FORMULIR KUNJUNGAN RUMAH

A. Identitas pasien/keluarga : E. Spiritual :

Nama : _________________ Taat beribadah Ya / Tidak
Umur : _________________ Kepercayaan yg berlawanan
Jenis Kelamin : _________________ dengan kesehatan Ya / Tidak
No. Telp : _________________
Sarana Kesehatan Yang
digunakan : _________________
F. Psikologi :
B. Pemeriksaan fisik : Bagaimana keadaan emosi anda
Keluhan yang dirasakan: __________ pada saat ini:
C. Kegiatan sehari-hari : Marah Ya / Tidak
Sedih Ya / Tidak
Makan/minum baik / kurang Ketakutan Ya / Tidak
Istirahat baik / kurang Putus asa Ya / Tidak
BAK/BAB baik / kurang
Kebersihan diri baik / kurang

D. Perilaku Tidak sehat : G. Faktor resiko masalah kesehatan :

Lantai rumah licin Ya / Tidak
Merokok Ya / Tidak
Pola rentang gerak Ya / Tidak
Minum kopi Ya / Tidak
Penataan perabotan rumah Ya / Tidak
Mengkonsumsi garam Ya / Tidak
Hubungan tidak harmonis Ya / Tidak
Minuman beralkohol/obat Ya / Tidak
dan zat adiktif
Perilaku seks bebas Ya / Tidak

Tanda vital:
TD: __________________
Nadi: __________________
Suhu: __________________
RR: __________________

Status mental: Sistem kardiovaskuler: Nyeri spesifik:

Bingung Aritmia Lokasi
Cemas Nyeri dada Tipe
Disorientasi Distensi vena jugularis Durasi
Depresi Intensitas
Menarik diri Wheezing
Lain-lain Riwayat pengobatan:
Ronchi Alergi
Sistem integumen: Batuk Jenis obat yang
dikonsumsi:
Warna kulit Sputum
______________ Edema perifer
Akral
______________ Sistem perkemihan: Efek samping:
Diaporesis Disuria
Jaundice Hematuria
Luka Frekuensi Kesimpulan:
Mukosa mulut Retensi
Kapiler refil Inkontinensia
Lain-lain Jumlah
______________
Sistem pencernaan:
Sistem muskuloskeletal: Intake cairan
Tonus otot Mual/muntah
Paralisis Nyeri perut
Hemiparesis Muntah darah
Rentang gerak/ROM Flatus Petugas,
Keseimbangan Distensi
Onstomy
Sistem persyarafan: Diare _________________
Sakit kepala Konstipasi
Pusing Bising usus
Tremor Sonde
Reflek pupil

Tingkat Kemandirian Dalam Kehidupan Sehari-hari, dengan memberikan tanda

pada kolom yang sesuai.

No. Jenis kegiatan sehari-hari Mandiri Dengan bantuan

1. Makan & minum
2. Berpindah dari kursi ke tempat tidur
dan sebaliknya
3. Kebersihan diri; cuci muka, menyisir,
mencukur dan aktifitas di kamar
mandi.
4. Berjalan dijalan yang datar
5. Naik turun tangga
6. Berpakaian termasuk mengenakan
sepatu
7. Mengontrol buang air besar
8. Mengontrol buang air kecil
9. Olahraga/latihan fisik
10. Pemanfaatan waktu luang/rekreasi
Perumasan masalah/Diagnosa keperawatan:

Perencanaan Keperawatan Keluarga :

Pelaksanaan tindakan (hari/tanggal & jam) Hasil/Evaluasi

Petugas,

_____________________

Ditambah 5 tugas keluarga.