P

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Tempat Praktik :

NIM : Tgl. Praktik :

A. Identitas Klien
Nama : No. RM :
Usia : Tgl. MRS :
Jenis kelamin : Tgl. Pengkajian :
Alamat : Sumber informasi :
Nama klg. dekat yg bisa dihubungi:
Status pernikahan : Status :
Alamat : Pekerjaan :
Pendidikan :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
B. Status kesehatan Saat Ini
1. Keluhan Utama Saat MRS

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian

3. Diagnosa medis :
C. Riwayat Kesehatan Saat Ini
D. Riwayat Kesehatan Terdahulu P

1. Penyakit yg pernah dialami:

a. Kecelakaan (jenis & waktu) :
b. Operasi (jenis & waktu) :
c. Penyakit : HT ( ),DM ( ),Covid-19 ( ),
d. Terakhir masuki RS :
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):

3. Imunisasi:
( ) BCG ( ) Hepatitis
( ) Polio ( ) Campak
( ) DPT ( ) Tidak terkaji

4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok ( ) ( ) ( )
Kopi ( ) ( ) ( )
Alkohol ( ) ( ) ( )

E. Riwayat Keluarga
GENOGRAM
Keterangan : P

: Laki laki meninggal

: Perempuan meninggal

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Tinggal serumah

F. Pola Aktifitas-Latihan

No. Pola Aktivitas-Latihan Rumah Sakit Pengkajian

1. Makan dan minum

2. Mandi

3. Berpakaian/berdandan

4. Toileting

5. Mobilitas di tembat tidur

6. Berpindah

7. Berjalan

8. Naik tangga

Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain,
4 = tidak mampu

G. Pola Makan dan Minum

No. Pola Makan dan Minum Rumah Sakit Pengkajian

1. Jenis diet/makan

2. Frekuensi/pola

3. Porsi yang dimakan

4. Komposisi menu
 P
5. Pantangan

6. Nafsu makan

7. Frekuensi BB 6 bln terakhir

8. Jenis minum

9. Frekuensi minuman

10. Berapa gelas yang habiskan

11. Sukar menelan ( padat/cair )

12 Pemakaian gigi palsu ( area)

H. Pola Eliminasi
No. Pola Eliminasi Rumah sakit Pengkajian
BAB
1. Frekuensi/pola

2. Konsistensi

3. Warna & bau

4. Kesulitan
5. Upaya menangani

BAK
1. Frekuensi/pola
2. Konsistensi
3. Warna & bau
4. Kesulitan
5. Upaya mengatasi

I. Pola Tidur-Istirahat

No. Pola Tidur-Istirahat Rumah Sakit Pengkajian

Tidur Siang :
1. Jam
2. Kenyamanan setelah tidur
 Tidur Malam : P

1. Jam
2. Kenyamanan setelah tidur
3. Kebiasaan sebelum tidur

4. Kesulitan -

5. Upaya mengatasi -

J. Pola Kebersihan Diri

No. Pola kebersihan diri Rumah sakit Pengkajian

1. Mandi

2. Keramas

3. Gosok gigi
4. Ganti baju
5. Memotong kuku
6. Kesulitan

7. Upaya yang dilakukan

K. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan : Bantuan orang lain ( ) Anggota keluarga ( )
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll) :

3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah :

4. Harapan setelah menjalani perawatan :
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit:

L. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda :
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi) :
 3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS : P

4. Harapan klien terhadap perawat :

M. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum :
a. Kesadaran :
b. Tanda-tanda vital : - Tekanan darah : Suhu :
- Nadi : SPO2 :
- RR
c. Tinggi badan : cm Berat badan : kg
2. Kepala dan Leher
a. Kepala : Bentuk : Massa :
Distribusi rambut :
Warna kulit kepala :
Benjolan :
b.Mata : Bentuk :
Konjungtiva :
Pupil :
Reaksi terhadap cahaya :
Funsi penglihatan : ( ) Baik ( ) Kabur
Penggunaan alat bantu : ( ) Ya ( ) Tidak
Riwayat Operasi :
c. Hidung : Bentuk :
Warna :
Pembengkakan : Mukosa :
Nyeri tekan : Perdarahan :
Riw. Alergi: Penyakit yg pernah terjadi :
d. Mulut dan Tenggorokan :
Warna bibir : Mukosa :
Lesi :
Massa : Warna Lidah :
Perdarahan gusi : Karies :
Kesulitan menelan : Sakit tenggorokan :
Gangguan bicara : ( )
e. Telinga : Bentuk: Warna : Lesi :
Massa: Nyeri :
Fs. Pendengar : Alat bantu pendengaran:
 f. Leher : Kekakuan : Nyeri/Nyeri tekan : P

Benjolan/massa : Keterbatasan gerak :

3.Dada : Bentuk : Pergerakan Dada :
Nyeri/nyeri tekan: ( ) Massa :
Peradangan :
Jantung : perkusi :
Auskultasi :
Paru : perkusi :
Auskultasi:
4. Payudara dan ketiak :
Benjolan/massa : Nyeri/nyeri tekan :
Bengkak : Kesimetrisan :
5.Abdomen :
Inspeksi :
Auskultasi :
Palpasi :
Perkusi :
6. Genetalia :
Rektal warna kemerahan , Bentuk :
Permukaan :
7. Ekstremitas : Kekuatan otot :
Kontraktur : Pergerakan : ( )
Deformitas : Pembengkakan:
Edema : Nyeri/nyeri tekan :
Pus : Luka :
8. Kulit :
warna :
Jaringan parut :
Lesi :
Suhu :
Tekstur:
Turgor :
N. Hasil pemeriksaan penunjang P

Laboratorium
Tanggal :
Nilai rujukan dewasa
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan
normal
Hemoglobin (HGB) 11,30 g/dL 10,85 – 14,90
Eritrosit (RBC) 4,19 juta 4,11 – 5,55
Leukosit (WBC) 4,70 10/mm 4,79 – 11,34
Hematokrit 36,50 % 34,00 – 45,10
Trombosit (PLT) 330,00 10/mm 216,0 – 451,0
MCV 87,10 um 71,80 – 92,00
MCH 27,00 pg 22,60 – 31,01
MCHC 31,00 g/dL 30,80 – 35.20
RDW 16,70 % 11,30 – 14,60
PDW 7,4 fL 9 - 13
MPV 8,0 fL 7,2 – 11,1

P-LCR 9,9 % 15,0 – 25,0

PCT 0,26 & 0,150 – 0,400
NRBC Absolute 0,00 10 / L 0
NRBC Percent 0,0 % 0
Hitung Jenis
- Eosinofil 5,10 % 0,70 – 5,40
- Basofil 0,60 % 0,00 – 1,00
- Neutrofil 61,70 % 42.50 – 71,00
- Limfosit 21,70 % 20,40 – 44,60
- Monosit 10,90 % 3,60 – 9,90
- Eosinofil Absolut 0,24 10 /mm 0,04 – 0,43
- Basofil Absolut 0,03 10 /mm 0,02 – 0,09
- Neutrofil Absolut 2,90 10 /mm 2,72 – 7,53
- Limfosit Absolut 1,02 10 /mm 1,46 – 3,73
- NLR (Hematologi) 2,84
- Monosit Absolut 0,51 10 /mm 0,33 – 0,91
- Immature Granulosit 0,90%
(%)
- Immature Granulosit 0,04 10/uL
 - Lain - lain P

KIMIA KLINIK
FAAL HATI
Albumin 2,81 g/dL 3,5 – 5,5

O. Terapi Pengobatan
Tanggal :

No. Nama Obat Dosis Kegunaan

 ANALISA DATA P

No Data Etiologi Penyebab

1. -

2.

3.
 DIAGNOSA KEPERAWATAN P

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.
3.

INTERVENSI

Intervensi Keperawatan Waktu

Hari/Tanggal
Tujuan / Kriteria Hasil Intervensi
P
P
 IMPLEMENTASI &EVALUASI P

Hari/Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi

P
P
P