PANDUAN PEMBINAAN KELUARGA RAWAN DI PUSKESMAS DAN

JARINGANNYA

I. DEFINISI OPERASIONAL:
II. SASARAN
III. INDIKATOR:
IV. TARGET TAHUN 2011
V. LANGKAH KEGIATAN:
VI. RUJUKAN
VII. BIAYA
VIII. PENGUMPULAN DATA:
IX. PENCATATAN PELAPORAN HASIL KEGIATAN:
X. PEMANTAUAN PENILAIAN KINERJA KEPERAWATAN
XI. EVALUASI
- PENILAIAN KINERJA DALAM PEMBINAAN KELUARGA RAWAN
XII. RTL
I. DEFINISI OPERASIONAL

Keluarga rawan adalah keluarga yang rentan atau mempunyai resiko

tinggi terhadap timbulnya masalah kesehatan yang dibina, dilayani dan
diobati di wilayah kerjanya pada kurun waktu tertentu
Pembinaan Keluarga Rawan :
1.Meliputi Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan
Masyarakat,
2.Berupa Upaya Kesehatan Preventif,Promotif ,Kuratif dan Rehabilitatif.

II. SASARAN
Sasaran adalah individu, keluarga, kelompok dan masyarakat yang mempunyai
masalah kesehatan.

1. Sasaran individu
a. Balita gizi buruk, BGM,Bayi resiko tinggi
b. Ibu hamil resiko tinggi
c. Usia lanjut
d. Penderita Penyakit Menular:
1)TB Paru
2)Kusta
3) Malaria
4) Demam Berdarah
5) Diare
6) ISPA(Pneumonia)
7)HIV-AID
e. Penyakit Tidak Menular
1)Hipertensi
2)Diabetes Melitus
3)Kanker
4)Jiwa

2. Sasaran Keluarga adalah

. Keluarga Miskin (Jamkesmas dan Jamkesmasda)

3. Sasaran Kelompok :
a. Kelompok masyarakat yang tidak terkait dalam suatu institusi:
1) Posyandu balita dan lansia
2) Kelompok Balita
3) Kelompok Ibu Hamil
4) Kelompok Usia Lanjut
5) Kelompok Penderita Penyakit tertentu:
a) Diabetes Melitus
b) Kanker
c) Hipertensi
d) Jiwa

b. Kelompok masyarakat yang tidak terkait dalam suatu institusi

1) Sekolah
2) Pesantren
3) Panti asuhan
4) Panti usia lanjut
5) Rumah Tahanan ( Rutan)
 6) Lembaga Pemasyarakatan (Lapas)
7) Kelompok Pekerja.

4.Sasaran Masyarakat yaitu

a. Masyarakat di suatu wilayah ( RT,RW,Kelurahan/Desa) yang mempunyai:
1)Jumlah bayi meninggal lebih tinggi dibandingkan daerah lain
2) Jumlah penderita penyakit tertentu lebih tinggi
3)Cakupan pelayanan kesehatan lebih rendah dari daerah lain
b. Masyarakat di daerah endemis penyakit menular ( malaria,diare,demam berdarah
dll)
c. Masyarakat di lokasi barak pengungsian .
d. Masyarakat di daerah terpencil/perbatasan..
e. Pemukiman baru dengan transportasi sulit

III. INDIKATOR:

A.RENSTRA BIDANG PELAYANAN KESEHATAN

1. Keluarga Rawan dibina di Puskesmas dan Jaringannya sebesar 75
% tahun 2013
Rumus:

Cakupan Pembinaan = Jumlah Keluarga Rawan yang dibina X100 %

Keluarga Rawan Jumlah Keluarga Rawan

2. Indikator SPM Bidang Kesehatan di Kab /Kota th 2010sesuai

Kepmenkes 317/MENKES/SK/V/2009
- Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan : 100 %tahun 2010
- Cakupan Penemuan dan Penanganan Penderita Penyakit : 100
%tahun 2010
- Cakupan Pelayanan Kesehatan Dasar Masyarakat Miskin : 100%
tahun 2015.

IV. TARGET TAHUN 2011: Cakupan keluarga rawan yang dibina 30 %

V. LANGKAH KEGIATAN:
a. Pendataan Sasaran
b. Penemuan Kasus
c. Penyuluhan kesehatan.
d. Melakukan tindakan keperawatan secara langsung.
e. Konseling.
f. Melakukan intervensi bila dijumpai gangguan kesehatan
g. Melakukan rujukan bila tidak ada perbaikan setelah dilakukan
intervensi
h. Pencatatan Pelaporan
i. Pemantauan dan Pembinaan .
j. Penyediaan minimal 1chn kit per desa
k. Evaluasi.
VI.BENTUK BINAAN :berupa kunjungan rumah

VII.RUJUKAN:

1. Juklak Pembinaan terpadu keluarga rawan kesehatan di desa

tertinggal, Depkes RI 1997, Ditjen Pembinaan Kesehatan

Masyarakat.
2. MDGs:Fokus Pelayanan Kesehatan:
a.Peningkatan kesehatan ibu, bayi, balita dan KB
b.Perbaikan status gizi masyarakat
c.Pengendalian penyakit menular, penyakit tidak menular dan
penyehatan lingkungan
3. Indikator SPM bidang Kesehatan di Kab/Kota tahun 2010
4. Indikator Renstra Bidang Pelayanan Kesehatan th 2009-2014.
5.Pedoman Kegiatan Perawat Kesehatan Masyarakat di Puskesmas
th 2006

VIII. BIAYA :
Berupa bantuan transport petugas ke lokasi dapat dialokasikan pada:
- APBD daerah masing- masing
- Jamkesmas
- BOK
- Swadaya

IX. PENGUMPULAN DATA:

- Kepala Puskesmas bertanggung jawab dalam proses pengumpulan

data.
- Pelaksanaan pengumpulan data dilakukan oleh Koordinator Program
Keperawatan .
- Data berasal dari Puskesmas dan jaringannya , dari lintas program
maupun lintas sektor terkait dan masyarakat.
- Pelaksanaan pengumpulan data dibahas dalam forum lokakarya
mini Puskesmas maupun pertemuan lintas sector kecamatan untuk
mendapatkan masukan dan dukungan dari unit terkait.
- Jenis data:
a. Data Sasaran.
b. Data pencapaian hasil kegiatan pembinaan keluarga rawan.
c. Data pelaksanaan manajemen pembinaan kel rawan.

X. PENCATATAN PELAPORAN HASIL KEGIATAN:

a.Pencatatan:
1. Formulir Dokumentasi Keperawatan Individu:
 Mencatat hasil pengkajian, diagnose keperawatan, rencana, tindakan
dan penilaian keperawatan klien yang mendapat asuhan
keperawatan/dibina.

NAMA UMUR DATA DIAGNOSA INTERVENSI EVALUASI

DASAR KEPERAWATAN

2.Family Folder ( Berkas Catatan Kesehatan Keluarga/Formulir

Kunjungan Rumah) untuk setiap keluarga rawan yang dibina.
FORMULIR KUNJUNGAN RUMAH

A. Identitas pasien/keluarga: E. Spiritual:

Nama: __________________ Taat beribadah Ya / Tidak

Umur: __________________ Kepercayaan yg berlawanan

Jenis Kelamin: __________________ dengan kesehatan Ya / Tidak

No. Telp __________________ F. Psikologi:

Sarana Kesehatan Yang Bagaimana keadaan emosi anda

digunakan: __________________ pada saat ini:

Marah Ya / Tidak

B. Pemeriksaan fisik: Sedih Ya / Tidak

Keluhan yang dirasakan: __________ Ketakutan Ya / Tidak

C. Kegiatan sehari-hari: Putus asa Ya / Tidak

Makan/minum baik / kurang G. Faktor resiko masalah kesehatan:

Istirahat baik / kurang Lantai rumah licin Ya / Tidak

BAK/BAB baik / kurang Pola rentang gerak Ya / Tidak

Kebersihan diri baik / kurang Penataan perabotan rumah Ya / Tidak

Hubungan tidak harmonis Ya / Tidak

D. Perilaku Tidak sehat:

Merokok Ya / Tidak

Minum kopi Ya / Tidak

Mengkonsumsi garam Ya /Tidak

Minuman beralkohol/obat Ya / Tidak

dan zat adiktif

 Perilaku seks bebas Ya / Tidak

Tanda vital:

TD: __________________

Nadi: __________________

Suhu: __________________

RR: __________________

Status mental: Sistem kardiovaskuler: Nyeri spesifik:

Bingung Aritmia Lokasi

Cemas Nyeri dada Tipe

Disorientasi Distensi vena jugularis Durasi

Depresi Intensitas

Menarik diri Wheezing

Lain-lain Riwayat pengobatan:

Ronchi Alergi

Sistem integumen: Batuk Jenis obat yang dikonsumsi:

Warna kulit Sputum

______________ Edema perifer

Akral

______________ Sistem perkemihan: Efek samping:

Diaporesis Disuria

Jaundice Hematuria

Luka Frekuensi Kesimpulan:

Mukosa mulut Retensi

Kapiler refil Inkontinensia

Lain-lain Jumlah

______________

Sistem pencernaan:

Sistem muskuloskeletal: Intake cairan

Tonus otot Mual/muntah

Paralisis Nyeri perut

Hemiparesis Muntah darah

Rentang gerak/ROM Flatus Petugas,

Keseimbangan Distensi

Onstomy

Sistem persyarafan: Diare _________________

Sakit kepala Konstipasi

Pusing Bising usus

Tremor Sonde

Reflek pupil

Tingkat Kemandirian Dalam Kehidupan Sehari-hari, dengan memberikan

tanda √ pada kolom yang sesuai.

No. Jenis kegiatan sehari-hari Mandiri Dengan bantuan

1. Makan & minum

2. Berpindah dari kursi ke tempat

tidur dan sebaliknya

3. Kebersihan diri; cuci muka,

menyisir, mencukur dan aktifitas
di kamar mandi.

4. Berjalan dijalan yang datar

5. Naik turun tangga

6. Berpakaian termasuk
mengenakan sepatu

7. Mengontrol buang air besar

8. Mengontrol buang air kecil

9. Olahraga/latihan fisik

10. Pemanfaatan waktu

luang/rekreasi

Perumusan masalah/Diagnosa keperawatan:

Pelaksanaan tindakan Hasil/Evaluasi
(hari/tanggal & jam)

Petugas,

_____________________

3. Formulir Dokumentasi Pembinaan Kelompok/Desa/Masyarakat.

Untuk mengetahui identitas,masalah kesehatan yang dihadapi serta
kemajuan pembinaan keluarga rawan yang dibina.

NAMA UMUR DATA DIAGNOSA INTERVENSI EVALUASI

DESA DASAR KEPERAWATAN

Keterangan :

Kolom 1: Jelas
Kolom 2: Diisi dengan sasaran yang sedang dibina baik kelompok maupun
masyarakat
Kolom 3 : Diisi dengan data hasil pengkajian keperawatan komunitas baik
data subyektif (Data hasil wawancara) dan data obyektif ( Data hasil
observasi, pemeriksaan fisik dan data penunjang (bila ada).
Kolom 4: Diisi dengan diagnosa keperawatan komunitas berdasarkan hasil
pengkajian yang ditulis pada kolom 3.
 Kolom 5: Diisi tindakan keperawatan komunitas yang dilakukan untuk
menyelesaikan masalah kesehatan pada kelompok dan masyarakat.
Kolom 6: Diisi dengan penilaian keberhasilan dari tindakan yang telah
dilaksanakan

4.Register Kohort Keluarga/Kasus.(lihat book 1)

b.Pelaporan
- Dilakukan pelaporan Bulanan untuk kegiatan perawatan keluarga
rawan ke Dinkes Kab/Kota

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT UNTUK

PEMBINAAN KELUARGA RAWAN
BULAN…….. TAHUN……..
PUSKESMAS :
KOTA/KAB. :
PROPINSI : JAWA TIMUR

No Keluarga Rawan Sasaran Pembinaan Sta Pencapaian kel Caku

tus mandiri pan
aw Pembi
al naan
%

Jml Jml Frekwe Ben KM K K K KM4

kas KK nsi per tuk M M M3
us bulan 1 2
Bina
an

1 Individu

a Jumlah Bayi

’-Bayi dengan berat

badan lahir rendah

b Jumlah Balita

- Jumlah balita gizi

buruk

Jumlah balita BGM

c Jumlah lansia

d Jumah Bumil resiko

tinggi

e Jumlah penderita
Penyakit Menular

- TBC

-Kusta
 -Malaria

-Demam Berdarah

-Diare

-ISPA

-HIV_AIDS

f Penyakit Tidak
Menular

-Diabetes Melitus

-Hipertensi

-Gangguan Jiwa

2 Keluarga

Jumlah kunjungan
maskin

3 Kelompok

- Pesantren

- Panti Asuhan

-Lembaga
Pemasyarakatan

-Panti Usia Lanjut

- Jumlah Posyandu

- Kelompok
Penderita Peny
tertentu
-Pend HIV AIDS

Jumlah

E.USUL/SARAN/MASUKAN UNTUK PROVINSI/KABUPATEN/PUSKESMAS

........................................................................................................................

..........................................................................................................................

.................................,........................
.

Mengetahui,
Koordinator Program Keperawatan

............................................................

XI. PEMANTAUAN DAN PEMBINAAN :

 - Pemantauan dan Pembinaan kegiatan pembinaan keluarga rawan
dilakukan tiap bulan oleh Koordinator Program Keperawatan di
Puskesmas dan Dinas Kesehatan Kabupaten /Kota.

XII. EVALUASI

Penilaian Kinerja Puskesmas : dilakukan setahun sekali

PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

NO JENIS DEFINISI .OPERASIO SATUAN TARGET PENCA

KEGIATAN NAL SASARAN PAIAN
1 Kegiatan asuhan Jumlah KK yang KK 15 % KK
keperawatan mendapat asuhan
pada keluarga keperawatan selama 1
th
2 Kegiatan asuhan Jumlah Kelompok Kelompok 10 %di
keperawatan yang mendapat asuhan kelompok
pada kelompok keperawatan selama 1 yang ada
masyarakat th
3 Pemberdayaan Jumlah KK yang Keluarga 25 % KK
dalam Upaya mendapat asuhan dibina
Kemandirian keperawatan selama 1
pada keluarga th
lepas asuh
4 Pemberdayaan Jumlah Kelompok Kelompok Lolos KM4
dalam Upaya dengan syarat
Kemandirian terpenuhi keluarga
pada kelompok mandiri kriteria 4
lepas asuh

-Monitoring dan Evaluasi Program Perkesmas terkait Pembinaan

Keluarga Rawan di Puskesmas dapat dilakukan tiap 3 (tiga) bulan
untuk kemudian dapat di analisa oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
dan Provinsi dengan format sebagai berikut.

MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM PERKESMAS TERKAIT

PEMBINAAN KELUARGA RAWAN

DI PUSKESMAS ..................................

DINAS KESEHATAN.........................................

Periode ..................................
1. Nama Puskesmas :....................................................
2.Jenis Puskesmas : Rawat Jalan/Rawat Inap/Rawat Inap Standar
/Puskesmas Rawat Inap Plus.

3. Alamat lengkap :....................................................

4. No telp Puskesmas :..................................................
5. Kepala Puskesmas :...................................................
6. No Hp Kepala Puskesmas :....................................................
7. Jumlah desa :...................................................
8. Jumlah KK :.................................................
9. Jumlah Bayi ( 28 hari- 1 tahun) :................................................
 10. Jumlah Balita(1-5 tahun) :.............................................
11. Jumlah lansia >55 tahun :...................................................
12. Jumlah bumil :.....................................................
13. Jumlah gakin :......................................................
14. Jumah Kelompok:
a. Pesantren :.........................................................
b. Panti Asuhan :.....................................................
c. Lembaga Pemasyarakatan:..........................................................
d. Posyandu ;...............................................................

I,DATA UMUM PUSKESMAS

A.MANAJEMEN

1.PUSKESMAS :di cek

1. Koordinator Program Keperawatan : ada/tidak

2. Uraian Tugas tertulis Perawat : ada/tidak
3. Rencana Bulanan : ada/tidak
4. Jadwal Kegiatan per bulan : ada/tidak
5. Mini lokakarya : .....kali/bulan.
6. Data Petugas CHN : ada/tidak
7. Kegiatan Diskusi Refleksi Kasus :.... kali dalam th 2010.
8. Pembinaan dari Koordinator Program Keperawatan Dinkes Kab/Kota:
: ada/tidak, :.... kali dalam th 2010.
9. Standar Operating Procedure Keperawatan :ada/tidak
10. Standar Operating Procedure Kegawat daruratan :ada/tidak
11. .Persetujuan tindakan medik ( Informed Consent) : ada/tidak.
12. Kegiatan Peningkatan Ketrampilan Perawat
:ada/tidak,berupa...................................................................................
13. Dokumen Rencana Tindak Lanjut : ada/tidak
14. Dokumen Asuhan Keperawatan : ada/tidakdiisi
15. Mapping Sasaran Perkesmas :ada/tidak

2..SUMBER DAYA MANUSIA

1..Jumlah dan Pendidikan tenaga :SPK........ /........D3/S1............/S2............

2. Perawat:

1.Kompetensi Perawat

-.PPGD , :sudah/belum,...................orang belum

- Poned :sudah/belum,...................orang belum

‘ -Lain2 :...................................................

2.SIP Perawat : ada.........../tidak ada...................

3.Kegiatan Peningkatan Ketrampilan Perawat

:ada/tidak,berupa...............................................................................

II. Jenis kegiatan dan Pendanaan Program Pembinaan Keluarga Rawan

1 ............................................. : Rp.....................................

2................................................ :Rp.......................................
 III.SARANA PRASARANA:

1.ALAT KESEHATAN :

Alat Jumlah Rusak Sudah/belum

No kalibrasi

1 UGD set

2 CHN Kit

3 Bidan kit

IV.DATA SASARAN DAN PENCAPAIAN/CAKUPAN PERKESMAS YANG TERKAIT

DENGAN KELUARGA RAWAN:

Sasaran terdiri dari Individu, kelompok dan masyarakat yang rentan terhadap penyakit dan
resiko tinggi:

No Keluarga Rawan Sasaran Pembinaan Sta Pencapaian kel Caku

tus mandiri pan
aw Pembi
al naan
%

Jml Jml Frekwe Bent KM K K K KM4

kas KK nsi per uk M M M3
us bulan 1 2
Bina
an

1 Individu

a Jumlah Bayi (

’-Bayi dengan berat

badan lahir rendah

b Jumlah Balita

- Jumlah balita gizi

buruk

Jumlah balita BGM

c Jumlah lansia

d Jumah Bumil resiko

tinggi

e Jumlah penderita
Penyakit Menular

- TBC
 -Kusta

-Malaria

-Demam Berdarah

-Diare

-ISPA

-HIV_AIDS

f Penyakit Tidak
Menular

-Diabetes Melitus

-Hipertensi

-Gangguan Jiwa

2 Keluarga

Jumlah kunjungan
maskin

3 Kelompok

- Pesantren

- Panti Asuhan

-Lembaga
Pemasyarakatan

-Panti Usia Lanjut

- Jumlah Posyandu

- Kelompok
Penderita Peny
tertentu
-Pend HIV AIDS

Jumlah

E.USUL/SARAN/MASUKAN UNTUK PROVINSI/KABUPATEN/PUSKESMAS

........................................................................................................................

..........................................................................................................................

.................................,.........................

Mengetahui,
 .............................

XI.RENCANA TINDAK LANJUT:

NO JENIS TUJUAN WAKTU LOKASI BIAYA KET

KEGIATAN PELAKSA
NAAN

Koordinator Program Keperawatan

Puskesmas………………

Dinkes Kab/Kota………………………..