirawat dan dibina dirumah
21 Bumil RR yang dapat dilepas (KM IV)
22 Bumil RT yang ada
23 Bumil RT yang dirawat dirumah
24 Bumil RT yang dapat dilepas (KM IV)
25 Buteki RR yang ada
26 Buteki RR yang dirawat dan dibina dirumah
27 Buteki RR yang dapat dilepas ( KM IV )
28 Buteki RT yang ada
29 Buteki RT yang dirawat dan dibina dirumah
30 Buteki RT yang dapat dilepas ( KM IV )
31 Usila yang ada
32 Usila yang dirawat dan dibina dirumah
33 Usila yang dapat dilepas (KM IV)
34 Usila yang dirawat dipanti Werda
35 Usila yang dirawat dan dibina dipanti werda
36 Usila yang dapat dilepas (KM IV) dipanti werda
37 Panti asuhan yang ada
38 Penghuni panti yang dirawat dan dibina
39 Penghuni panti asuhan dapat dilepas (KM IV)
40 Kelompok masyarakat rawan yang ada
41 Kelompok masyarakat rawan yang dibina
42 Kelompok masyarakat rawan dapat dilepas (KM IV)

Mengetahui Koordinator Perkesmas

Kepala Puskesmas

_________________ __________________