FORMAT PENGKAJIAN INDIVIDUAL

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN NAULI HUSADA SIBOLGA

A. Pengkajian
1. Identitas Diri Klien
Nama : Tanggal masuk RS:
Tempat/tgl lahir : Sumber Informasi :
Umur : Keluarga terdekat yang dapat dihubungi
(orang tua,wali,suami,istri dll):
Jenis Kelamin :
Alamat :
Status perkawinan :
Agama :
Suku :
Pekerjaan :
Lama bekerja :-
2. Status Kesehatan Saat Ini
a. Alasan Kunjungan/keluhan utama:

b. Faktor pencetus :
c. Lamanya keluhan :
d. Timbulnya keluhan :
e. Faktor yang memperberat :
f. Upaya yang dilakukan mengatasinya
Sendiri :
Oleh orang lain :
g. Diagnosa Medis:
3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a. Penyakit yang pernah dialami
 Kanak-kanak :
 Kecelakaan :
  Pernah dirawat: Penyakit:
 Waktu :
 Operasi :
b. Alergi:-
Tipe Reaksi Tindakan
- - -
- - -
- - -
c. Immunisasi:
Tipe Reaksi Tindakan

- - -
- - -

d. Kebiasaan :
e. Obat-obatan :
Sebelum masuk Rumah Sakit:
Obat-obatan :
Lamanya :
Sendiri :-
Orang lain resep :
Di Rumah Sakit:
Obat-obatan :
Lamanya :
Sendiri :
Orang lain resep :
Sebelum masuk Rumah Sakit:
Frekwensi makan :
Berat Badan :
Tinggi Badan :
Jenis Makanan :
Makanan yang disukai :
Makanan Pantang :
Nafsu Makan :
 Setelah di Rumah Sakit:
Frekwensi makan :
Berat Badan :
Tinggi Badan :
Jenis Makanan :
Makanan yang disukai :
Makanan Pantang :
Nafsu Makan :
f. Pola Eliminasi
 Buang air besar
Sebelum masuk Rumah Sakit:
Frekwensi :
Waktu :
Warna :
Konsistensi :
Setelah di Rumah Sakit:
Frekwensi :
Waktu :
Warna :
Konsistensi :l
 Buang air kecil
Sebelum masuk Rumah Sakit:
Frekwensi :
Warna :
Bau :
Setelah di Rumah Sakit:
Frekwensi :
Warna :
Bau :
g. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum masuk Rumah Sakit:
  Waktu tidur (jam) :
 Lama tidur :
 Kebiasaan pengantar tidur :
 Kesulitan dalam hal tidur :
Setelah di Rumah Sakit:
 Waktu tidur (jam) :
 Lama tidur :
 Kebiasaan pengantar tidur :
 Kesulitan dalam hal tidur :
h. Pola Aktifitas dan Latihan
Sebelum masuk Rumah Sakit:
 Kegiatan dalam pekerjaan :
 Olah raga :
 Kegiatan diwaktu luang :
 Kesulitan/keluhan dalam hal :
Setelah di Rumah Sakit:
 Kegiatan dalam pekerjaan :
 Olah raga :-
 Kegiatan diwaktu luang : -
 Kesulitan/keluhan dalam hal :
i. Pola Bekerja
Sebelum masuk Rumah Sakit:
 Jenis pekerjaan : lamanya :
 Jumlah jam kerja :
 Jadwal kerja :
 Lain-lain :
Setelah di Rumah Sakit:
 Jenis pekerjaan : lamanya :
 Jumlah jam kerja :
 Jadwal kerja :
 Lain-lain :
4. Riwayat Keluarga
Genogram:

Keterangan:
= laki-laki

= perempuan

= laki-laki yang meninggal

= perempuan yang meninggal

= klien

= tinggal satu rumah

5. Riwayat Lingkungan
 Kebersihan :
 Bahaya :
 Polusi :
6. Aspek Psikososial
a. Pola pikir dan persepsi
 Alat bantu yang digunakan :
 Kesulitan yang dialami :
b. Persepsi harga diri :
 Hal yang sangat dipikirkan saat ini :
 Harapan setelah menjalani perawatan :
 Perubahan yang terasa setelah sakit :
c. Suasana hati :
Rentang perhatian:
d. Hubungan/komunikasi
 Bicara :
  Bahasa utama :
 Tempat tinggal :
 Kehidupan keluarga
Adat istiadat yang dianut :
Pembuatan keputusan dalam kelurga :
Pola komunikasi :
Keuangan :
Kesulitan dalam keluarga:
e. Kebiasaan seksual
 Gangguan hubungan seksual :
 Pemahaman terhadap fungsi seksual :
f. Pertahanan koping
 Pengambilan keputusan:
 Yang disukai tentang diri sendiri :
 Yang ingin dirubah dalam kehidupan :
 Yang dilakukan jika stres :
 Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman :
g. Sistem nilai kepercayaan :
 Siapa atau apa sumber kekuatan?
 Apakah Tuhan,agama,kepercayaan penting?
 Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan
frekwensi) :
 Kegiatan agama yang ingin dilakukan selama di RS :
h. Tingkat perkembangan :
7. Pengkajian Fisik
Vital Sign:
Tekanan Darah :
Heart Rate :
Respirasi :
Temperature :
a. Kepala
 Bentuk :
Keluhan yang berhubungan :
Pusing/sakit kepala :
b. Mata
Ukuran pupil :
Reaksi terhadap cahaya :
Akomodasi :
Bentuk :
Konjuctive :
Fungsi penglihatan :
Rasa sakit :
Tanda-tanda radang :
Pemeriksaan mata terakhir :
Operasi :
Kaca mata :
Lensa kontak :
c. Hidung
Reaksi alergi :
Cara mengatasi :
Pernah mengalami flu :
Bagaimana frekwensi dalam setahun :
Sinus :
Perdarahan :
d. Mulut dan Tenggorok
Gigi geligi :
Kesulitan/gangguan bicara :
Kesulitan menelan :
Pemeriksaan gigi terakhir :
e. Pernapasan
Suara paru :
Pola napas :
 Sputum :
Nyeri dada :
Kemampuan melakukan aktifitas:
Bentuk dada :
Foto terakhir :
f. Sirkulasi
Nadi primer :
Disvensi vena jugularis :
Suara jantung :
Suara jantung tambahan:
Nama jantung(monitor) :
Nyeri :
Oedema :
Palpitasi :
Parubahan warna :
Clubing :
Keadaan ektremitas :
g. Nutrisi
Jenis diet :
Nafsu makan:
Rasa mual :
Muntah :
Intake cairan :
h. Eliminasi
Pola rutin :
Penggunaan laxan:
Colonstomi :
Konstipasi :
Diare :
Inkontinesia :
Infeksi :
 Nerbani :
Cateter :
Fregine :
i. Reproduksi :
Kehamilan :
Buah dada :
Hasil :
Keputihan :
Pemeriksaan sendiri :
Prostat :
j. Neurologis
Kesadaran :
Disorientasi :
Tingkah laku :
Riwayat epilepsi,kejang dan parkinson:
Reflek :
Kekuatan menggenggam:
Pergerakan ektremitas :
Muskulo skeletal :
Kekuatan :
Pola latihan gerak :
k. Kulit
Warna :
Integritas :
Turgor :
8. Data Laboratorium
Jenis pemeriksaan Hasil pemeriksaan
Hb
LED
Leukosit
Hematokrit
KGD puasa
Faal ginjal :
 - Ureum
- Creatinin
- Asam urat

9. Pengobatan ( tanggal )

10. Kesimpulan :
B. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 Data Subjektif:

2 Data Subjektif:

3 Data Subjektif:

C. PRIORITAS MASALAH
D. PERENCANAAN
NAMA PASIEN : RUANGAN :
UMUR : DX MEDIS :

N DIAGNOSA
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONALISASI
o KEPERAWATAN
1 Tujuan:

Kriteria Hasil:

2 Dx 2 Tujuan:

Kriteria Hasil:

3 Dx 3 Tujuan:

Kriteria Hasil:
E. CATATAN PERKEMBANGAN
No.
No TANGGAL Impelementasi Evaluasi T.Tangan
DX
01 Jam wib S:

O:

A:

P:

DX Jam wib S:
II
O:

A:

P:

DX Jam wib S:
III
O:

A: