ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAPAK / IBU ...... DI.........

A. PENGKAJIAN
1. Biodata pasien
a. Data demografi
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Alamat asal :
Pendidikan :
Status perkawinan :
Penanggung jawab :
Keluarga yang bisa dihubungi :
Tanggal pengkajian :
Wisma :

b. Faktor sosial ekonomi dan budaya

Pekerjaan sebelumnya :
Pekerjaan sekarang :
Sumber pendapatan untuk pemenuhan kebutuhan sehari – hari :
Alasan tinggal di panti :

c. Faktor lingkungan
Tipe tempat tinggal :
Jumlah kamar :
Jumlah orang yang tinggal bersama :
Derajat privasi :
Fasilitas yang ada dalam hunian :
MCK :
Keamanan :
Pencahayaan :
Ventilasi :

d. Kebiasaan rekreasi / penggunaan waktu luang

Hobi / minat :
Aktivitas di waktu luang :
Aktivitas kelompok dalam panti :
Keanggotaan organisasi :

e. Sumber sistem pendukung :

Support system yang dimiliki :
Jaminan kesehatan :
Jaminan hari tua :
 f. Deskripsi kekhususan
Berat badan :
Tinggi badan :
Index Massa Tubuh :
Disability / ketidakmampuan gunakan indeks KATZ
Index KATZ lansia :

2. Riwayat kesehatan
a. Masalah kesehatan sekarang :
b. Keluhan utama sekarang :
c. Riwayat penyakit :
d. Penatalaksanaan masalah kesehatan :
e. Riwayat penyakit keluarga :
f. Pola persepsi pemeliharaan kesehatan :
g. Riwayat alergi :
h. Genogram :

3. Tinjauan sistem
a. Keadaan umum :
b. Tingkat kesadaran :
c. Tanda – tanda vital :
d. Sistem kardiovaskuler :
e. Sistem pernafasan :
f. Sistem integumen :
g. Sistem muskuloskeletal :
h. Sistem endokrin :
i. Sistem gastrointestinal :
j. Sistem persyarafan :
k. Sistem perkemihan :
l. Sistem persepsi sensori :
m. Sistem sistem reproduksi :
n. Sistem imunologi dan hematologi :

4. Pengkajian status fungsional

5. Pengkajian status psikososial
6. Data penunjang
B. ANALISA DATA
Data Masalah Etiologi
DS :

DO :

DS :

DO :
 DS :

DO :

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
D. PERENCANAAN
No.
Tujuan Intervensi keperawatan Rasional
Diagnosa

E. IMPLEMENTASI
Tgl/Hari/Jam No. Tindakan Keperawatan Respon Pasien Paraf
Diagnosa (Subjektif dan Objektif/ S-O)

F. EVALUASI
Tgl/Hari/Jam No. Diagnosa Catatan Perkembangan Pasien Paraf
(Subjektif-Objektif-Analisis-Planning/S-O-A-P)
 PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL
(Indeks Kemandirian Katz)

No. Aktivitas Hasil

1. Mandi
Mandiri:
Bantuan hanya pada satu bagian mandi (seperti punggung atau
ekstremitas yang tidak mampu) atau mandi sendiri sepenuhnya.
Tergantung:
Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh, bantuan masuk dan
keluar dari bak mandi, serta tidak mandi sendiri.
2. Berpakaian
Mandiri:
Mengambil baju dan lemari, memakai pakaian, melepaskan pakaian,
mengancing/mengikat pakaian.
Tergantung:
Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya sebagian.
3. Ke Kamar Mandi
Mandiri:
Masuk dan keluar kamar kecil kemudian membersihkan genitalia
sendiri.
Tergantung:
Menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil dan menggunakan
pispot.
4. Berpindah
Mandiri:
Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk duduk, bangkit dari kursi
sendiri.
Tergantung:
Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur atau kursi, tidak
melakukan satu atau lebih perpindahan.
5. Kontinen
Mandiri:
BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri.
9
Tergantung:
Inkontinensia parsial atau total; penggunaan kateter, pispot, enema,
dan pembalut (pampers).
6. Makan
Mandiri:
Mengambil makanan dari piring dan menyuapinya sendiri.
Tergantung:
Bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring dan
menyuapinya, tidak makan sama sekali, dan makan parenteral (NGT).
*Beri tanda (√) pada point yang sesuai kondisi klien
Interpretasi hasil:
Nilai A Kemandirian dalam hal mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah
tempat, kontinen (BAB/BAK), dan makan.
Nilai B Kemandirian dalam semua aktivitas sehari-hari kecuali satu fungsi di atas.
Nilai C Kemandirian dalam semua aktivitas sehari-hari kecuali mandi dan satu
fungsi di atas.
Nilai D Kemandirian dalam semua aktivitas sehari-hari kecuali mandi, berpakaian
dan satu fungsi tambahan.
Nilai E Kemandirian dalam semua aktivitas sehari-hari kecuali mandi, berpakaian,
ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan.
Nilai F Kemandirian dalam semua aktivitas sehari-hari kecuali mandi, berpakaian,
ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan.
Nilai G Ketergantungan dalam keenam fungsi di atas.
 PENILAIAN FUNGSI INTELEKTUAL LANSIA
(Short Portable Mental Status Questionnaire/SPMSQ)

No. Pertanyaan Jawaban B S

1 Tanggal berapa hari ini?
2 Hari apa sekarang ini? (hari, tanggal)
3 Apa nama tempat ini?
4 a. Berapa nomor telepon Anda?
b. Dimana alamat Anda?
(ditanyakan hanya bila klien tidak
mempunyai telepon)
5 Berapa umur Anda?
6 Kapan Anda lahir?
7 Siapa presiden Indonesia saat ini?
8 Siapa presiden sebelumnya?
9 Siapa nama ibu Anda?
10 Berapa hasil dari 20 dikurangi 3?
(hasil pengurangan dikurangi 3 lagi hingga
angka terkecil)
Jumlah Kesalahan Total:

*Interpretasi hasil:
1. Kesalahan 0-2 : fungsi intelektual utuh
2. Kesalahan 3-4 : kerusakan intelektual ringan
3. Kesalahan 5-7 : kerusakan intelektual sedang
4. Kesalahan 8-10 : kerusakan intelektual berat