PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA..........DENGAN DIAGNOSA MEDIS .....................................................

Di Ruang : .........................................................

Tanggal Masuk RS :
Tanggal pengkajian :
Jam :
Jam :
No. Registrasi :
Data diperoleh dari :
Diagnosa Medis :

IDENTITAS

Pasien Penanggung jawab pasien

Nama : Nama :
JenisKelamin : Umur :
Umur : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Agama : Pekerjaan :
Pekerjaan : Hubungan dengan pasien :
Status Perkawinan :
Alamat :
A. RIWAYAT KESEHATAN
Alasan masuk rumah sakit:

Keluhan utama saat pengkajian:

Riwayat pengobatan saat dirumah sakit : Tidak Ya, jika Ya sebutkan:

Riwayat pengobatan saat di IGD: Tidak Ya, jika Ya sebutkan:

Riwayat kesehatan dahulu (Rawat Inap): Tidak Ya

Jika Ya : a. Alergi obat : Tidak Ya
Jenis/nama obat :
b. lain lain Asma Eksimkulit Makanan
Debu Udara
Reaksi yang timbul: Tidak ada
Riwayat Merokok: Ya Tidak

Riwayat minum – minuman keras: Tidak Ya,

Riwayat Kesehatan Keluarga:
Diabetes Kanker Hipertensi Jantung Tubercolosis

Anemia Tidak Ada

GENOGRAM (3 GENERASI) :

GENOGRAM :
 POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Sebelum masuk rumah sakit Saat Di Rumah Sakit

Pandangan terhadap kesehatan: Pandangan terhadap kesehatan:

Harapan terhadap penyakit:

Kebiasaan pribadi apabila sakit:

Sikap terhadap pengobatan/ perawatan:

2. Nutrisi
Sebelum masuk rumah sakit Saat Di Rumah Sakit

Makan Makan
Jenis makanan : Jenis makanan :
Frekuensi : Frekuensi :
Habis berapa porsi : Habis berapa porsi :
Makanan kesukaan : Makanan kesukaan : tidak ada
BB: TB: IMT: BB: TB: IMT:
Nausea/Vomitus : Nausea/Vomitus :
Jenis Minum : Jenis Minum :
Jumlah : Jumlah :
3. Aktifitas dan Latihan
Sebelum masuk rumah sakit

ADL 0 1 2 3 4 Keterangan
Makan/Minum 0: mandiri
Toileting 1: denganalat bantu
Berpakaian 2: dibantu orang lain
Mobilisasi dari tempat tidur 3: dibantu orang lain denganalat
Berpindah 4: tergantung total
Ambulasi

Keterangan : Pasien mengatakan sebelum sakit dapat aktifitas seperti biasa tanpa dibantu
keluarganya.

Saat Di RumahSakit

ADL 0 1 2 3 4 Keterangan
Makan/Minum 0: mandiri
Toileting 1: dengan alat bantu
Berpakaian 2: dibantu orang lain
Mobilisasi dari tempat tidur 3: dibantu orang lain dengan alat
Berpindah 4: tergantung total
Ambulasi

Keterangan : Pasien mengatakan aktivitasnya dibantu keluarganya karena pasien

merasakan nyeri saat melakukan aktivitas
4. Istirahat dan tidur
Sebelum masuk rumah sakit Saat Di Rumah Sakit

Kebutuhan istirahat : Kebutuhan Istirahat :

Kebutuhan tidur : Kebutuhan Tidur :

5. Eliminasi
Sebelum masuk rumah sakit Saat Di Rumah Sakit

BAB BAB

BAK
BAK

6. Persepsi Diri
Harga diri :
Ideal diri :
Peran diri :
Gambaran diri :
Identitas diri :

7. Peran dan Hubungan Sosial

Pekerjaan :
Tinggal bersama :
Hubungan dengan keluarga :
Hubungan dengan tetangga/masyarakat :
Orang yang membantu perawatan di RS :
 Hubungan dengan keluarga dan tetangga selama di RS :
Hubungan dengan teman sekamar/pasien lain :
Hubungan dengan dokter/perawat/tim kesehatan di RS:
8. Seksual dan reproduksi
Laki-Laki :
Perempuan :
9. Nilai dan Kepercayaan
Sebelum masuk rumah sakit Saat Di Rumah Sakit

Jenis ibadah : Jenis ibadah :

Frekuensi beribadah : Frekuensi beribadah :
Cara beribadah : Cara beribadah :
Hambatan dalam beribadah : Hambatan dalam beribadah :

Bantuan yang dibutuhkan untuk beribadah: Bantuan yang dibutuhkan untuk beribadah :

10. Management koping

Sebelum masuk rumah sakit Saat Di Rumah Sakit

11. Kognitif perceptual

Sebelum masuk rumah sakit Saat Di Rumah Sakit
A. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
KU :
Kesadaran:

GCS : (E: , M: ,V: )

Buka mata Respon motorik Respon verbal

4) : spontan atau (6) : mengikuti perintah (5) : orientasi baik, bicaranya

membuka mata dengan jelas
sendirinya tanpa (5) : melokalisir nyeri dan

dirangsang menjauhkan stimulus saat (4) : bingung, berbicara

diberi rangsang nyeri mengacau (berulang-ulang),
(3) : dengan rangsang disorientasi tempat dan
suara, ddilakukan dengan (4) : menghindar atau waktu
menyuruh pasien untuk menarik tubuh untuk

membuka mata) menjauhi stimulus saat (3) : mengucapkan kata-kata

diberi rangsang nyeri yang tidak jelas
(2) : dengan memberikan
rangsangan nyeri, (3) : flexi abnormal (2) : suara tanpa arti

misalnya menekan kuku (mengerang

(2) : extensi abnormal
jari
(1) : tidak ada respon
(1) : tidak ada respon
(1) : tidak ada respon

Tekanan Darah : Respirasi Rate :

Nadi : SpO2 :

Nyeri/tidak nyaman: ya tidak

 Nyeri mempengaruhi: tidur aktifitas fisik Emosi napsu makan

Konsentrasi lain-lain

Pakaian, kerapian dan kebersihan badan:

Bersih kotor rapi serasi berbau parfum berlebih

2. Pemeriksaan Fisik Head To Toe

Hasil Pemeriksaan Masalah

Kepala

Rambut

Wajah

Mata
Telinga

Hidung

Mulut

Gigi

Lidah

Tenggorokan

Leher

Dada

Respirasi
Jantung

Abdomen

Genetalia

Anus &
rectum

Integumen

Ekstremitas
B. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal No Jenis Hasil/satuan Nilai normal Interpretasi hasil

pemeriksaan

2. Terapi Medik
Tanggal No Nama Obat Dosis Cara Indikasi
pemberian
 DATA FOKUS

No Tgl/Jam Data Subjektif (DS) Data Objektif (DO)

 ANALISA DATA

No Tgl/Jam Data (Subjektif/Objektif) Etiologi Problem

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Tgl/ Jam Diagnosa Keperawatan Prioritas

 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Tanda
No Tgl/ Jam Dx. Keperawatan SLKI SIKI
tangan
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Tanda
No Tgl/ Jam Dx. Keperawatan SLKI SIKI
tangan
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Tanda
No Tgl/ Jam Dx. Keperawatan SLKI SIKI
tangan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Diagnosa Tgl/ Jam Implementasi Evaluasi

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Diagnosa Tgl/ Jam Implementasi Evaluasi

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Diagnosa Tgl/ Jam Implementasi Evaluasi