FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. Karakteristik Demografi
1. Identitas Diri Klien
 Nama lengkap :
 Tempat/tgl lahir :
 Jenis kelamin :
 Status perkawinan :
 Agama :
 Suku bangsa :
 Pendidikan terakhir :
 Diagnose medis : ( bila ada )
 Alamat :
2. Keluarga atau orang lain yang penting/dekat yang dapat dihubungi :
 Nama :
 Alamat :
 No. telepon :
 Hubungan dengan klien :
3. Riwayat pekerjaan dan status ekonomi
 Pekerjaan saat ini :
 Pekerjaan sebelumnya :
 Sumber pendapatan :
 Kecukupan pendapatan :           
4. Aktivitas rekreasi
 Hobi :
 Berpergian/wisata :
 Keanggotaan organisasi :
 Lain-lain :
5. Riwayat keluarga
a. Saudara kandung

Nama Keadaan saat ini keterangan

 b. Riwayat kematian dalam keluarga ( 1 tahun terakhir )
 Nama :
 Umur :
 Penyebab kematian :
B. Pola kebiasaan setiap hari
1. Nutrisi
 Frekuensi makan :
 Nafsu makan :
 Jenis makanan :
 Kebiasaan sebelum makan :
 Makanan yang tidak disukai :
 Alergi terhadap makanan :
 Pantangan makanan :
 Keluhan yang berhubungan
dengan makan :
2. Eliminasi
a. BAK
 Frekuensi   dan waktu :
 Kebiasaan BAK pada
malam hari :
 Keluhan yang berhubungan
Dengan BAK :
b. BAB
 Frekuensi dan waktu :
 Konsistensi :
 Keluhan yang berhubungan
dengan BAB :
 Pengalaman memakai
Laxantif/pencahar :
3. Personal hygiene
a. Mandi
 Frekuesi dan waktu mandi :
 Pemakaian sabun ( ya / tidak ) :
b. Oral hygiene
 Frekuensi dan gosok gigi :
  Menggunakan pasta gigi :
c. Cuci rambut
 Frekuensi :
 Penggunaan shampoo (ya/tdk) :
d. Kuku dan tangan
 Frekuensi gunting kuku :
 Kebiasaan mencuci tangan
pakai sabun :
4. Istirahat dan tidur
 Lama tidur malam :
 Tidur siang :
 Keluhan yang berhubungan
dengan tidur :
5. Kebiasaan mengisi waktu luang
 Olaraga :
 Nonton TV :
 Berkebun/memasak :
 Lain-lain                      : -
6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan ( jenis/frekuensi/jumlah/lama pakai )
a. Merokok ( ya/tidak ) :
b. Minuman keras ( ya/tidak ) :
c. Ketergantungan terhadap
obat ( ya/tidak ) :
7. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari

Jenis kegiatan Lama waktu untuk setiap kegiatan

C. Status kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
a. Keluhan utama dalam1 tahun terakhir  :
b. Gejala yang dirasakan :
c. Factor pencetus :
d. Timbul keluhan :
 e. Waktu mulai timbulnya keluhan  :
f. Upaya mengatasi :
 Pergi ke RS/klinik pengobatan
 Pergi kebidan atau perawat
 Mengonsumsi obat-obatan sendiri
 Mengonsumsi obat-obatan tradisional
 Lain-lain
2. Riwayat kesehatan masa lalu
a. Penyakit yang pernah diderita :
b. Riwayat alergi ( obat, debu, makanan,
dan lain-lain ) :
c. Riwayat kecelakaan :
d. Riwayat dirawat di RS :
e. Riwatyat pemakaian Obat :
3. Pengkajian/pemeriksaan fisik.
a. Keadaan umum ( TTV ) : TD
RR
SB
Kesadaran umum :
Penampilan umum :
b. BB / TB :
c. Rambut :
- Inspeksi: kepala simetris
- Palpasi :
- Jenis rambut :
- Warna rambut :
- Kebersihan rambut/kulit kepala :
d. Mata
- Fungsi pengihatan :
- Palpebra: terbuka :
- Ukuran pupil :
- Konjuntiva: tidak pucat :
- Lensa/iris :
- Oedema palpebra :
- Pupil: miosis :
 - Replek cahaya : (+) :
e. Telinga
- Fungsi pendengaran :
- Fungsi keseimbangan :
- Kebersihan :
- Daun telinga: simetris :
- Mastoid :
- Secret :
- Warna sekret :
f. Mulut,gigi,dan bibir
- Membrane mukosa :
- Kebersihan mulut :
- Keadaan gigi :
- Tanda radang(bibir, gusi, lidah) :
- Kesulitan menelan :
g. Dada
- Inspeksi
- Palpasi :
- Perkusi :
- Auskultasi :
h. Abdomen
- Insfeksi :
- Auskultasi :
- Perkusi :
- Palpasi :
i. Kulit
- Warna kulit(sianosi,ikterus, pucat, eritema, dll) :
- Kelembapan :
- Turgor kulit: baik :
- Ada atau tidaknya edema :
j. Ektermitas atas :
k. Ektermitas bawah :
D. Hasil pengkajian khusus ( format terlampir )
1. Masalah kesehatan kronis :
2. Fungsi kognitif :
 3. Status fungsional :
4. Status psikologis ( skala depresi)  :
5. Dukungan keluarga : suami, anak dan keluarga
E. Lingkungan tempat tinggal
1. Kebersihan dan kerapian ruangan :
2. Penerangan :
3. Sirkulasi udara :
4. Keadaan kamar mandi dan WC :
5. Pembuangan air kotor :
6. Sumber air minum :
7. Pembuangan sampah :
8. Sumber pencemaran :
9. Penataan halaman ( kalau ada ) :
10. Privasi :
11. Resiko injuri :
Resume :.
            Catatan :
1.      Hasil pengkajian disajikan dalam bentuk narasi
2.      Format selanjutnya, mengikuti pola asuhan keperawat secara umum
F. Diagnosa Medis

G. Analisa Data
Nama              :
Alamat            :
Dx Medis        :
Data Etiologi Masalah
Ds:
-
-       

Do:
- 
-

H. Diagnosa yang Muncul

a.      
b.

I. NCP (Nursing Care Planning)

 Nama               :
Alamat             :
Dx Medis        :
No Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keperawatan

J. Implementasi dan Evaluasi SOAP

Nama               :
Alamat             :
Dx Medis        :
Hari / Diagnosa Implementasi Evaluasi
tanggal Keperawatan

S :
- 
   - 
O :
-
-
A:
P:
Lampiran :

1. Masalah kesehatan kronis

No Keluhan kesehatan atau gejala yang Selalu Sering Jarang T. Pernah
dirasakan klien dalam waktu 3 bulan (3) (2) (1) (0)
terakhir berkaitan dengan fungsi-fungsi

A. Fungsi penglihatan
1.      Penglihatan kabur
2.      Mata berair
3.      Nyeri pada mata

B. Fungsi pendengaran
4.      Pendengaran berkurang
5.      Telinga berdenging

C. Fungsi paru ( pernapasan )

6.      Batuk lama disertai keringat malam
7.      Sesak napas
8.      Berdahak atau sputum

D. Fungsi jantung
9.      Jantung berdebar-debar
10.  Cepat lelah
11.  Nyeri dada

E. Fungsi pencernaan
12.  Mual/muntah

F. 13.  Nyeri ulu hati

14.  Makan dan minum banyak (berlebihan)
15.  Perubahan kebiasaan buang air besar
(mencret atau sembelit )

G. Fungsi pendengaran
16.  Nyeri kaki saat berjalan
17.  Nyeri pinggang atau tulang belakang
18.  Nyeri persendiaan/bengkak

H. Fungsi persarafan
19.  Lumpuh/kelemahan pada kaki atau
 tangan
20.  Kehilangan rasa
21.  Gemetar/tremor
22.  Nyeri/pegal pada daerah tengkuk

I. Fungsi saluran perkemihan

23.  Buang air kecil banyak
24.  Sering buang air kecil pada malam hari

25.  Tidak mampu mengotrol pengeluaran

air kemih ( ngompol )

Jumlah

Analisis hasil
Skor : < 25        : tidak ada masalah kesehatan kronis s.d masalah kesehatan    kronis ringan
Skor : 26-50      : masalah kesehatan kronis sedang
Skor : > 51        : masalah kesehatan kronis berat
2. Fungsi Kognitif
Pengkajian fungsi kognitif dilakukan dalam rangka mengkaji kemampuaan klien
berdasarkan daya orientasi terhadap waktu, orang, tempat, serta daya ingat.
Petunjuk : isilah pertanyaan dibawah ini sesuai dengan respons klien :

No Item pertanyaan Benar Salah

1. Jam berapa sekarang ?
2. Tahun berapa sekarang ?
3. Kapan bapak/ibu lahir ?
4. Barapa umur bapak/ibu sekarang ?
5. Dimana alamat bapak/ibu sekarang ?
6. Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal bersama
bapak/ibu sekarang ?
7. siapa nama anggota keluarga yang tinggal bersama bapak/ibu ?
8. tahun berapa hari kemerdekaan Indonesia ?
9. siapa nama presiden Indonesia sekarang ?
10 Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1
JUMLAH BENAR

Analisa Hasil :
Skor benar : 8-10 : Tidak ada gangguan
Skor benar : 0-7   : Ada gangguan
3. Status Fungsional
Modifikasi indeks kemandiriaan katz
Pengkajian status fungsional didasarkan pada kemandirian klienn dalam, menjalankan
aktivitas kehidupan sehari-hari. Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau
bantuan orang lain. Pengkajian ini didasarkan pada kondisi actual klien dan bukan pada
kemampuan , artinya jika klien menolak untuk melakukan suatu fungsi, dianggap sebagai tidak
melakukan fungdi meskipun ia sebenarnya mampu.

Mandiri Tergantung
No Aktivitas
( nilai 1 ) (0)
1. Mandi dikamar mandi ( manggosok, membersikan, dan
mengeringkan badan )
2. Menyiapkan pakaian, membuka dan mengenakannya

3. Memakan makanan yang telah disiapkan

4. Memelihara kebersihan diri untuk penampilan diri

( menyisir rambut, mencuci rambut, menggosok gigi,
mencukur kumis )
5. Buang air besar di WC ( membersikan dan mengeringkan
daerah bokong )
6. Dapat mengontrol pengeluaran feses (tinja)

7. Buang air kecil dikamar mandi ( membersikan dan

membersikan daerah kemaluan )
8. Dapat mengontrol pengeluaran air kemih

9. Berjalan dilingkungan tempat tinggal atau keluar ruangan

tanpa alat bantu, seperti tongkat
10. Menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan yang
di anut
11. Melakukan pekerjaan rumah, seperti : merapikan tempat
tidur, mencuci pakaian, memasak, dan membersikan
ruangan.
12. Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau kebutuhan
keluarga
13. Mengelolah keuangan ( menyimpan dan menggunakan
uang sendiri )
14. Menggunakan sarana transportasi umum untuk berpergian

15. menyiapkan obat dan minum obat sesuai dengan aturan

( takaran obat dan waktu minum obat tepat )
16. Merencanakan dan mengambil keputusan untuk
kepentingan keluarga dalam hal penggunaan uang,
aktivitas social yang dilakukan dan kebutuhan akan
pelayanan kesehatan
17. Melakukan aktivitas di waktu luang ( kegiatan keagamaan,
social, rekreasi, olah raga,dan menyalurka hobi ).
JUMLAH POIN MANDIRI

Analisa hasil :
Point : 13-17   : Mandiri
Point : 0-12     : Ketergantungan
4. Status Psikologis( Skala Depresi Geriatik Yesavage, 1983 )

No Apakah bapak/ ibu dalam satu minggu

 terakhir.
1. Merasa puas dengan kehidupan yang dijalani Ya
2. Banyak meninggalkan kesenangan/ minat dan aktifitas Tidak
anda? 
3. Merasa bahwa kehidupan anda hampa? Tidak
4. Sering merasa bosan? Tidak
5. Penuh pengharapan akan masa depan? Ya
6. Mempunyai semangat yang baik setiap waktu? Ya
7. Diganggu oleh pikiran-pikiran yang tidak dapat Tidak
diungkapkan?
8. Merasa bahagia disebagian besar waktu? Ya
9. Merasa takut sesuatu akan terjadi pada anda? Tidak 
10. Sering kali merasa tidak berdaya? Tidak
11. Sering merasa gelisah dan gugup? Tidak
12. Memilih tinggal di rumah daripada pergi melakukan Tidak
sesuatu yang bermanfaat?
13. Sering kali merasa khawatir akan masa depan? Tidak
14. Merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan daya Tidak
ingat dibandingkan orang lain?
15. Berpikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan Ya
sekarang? 
16. Sering kali merasa merana? Tidak
17. Merasa kurang bahagia? Tidak
18. Sangat khawatir terhadap masa lalu? Tidak

19. Merasa  bahwa hidup ini sangat Ya

menggairahkan?
20. Merasa berat untuk memulai sesuatu hal yang baru? Tidak
 21. Merasa dalam keadaan penuh semangat? Ya
22. Berpikir bahwa keadaaan anda tidak ada harapan? Tidak
23. Berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik dari pada Tidak
anda?
24. Sering kali menjadi kesal dengan halyangsepele? Tidak
25. Sering kali merasa ingin menangis? Tidak
26. Merasa sulit untuk berkonsentrasi? Tidak
27. Menikmati tidur? Ya
No. Apakah bapak / ibu dalam satu minggu
terakhir :
28. Memilih menghindar dari perkumpulan social? Tidak
29. Mudah mengambil keputusan? Ya
30. Mempunyai pikiran yang jernih? Ya
JUMLAH ITEM YANG TERGANGGU

              Analisa hasil :

Tergantung      nilai 1
Normal            nilai 0
Nilai     :6-15    : Depresi Ringan Sampai Sedang
Nilai     :16-30  :Depresi Berat
Nila      :0-5     :         Normal

1) SPSMQ ( Short Portable Mental Status Quistionnaire )

2) MMSE