FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN LANJUT USIA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

A. Karakteristik Demografi
1. Identitas diri klien
Nama Lengkap :
Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Status Perkawinan :
Agama :
Suku Bangsa :
Pendidikan Terakhir :
Diagnosis Medis :
Alamat :
2. Keluarga atau orang lain yang penting / dekat yang dapat dihubungi
Nama :
Alamat :
No. Telepon :
Hubungan dengan Klien :
3. Aktivitas rekreasi
Hobi :
Bepergian / Wisata :
Keanggotaan organisai :
Lain – lain :
4. Riwayat keluarga
a. Saudara kandu
Nama Keadaan saat ini Keterangan

Stase Keperawatan Gerontik Ns XIV FIKES UMGO 1

 b. Riwayat kematian dalam keluarga (1 tahun terakhir)
Nama :
Umur :
Penyebab kematian :
c. Kunjungan keluarga :

B. Pola Kebiasaan Sehari-hari

1. Nutrisi
Frekuensi makan :

Nafsu makan :

Jenis makanan :

Kebiasaan sebelum makan :

Makanan yang tidak disukai :

Alergi terhadap makanan :

Pantangan makanan :

Keluhan yang berhubungan dengan makan :

2. Eliminasi
a. BAK
Frekuensi dan waktu :
____________________________________________________________________
Kebiasaan BAK pada malam hari :

Keluhan yang berhubungan dengan BAK :

b. BAB
Frekuensi dan waktu :

Stase Keperawatan Gerontik Ns XIV FIKES UMGO 2

 Konsistensi :

Keluhan yang berhubungan dengan BAB :

Pengalaman memakai pencahar :

3. Personal Hygiene
a. Mandi
Frekuensi dan waktu mandi :

Pemakaian sabun (ya / tidak) :

b. Oral hygiene
Frekuensi dan waktu gosok gigi :

Menggunakan pasta gigi :

c. Cuci rambut
Frekuensi :

Penggunaan shampo (ya / tidak) :

d. Kuku dan tangan

Frekuensi gunting kuku :

Kebiasaan mencuci tangan pakai sabun :

4. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

a. Merokok ( ya / tidak ) :

b. Minuman keras (ya/tidak) :

____________________________________________________________________
c. Ketergantungan terhadap obat :

Stase Keperawatan Gerontik Ns XIV FIKES UMGO 3

5. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari
Jenis Kegiatan Lama waktu untuk setiap kegiatan

C. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
a. Keluhan utama dalam satu tahun terakhir :

b. Gejala yang dirasakan :

c. Faktor pencetus :

d. Timbulnya keluhan : (mendadak) (bertahap)

e. Waktu mulai timbulnya keluhan :

f. Upaya mengatasi
 Pergi ke RS / klinik pengobatan / dokter praktik :

 Pergi ke bidan/perawat :

 Mengkonsumsi obat – obatan sendiri :

 Mengkonsumsi obat – obatan tradisional :

 Lain – lain :

2. Riwayat kesehatan masa lalu

a. Penyakit yang pernah diderita :
Stase Keperawatan Gerontik Ns XIV FIKES UMGO 4
 b. Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, debu, dan lain – lain) :

c. Riwayat kecelakaan :

d. Riwayat dirawat di rumah sakit :

e. Riwayat pemakaian obat :

3. Pengkajian / pemeriksaan fisik (observasi, pengukuran, auskultasi, perkusi dan palpasi)

a. Keadaan umum (TTV)
Tekanan Darah :
Frekuensi Nadi :
Frekuensi Nafas :
Suhu Tubuh :
b. BB / TB :
c. IMT :
_
d. Rambut :

e. Mata :

f. Telinga :

g. Mulut, gigi, dan bibir :

h. Dada :

Stase Keperawatan Gerontik Ns XIV FIKES UMGO 5

 i. Abdomen :

j. Kulit :

k. Ekstremitas atas :

l. Ekstremitas bawah :

D. Lingkungan Tempat Tinggal

1. Kebersihan dan kerapihan ruangan :

2. Penerangan :

3. Sirkulasi udara :

4. Keadaan kamar mandi dan wc :

5. Pembuangan air kotor :

6. Sumber air minum :

7. Pembuangan sampah :

8. Sumber pencemaran :

9. Resiko Injuri :

Stase Keperawatan Gerontik Ns XIV FIKES UMGO 6

E. Psikologis
1. Pengenalan masalah-masalah utama :

2. Sikap terhadap proses penuaan :

3. Perasaan dibutuhkan :

4. Koping stressor :

5. Penyesuaian diri :

6. Kegagalan :

7. Harapan saat ini dan yang akan datang :

8. Tingkat ketergantungan :

9. Focus diri :

10. Perhatian :

11. Rasa Kasih Sayang :

12. Fungsi kognitif

a. Daya ingat :

b. Proses pikir :

c. Alam perasaan :

d. Orientasi :

e. Kemampuan dalam penyelesaian masalah :

Stase Keperawatan Gerontik Ns XIV FIKES UMGO 7

F. Social Ekonomi
1. Sumber keuangan :

2. Kesibukan dalam mengisi waktu :

3. Teman tinggal :

4. Kegiatan organisasi :

5. Pandangan terhadap lingkungannya :

6. Hubungan dengan orang lain di luar rumah :

7. Yang biasa mengunjungi :

8. Penyaluran hobi / keinginan sesuai fasilitas yang ada :

G. Spiritual
1. Kegiatan ibadah :

2. Kegiatan keagamaan :

3. Cara lanjut usia menyelesaikan masalah :

4. Penampilan Lansia :

Stase Keperawatan Gerontik Ns XIV FIKES UMGO 8

H. Pengkajian Fungsional Klien
(KATZ Indeks)
Termasuk / kategori yang manakah klien :
a) Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK / BAB), menggunakan pakaian, pergi ke
toilet, berpindah dan mandi.

b) Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi diatas.

c) Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain.

d) Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.

e) Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan satu fungsi yang lain.

f) Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain.
g) Ketergantungan untuk semua fungsi.

h) Lain-lain :

Keterangan :
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain.
Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan
fungsi, meskipun ia anggap mampu.

I. Pengkajian Status Mental Gerontik

Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short PortableMental
Status Quesioner (SPMSQ)
instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar dan catat semua jawaban :catat jumlah kesalahan
total berdasarkan 10 pertanyaan
BENAR SALAH NO PERTANYAAAN
01 Tanggal berapa hari ini ?
02 Hari apa sekarang ?
03 Apa nama tempat ini ?
04 Dimana alamat anda ?
05 Berapa umur anda ?
06 Kapan anda lahir ? (minimal tahun lahir)
07 Siapa presiden Indonesia sekarang ?
08 Siapa presiden indonesia sebelumnya ?
09 Siapa nama ibu anda ?
Stase Keperawatan Gerontik Ns XIV FIKES UMGO 9
 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, semua secar menurun
Jumlah : Jumlah :

Interpretasi hasil :
a. Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4-5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9-10 : Kerusakan intelektual berat

Stase Keperawatan Gerontik Ns XIV FIKES UMGO 10