PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Tempat Praktik :

NIM : Tgl. Praktik :

A. Identitas Klien
Nama : No. RM :
Usia : ............ Tgl. MRS :
Jenis kelamin : Tgl. Pengkajian :
Alamat : Sumber informasi :
Nama klg. dekat yg bisa dihubungi:
Status pernikahan : Status :
Alamat : Pekerjaan :
Pendidikan :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
B. Status kesehatan Saat Ini
1. Keluhan Utama Saat MRS

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian

3. Diagnosa medis :

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:

a. Kecelakaan (jenis & waktu) :
b. Operasi (jenis & waktu) :
 c. Penyakit :
d. Terakhir masuki RS :
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):

3. Imunisasi:
( ) BCG ( ) Hepatitis
( ) Polio ( ) Campak
( ) DPT ( ) Tidak terkaji

4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok - - -
Kopi - - -
Alkohol - - -

E. Riwayat Keluarga
GENOGRAM

Keterangan :
: Laki laki meninggal

: Perempuan meninggal

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Tinggal serumah

F. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum :
 Mandi :
 Berpakaian/berdandan :
 Toileting :
 Mobilitas di tempat tidur :
  Berpindah :
 Berjalan :
 Naik tangga :
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain,
4 = tidak mampu
G. Pola Makan dan Minum Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan
 Frekuensi/pola
 Porsi yg dihabiskan
 Komposisi menu
 Pantangan
 Nafsu makan
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir
 Jenis minuman
 Frekuensi/pola minum
 Berapa gelas yg dihabiskan
 Sukar menelan (padat/cair)
 Pemakaian gigi palsu (area)

H. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
 BAB:
- Frekuensi/pola
- Konsistensi
- Warna & bau
- Kesulitan
- Upaya mengatasi
 BAK
- Frekuensi/pola
- Konsistensi
- Warna & bau
- Kesulitan
- Upaya mengatasi

I. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
 Tidur siang: Lamanya ...............................
 - Jam …s/d…
- Kenyamanan stlh. tidur
 Tidur malam: Lamanya
- Jam …s/d…
- Kenyamanan stlh. Tidur
- Kebiasaan sblm. tidur
- Kesulitan
- Upaya mengatasi

J. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah Sakit
 Mandi:Frekuensi
 Keramas: Frekuensi
 Gososok gigi: Frekuensi
 Ganti baju:Frekuensi
 Memotong kuku: Frekuensi
 Kesulitan
 Upaya yg dilakukan

K. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri ( ) dibantu orang lain, sebutkan:
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll):
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah:
4. Harapan setelah menjalani perawatan:
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit:

L. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda,
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi):
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS:
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya:
M. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Lemah
a. Kesadaran : Composmentis
b. Tanda-tanda vital : - Tekanan darah : Suhu :
- Nadi : Pernafasan :
c. Tinggi badan : - Berat badan :
2. Kepala dan Leher
a. Kepala : Bentuk : Massa :
Distribusi rambut : Warna kulit kepala :
b. Mata : Bentuk : Konjungtiva :
Pupil : (√ ) reaksi terhadap cahaya ( ) isokor
Funsi penglihatan : (√ ) Baik ( ) Kabur
Penggunaan alat bantu : ( ) Ya ( ) Tidak
Pemeriksaan mata terakhir :
Riwayat Operasi : Tidak pernah
c. Hidung : Bentuk : Warna : Putih Pembengkakan :
Nyeri tekan : Perdarahan :
Riw. Alergi: Penyakit yg pernah terjadi :
d. Mulut dan Tenggorokan :
Warna bibir: Mukosa : Lesi :
Massa : Warna Lidah :
Perdarahan gusi : Karies :
Kesulitan menelan : Sakit tenggorokan :
Gangguan bicara :
e. Telinga : Bentuk: Warna : Lesi :
Massa: Nyeri :
Fs. Pendengar : Alat bantu pendengaran:
f. Leher : Kekakuan : Nyeri/Nyeri tekan :
Benjolan/massa : Keterbatasan gerak :

3.Dada : Bentuk : Pergerakan Dada :

Nyeri/nyeri tekan: Massa:
Peradangan :
Jantung : perkusi :
Auskultasi :
Paru : perkusi :
Auskultasi:
4. Payudara dan ketiak :
Benjolan/massa : Nyeri/nyeri tekan :
Bengkak : Kesimetrisan :
5.Abdomen :
Inspeksi :
 Auskultasi :
Palpasi :
Perkusi :
6. Genetalia :
7. Ekstremitas : Kekuatan otot :
Kontraktur : Pergerakan :
Deformitas : Pembengkakan :
Edema : Nyeri/nyeri tekan :
Pus : luka :
8. Kulit dan kuku :
Kulit : warna : jaringan parut :
Lesi : suhu : tekstur:
Turgor :
Kuku : warna : Lesi :
pengisian kapiler:

N. Hasil pemeriksaan penunjang

Laboratorium
Tanggal :
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
 Pemeriksaan Radiologi :

O. Terapi Pengobatan
Tanggal :

No. Nama Obat Dosis Keterangan

 ANALISA DATA

No Data Pohon Masalah Masalah

DS:
DO:
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.
3.
 INTERVENSI

Intervensi Keperawatan Waktu

Hari/Tanggal
Tujuan / Kriteria Hasil Intervensi
 IMPLEMENTASI

Hari/Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi