ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CHRONIC

KIDNEY DISEASE DI RUANG MUZDALIFAH RUMAH

SAKIT ISLAM SITI KHADIJAH PALEMBANG
TAHUN 2023

Tanggal pengkajian : 5 Mei 2023 Jam : 10.00

Tanggal masuk RS : 3 Mei 2023 Jam : 16.00
Ruang/kelas : Muzdalifah/II
Nomor register : 574959
Diganosa medis : CKD

I. BIODATA
A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama : Ny. F
2. Umur : 66 tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Status Pernikahan : Menikah
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : SMP
7. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
8. Alamat : Jl. KH Azhari 16 Ulu

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

1. Nama : Tn. A
2. Umur : 71 tahun
3. Pendidikan : SMP
4. Pekerjaan : Tidak bekerja lagi
5. Alamat : Jl. KH Azhari 16 Ulu
6. No Telp :-
7. Hub dgn Pasien : Suami

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan Utama saat MRS (masuk rumah sakit)
Sesak nafas
2. Keluhan utama saat pengkajian
Pasien mengatakan sesak nafas dan badan terasa lemas
II. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)
Pasien mengatakan sesak nafas, frekuensi nafas 29 x/m terjadi sebelum masuk
rumah sakit dan merasa lebih berkurang saat terpasang oksigen 3 liter
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Pasien mengatakan ia menderita penyakit hipertensi
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit
keturunan. Asma (-), TBC (-), DM (-), Hipertensi (-), Jantung (-)
4. Riwayat Pengobatan dan Alergi
Tidak ada riwayat pengobatan dan alergi

GENOGRAM

Keterangan:

Perempuan ____ Garis perkawinan

Laki-laki - - - - Tinggal serumah

Pasien

Meninggal
5. Riwayat Psikologi
Status emosi : Baik
Gaya komunikasi : Baik
Pola pertahanan : Baik
Dampak rawat dirumah sakit : Pasien mendapatkan perawatan yang maksimal di

rumah sakit
Kondisi emosi/perasaan pasien : Stabil
6. Riwayat Sosial
Aktivitas atau peran klien dimasyarakat adalah:
Pasien mampu bersosialisasi dengan masyarakat
Kebiasaan lingkungan yang tidak disukai :
Lingkungan yang ada asap rokoknya
Cara mengatasinya :
Dengan cara menjauhinya
Pandangan klien tentang aktivitas sosial di lingkungannya :
Aktivitas dilingkungan pasien baik
7. Riwayat Spiritual
 Aktivitas ibadah yang biasa dilakukan sehari-hari adalah :
Pasien mengatakan ibadah yang biasa dilakukan adalah shalat
 Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan adalah :
Tidak ada
 Aktivitas ibadah yang sekarang tidak dapat dapat dilaksanakan adalah :
Pasien mengatakan dirawat di rumah sakit tidak bisa melaksanakan shalat
 Perasaan klien akibat tidak dapat melaksanakan hal tersebut :
Perasaan yang dialami pasien adalah sedih
 Upaya klien mengatasi perasaan tersebut :
Dengan cara berdzikir
 Apa keyakinan klien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang sekarang
sedang dialami :
 Pasien mengatakan mempunyai keyakinan bisa sembuh dan segera pulang
IV. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
ADL Sebelum Sakit Saat Sakit
Pola Nutrisi  Frekuensi makan : 3x1 hari  Frekuensi makan : 3x1 hari
 Jumlah makanan : 1 porsi  Jumlah makanan : ½ porsi
 Jenis makanan : Nasi, Lauk  Jenis makanan : Bubur, Lauk
pauk, dan sayuran pauk, dan sayuran
 Alergi/intoleransi  Alergi/intoleransi makanan:
makanan: tidak ada tidak ada
 Nafsu makan :  Nafsu makan :
(√) Baik ( ) (√) Baik ( ) Stomatitis
Stomatitis ( ) Menurun ( ) Mual-
( ) Menurun () muntah ( ) penurunan sensasi
Mual-muntah ( ) makan
penurunan sensasi makan ( ) meningkat
( ) meningkat  Berat badan : 45 kg
 Berat badan : 55 kg  Tinggi badan : 150 cm
 Tinggi badan : 150 cm  Kesulitan menelan : tidak ada
 Tidak dapat makan sendiri:tidak
 Gigi palsu : tidak ada
 Upaya mengatasi masalah :
tidak ada
Pola Eliminasi BAB BAB
 Frekuensi : 1x , waktu: 1  Frekuensi : 1x waktu:1 hari
hari  Konsistensi: padat
 Konsistensi : padat,  warna: kuning
 warna: kuning  Pencahar : tidak ada
 BAB terakhir : S e l a s a  Riwayat pendarahan : tidak ada
pagi
 ( ) Diare ( ) Konstipasi
 waktu: pagi pukul 07.00 ( ) Inkonstinensia
 Pencahar : tidak ada
BAK
BAK  Frekuensi : 3-4x waktu: 1 hari
 Frekuensi : 4-5x waktu: 1  Bau : khas
hari
 jumlah: 400 cc
 Bau : khas
 jumlah: 600 cc  N : 800 – 2000 ml/hari
 Nyeri/rasa terbakar: tidak ada
 Riwayat penyakit
ginjal/kandung kemih : ya
 Penggunaan diuretika : ya
 Penggunaan kateter: tidak ada
 Upaya mengatasi masalah: tidak

Pola aktivitas,  Kegiatan dalam
latihan pekerjaan: t i d a k a d a
 Olahraga : jenis tidak ada
frekuensi tidak ada
Kegiatan di waktu luang:
berdizkir
Pola Istirahat  Waktu tidur (jam) : 8 jam
dan Tidur  Waktu bangun : waktu
subuh
 Masalah tidur : tidak ada
 Hal-hal yang
mempermudah tidur: tidak
ada
 Masalah tidur : tidak ada
( ) sering terbangun
( ) Insomnia
Pola  Mandi : 2 x/hari
kebersihan  Keramas : 2 hari sekali
diri/personal
 Ganti pakaian: 2x/hari
hygiene
 Sikat gigi : 2x/hari
Memotong kuku :satu minggu
sekali
ada
 Kemampuan perawatan diri:
Score :
0 = Mandiri
1 = dibantu sebagian
2 = perlu bantuang orang lain
3 = perlu bantuan orang lain &
alat 4 = tergantung/tidak mampu
 Mandi = 1
 Berpakaian = 1
 Eliminasi = 1
 Makan dan minum = 1
 Mobilisasi = 1
 Ambulasi = 1
 Penggunaan alat bantu : tidak ada
 ( ) kursi roda ( ) tongkat
 ( ) kruk ( ) lain-lain
 Waktu tidur (jam) : 5 jam
 Waktu bangun : 05.00
 Masalah tidur: pasien kurang
tidur akibat sesak napas yang
dialami
 Hal-hal yang
mempermudah tidur :
berdzikir
 Masalah tidur :
(√) sering terbangun ( )somnia
 Mandi : 1 x/hari
 Keramas : 3 hari sekali
 Ganti pakaian: 1 x/hari
 Sikat gigi : 1 x/hari
Memotong kuku : satu minggu sekali

V. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Lemah
Kesadaran :
(√)Composmentis
( )Apatis
( )Somnolen
( )Delirium
 ( )Stupor
( )Koma

2. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Respirasi rate (RR) : 29x/menit
Nadi : 86x/menit
Suhu : 36,2°C
TB : 150 cm
BB : 44 kg

3. Sistem Penglihatan
a. Posisi mata : (√) Simetris ( ) Asimetris
b. Kelopak mata : (√) Normal ( ) Ptosis
c. Pergerakan bola mata : (√) Normal ( ) Abnormal
d. Konjungtiva : (√) Merah muda ( ) Anemis
( ) sangat merah
e. Kornea : (√ ) Normal ( ) Keruh/berkabut
( ) Terdapat perdarahan
f. Sklera : (√) Ikterik ( ) Anikterik
g. Pupil : (√) Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
h. Otot-otot mata : ( ) Juling keluar ( ) Juling Kedalam
( ) Berada diatas (√) Tidak ada Kelainan
i. Fungsi Penglihatan : (√) Baik ( ) Kabur ( ) Diplopia
j. Tanda-tanda radang : Tidak ada
k. Pemakaian kacamata : Ya
l. Pemakaian lensa kontak : Tidak
m. Reaksi terhadap cahaya : Ya ada

4. Sistem Pendengaran
a. Daun telinga : (√) Normal ( ) Tidak, kanan/kiri
b. Karaterisitik serumen : warna : Kuning kecoklatan
konsistensi : Padat
bau : Ya
c. Kondisi telinga tengah : (√) Normal ( ) Kemerahan
( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi
 d. Cairan dari telinga : (√) Tidak ( ) Ada
e. Perasaan penuh ditelinga : ( ) Ya (√) Tidak
f. Tinitus : ( ) Ya (√) Tidak
g. Fungsi Pendengaran : (√)Normal ( ) Kurang
( ) Tuli Kanan/kiri
h. Gangguan Keseimbangan : (√) Tidak ( ) Ya
i. Pemakaian Alat Bantu : ( ) Ya (√) Tidak

5. Sistem Wicara : (√) Normal ( ) Tidak Normal

( ) Aphasia ( ) Aphonia
( ) Dysatria ( ) Dyphasia
( ) Anarthia

6. Sistem Penciuman (Hidung)

a. Reaksi Alergi : (√) Tidak ( ) Ya, Sebutkan:
b. Cara mengatasinya : Tidak ada
c. Pernah mengalami flu : (√) Ya ( ) Tidak
d. Frekuensi dalam setahun : Tidak menentu

7. Sistem Pernafasan
a. Jalan nafas : ( ) Bersih (√) Ada sumbatan
b. Pernafasan : ( ) TidakSesak (√) Sesak
c. Menggunakan otot bantu : (√) Ya ( ) Tidak
d. Frekuensi : 29x/menit
e. Irama : ( ) Teratur (√)Tidak teratur
f. Jenis pernapasan : Dypsnea
g. Kedalaman : ( ) Dalam (√) Dangkal
h. Batuk : (√) Tidak ( ) Ya
i. Sputum : (√) Tidak (√) Ya
j. Konsistensi Sputum : ( ) Kental ( ) Encer (√) Tidak ada
k.Terdapat darah : ( ) Ya (√) Tidak
l. Inspeksi dada : Pergerakan dada simetris, adanya penggunaan otot

bantu pernapasan
m. Palpasi dada : Fremitus raba kiri dan kanan sama
n. Perkusi dada : Terdengar bunyi sonor
o. Auskultasi dada :Terdengar bunyi suara napas tambahan ronchi
basah
 p. Penggunaan alat bantu : ( ) Tidak (√) Ya
8. Sistem Kardiovaskuler
a. Sirkulasi Perifer
 Nadi : 88 x/menit
Irama : (√) Teratur ( ) Tidak teratur
Denyut: ( ) Lemah (√) Kuat
 Tekanan darah : 140/90 mmHg
 Distensi Vena Jugularis : ( ) Ya (√)Tidak
 Pengisian kapiler : < 3 detik

b. Sirkulasi Jantung
 Irama : (√)Teratur ( ) Tidak teratur
 Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
(√) Tidak ada kelainan

9. Sistem Hematologi
Gangguan hematologi
 Pucat : ( ) Ya (√) Tidak
 Pendarahan : (√)Tidak ( ) Ya
( ) Ptechie ( ) Pupura
( ) Mimisan ( ) Pendarahan gusi
( ) Echimosis

10. Sistem Saraf Pusat

a. Keluhan sakit kepala : Tidak ada
b. Tingkat kesadaran : Composmentis
c. GCS : E= 4 M=5 V=6
d. Tanda peningkatan TIK: (√)dak ( ) Ya
( ) Muntah proyektil ( ) Nyeri kepala
e. Gangguan sistem persarafan : ( ) Kejang ( ) Pelo ( ) Mulut mencong
(√) Kesemutan ( ) Kelumpuhan ekstermitas
( ) Disorientasi
f. Pemeriksaan reflek
Reflek Fisiologis : (√) Normal ( ) Tidak
 Reflek Patologis : (√) Tidak ( ) Ya
11. Sistem Pencernaan
a. Keadaan mulut
Gigi : (√) Caries ( ) Tidak
Gigi palsu : ( ) Ya (√) Tidak
Stomatitis : ( ) Ya (√) Tidak
Lidah kotor : ( ) Ya (√) Tidak
Salifa : (√) Normal ( ) Abnormal
Muntah : (√) Ya ( ) Tidak
Nyeri daerah perut : ( ) Ya (√) Tidak
b. Skala nyeri : Tidak ada
c. Lokasi dan karateristik: ( ) Seperti ditusuk ( ) Setempat
( ) Melilit ( ) Menyebar
( ) Cramp ( ) Berpindah-pindah
( ) Panas ( ) kanan/kiribawah
f. Bising usus : 18x/menit
g. Diare : ( ) Ya (√) Tidak
h. Warna Feses : ( ) Kuning (√) Coklat
( ) Hitam ( ) Dempul
i. Konsistensi feses : (√) Setengah padat ( ) Cair
( ) Berdarah ( ) Terdapat lender
j. Konstipasi : (√) Tidak ( ) Ya, Lamanya: hari
k. Hepar : ( ) Teraba (√)Tidak teraba
l. Abdomen : ( ) Lembek (√) Asites
( ) Kembung ( ) Distensi

12. Sistem Endokrin

a. Pembesaran Kel. Tiroid: ( ) Tidak (√) Tidak
b. Nafas berbau keton :( ) Ya (√) Tidak
c. Poliuria :( ) Ya (√) Tidak
d. Polipagia :( ) Ya (√) Tidak
e. Polidipsi :( ) Ya (√) Tidak
f. Luka Ganggren :( ) Ya ( √) Tidak
13. Sistem Eliminasi (Urogenital)
a. Perubahan pola kemih : (√) Retensi ( ) Urgency ( ) Disuria
( ) Nocturia ( ) Inkontinen ( ) Tidak lampias
b. BAK : Warna (√) Kuning ( ) Kuning kental
( ) Coklat
c. Distensi kandung kemih: (√) Ya ( ) Tidak
d. Keluhan pinggang : (√) Ya ( ) Tidak
f. Kateter : ( ) Ya (√) Tidak

14. Sistem Integumen

a. Turgor kulit : ( ) Elastis (√) Tidak elastis
b. Temperature kulit : (√) hangat ( ) dingin
c. Warna kulit : (√) Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
d. Keadaan kulit : (√) Baik ( ) Lesi ( ) Ulkus
( ) Luka, Lokasi : Tidak ada
e. Kelainan kulit : (√) Tidak ( ) Ya
f. Keadaan rambut :Warna ( ) Hitam (√) Putih
Kebersihan (√) Bersih ( ) Kotor

15. Sistem Muskuloskeletal

a. Sulit dalam pergerakan : ( ) Ya (√) Tidak
b. Takut gerak : ( ) Ya (√) Tidak
c. Sakit tulang, sendi, kulit : ( ) Ya (√) Tidak
d. Fraktur : ( ) Ya (√) Tidak
e. Lokasi fraktur : Tidak ada
f. Kelainan pada bentuk tulang dan sendi: ( ) Ya ( ) Tidak
g. Kelainan struktur tulang belakang : ( ) Skoliosis ( ) Lordosis
( ) Kifosis (√) Tidak ada
h. Keadaan tonus otot : (√) Baik ( ) Hipotoni
i. Edema : (√) Ya ( ) Tidak
j. Lokasi Edema : Ekstremitas bawah dan ekstremitas
atas
k. Kekuatan otot : Sedang
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium

No Tgl Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1. 3 Mei 2023 Hemoglobin 10,3 12,0 - 16,0
2. 3 Mei 2023 Lekosit 5,1 5,0 -10,0
3. 3 Mei 2023 Kreatinin 4,7 0,6 -1,1
4. 3 Mei 2023 Ureum 28 15 - 39
5. 3 Mei 2023 Natrium 134,7 136,0 - 145,0
6. 3 Mei 2023 Kalium 3,45 3,50 -5,10

2. Pemeriksaan Radiologi
Ultrasonografi ginjal
Hasil: Ginjal kanan tampak mengecil dengan ukuran 7,2, tak tampak pelebaran pcs
batu maupun massa. Ginjal kiri masih baik, tak tampak pelebaran pcs batu
maupun massa.

3. Pemeriksaan lain-lain
Tidak ada

4. Terapi yang diberikan

Obat/tindakan Golongan Dosis Indikasi Kontraindikasi

Anemolat Obat bebas 1 mg Mengatasi Hindari penggunaan

kekurangan asam pada penderita anemia
polat pernisiosa

CACO3 Antasida 500 mg Meningkatkan Hipersentivitas,

kadar kalsium Hiperkalsemia,
dalam tubuh sarkoidosis, overdosis
vitamin D

Spironolactone Diuretik 100 mg Mengobati Hiperkalemia,

hipertensi, edema gangguan kesehatan
pada hati, alergi,
terhadap spironolactone

Amlodipine Antagonis 5 mg Menurunkan Syok kardiogenik,

Kalsium tekanan darah gangguan hepar,
 tinggi stenosis aorta berat

Cefixime Antibiotik 400 mg Mengurangi sesak Penderita DM, ibu

napas hamil/menyusui

VII. ANALISA DATA

Inisial Klien : Ny. F Dx. Medis : CKD
No. Medical Record : 574959 Tgl Pengkajian : 5 Mei 202
No Data Penyebab Masalah Keperawatan
(Etiologi)
1. DS: Pasien mengatakan Peningkatan Pola napas tidak efektif
permeabilitas kapiler
sesak napas ↓
Edema mukosa
DO: - KU lemah ↓
- Pasien terlihat Penyempitan saluran
kesulitan dalam paru
bernafas ↓
- Nampak Sesak nafas
terpasang ↓
oksigen 3 liter Hiperventilasi
- Suara napas ↓
wheezing Pola napas tidak efektif
- Pola napas
dyspnea
- TD: 140/90
mmHg
- N: 86x/menit
- T: 36,2°C
- RR: 29x/menit

1. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas
dibuktikan dengan penggunaan otot bantu pernapasan, fase ekspirasi
memanjang, pola napas abnormal.
2. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
a. Pola napas tidak efektif
VIII. INTERVENSI KEPERAWATAN
Inisial Klien : Ny. F Dx. Medis : CKD
No. Medical Record : 574959 Tgl Pengkajian : 5 Mei 2023
No Diagnosa Keperawatan Tujuan (SMART) Intervensi
1. Pola napas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan Napas
b.d hambatan upaya 3 x 24 jam diharapkan pola
napas dibuktikan dengan napas membaik dengan Observasi:
penggunaan otot bantu kriteria hasil: 1.Memonitor Pola napas
pernapasan, fase 1.Frekuensi napas (frekuensi, kedalaman,
ekspirasi memanjang, membaik usaha napas)
pola napas abnormal 2.Kedalaman napas 2.Memonitor bunyi napas
membaik tambahan (ronchi basah)
3.Tekanan inspirasi
meningkat 3.Terapeutik:
4.Tekanan ekspirasi 1. Pertahankan kepatenan
meningkat jalan napas
5.Dyspnea menurun 2. Posisikan semi fowler
3. Berikan oksigen 3 liter

Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian
bronkolidator,
ekspekforan, mukolik,
jika perlu.
 CATATAN PERKEMBANGAN
Insial Klien: Ny. F Dx. Medis: CKD
No. Medical Record: 574959 Tgl Pengkajian: 5 Mei 2023
Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Hasil Jam Evaluasi (SOAP) TTD
Keperawatan Keperawatan
5/5/2023 Pola napas tidak efektif 10.15 Memonitor TTV TD: 140/90 mmHg 11.00 S: Pasien mengatakan
berhubungan dengan T: 36,2°C sesak napas
hambatan upaya napas N:82x/menit O: -Ku lemah
dibuktikan dengan RR: 29x/menit -TD: 140/90 mmHg
penggunaan otot bantu -T: 36,2°C
pernapasan, fase 10.20 Memposisikan pasien Pasien sudah -N: 82x/menit
ekspirasi memanjang, dengan posisi semi nyaman saat -RR: 29x/menit
pola napas abnormal fowler bernapas dalam -Suara napas ronchi
posisi semi fowler basah
-Pola napas takipnea
10.25 Memasang oksigen 3 Pasien masih -Pasien nampak terlihat
liter merasakan sesak
napas sesak napas
A: Masalah belum teratasi
10.50 Mengobservasi Amlodipine, P: Intervensi dilanjutkan
pemberian obat CACO3, Anemolat, dengan:
Candesartan, - Monitor TTV
Spironolactone - Pasang oksigen 3 liter
- Posisikan dengan posisi
semi fowler
- Observasi pemberian
 obat
Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Hasil Jam Evaluasi (SOAP) TTD
Keperawatan Keperawatan
6/5/2023 Pola napas tidak efektif 10.00 Memonitor TTV TD: 140/90 mmHg 11.00 S: Pasien mengatakan
berhubungan dengan T: 36,1°C masih sesak napas
hambatan upaya napas N:78x/menit
dibuktikan dengan RR: 29x/menit O: -Ku lemah
penggunaan otot bantu -TD: 140/90 mmHg
pernapasan, fase 10.05 Memposisikan pasien Pasien sudah -T: 36,1°C
ekspirasi memanjang, dengan posisi semi nyaman saat -N: 78x/menit
pola napas abnormal fowler bernapas dalam -RR: 29x/menit
posisi semi fowler -Suara napas ronchi
basah
10.10 Memasang oksigen 3 Pasien masih -Pola napas takipnea
liter merasakan sesak -Pasien nampak terlihat
napas
masih sesak napas
10.45 Mengobservasi Amlodipine,
pemberian obat CACO3, Anemolat, A: Masalah belum teratasi
Candesartan,
Spironolactone P: Intervensi dilanjutkan
dengan:
- Monitor TTV
- Pasang oksigen 3 liter
- Posisikan dengan posisi
semi fowler
- Observasi pemberian
obat
Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Hasil Jam Evaluasi (SOAP) TTD
Keperawatan Keperawatan
7/5/2023 Pola napas tidak efektif 09.00 Memonitor TTV TD: 130/90 mmHg 10.00 S: Pasien mengatakan
berhubungan dengan T: 36,3°C masih sesak napas
hambatan upaya napas N:88x/menit
dibuktikan dengan RR: 27x/menit O: -Ku lemah
penggunaan otot bantu -TD: 130/90 mmHg
pernapasan, fase 09.05 Memposisikan pasien Pasien sudah - T: 36,3°C
ekspirasi memanjang, dengan posisi semi nyaman saat -N: 88x/menit
pola napas abnormal fowler bernapas dalam -RR: 27x/menit
posisi semi fowler -Suara napas ronchi
basah
09.10 Memasang oksigen 3 Pasien masih -Pola napas takipnea
liter merasakan sesak -Pasien nampak terlihat
napas
masih sesak napas
09.45 Mengobservasi Amlodipine,
pemberian obat CACO3, Anemolat, A: Masalah belum teratasi
Candesartan, P: Intervensi dilanjutkan
Spironolactone dengan:
- Monitor TTV
- Pasang oksigen 3 liter
- Posisikan dengan posisi
 semi fowler
- Observasi pemberian
obat

Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Hasil Jam Evaluasi (SOAP) TTD

Keperawatan Keperawatan
8/5/2023 Pola napas tidak efektif 11.00 Memonitor TTV TD: 130/90 mmHg 12.00 S: Pasien mengatakan
berhubungan dengan T: 36,5°C sesak napas mulai
hambatan upaya napas N:75x/menit berkurang
dibuktikan dengan RR: 25x/menit O: -Ku mulai membaik
penggunaan otot bantu -TD: 130/90 mmHg
pernapasan, fase 11.05 Memposisikan pasien Pasien sudah -T: 36,5°C
ekspirasi memanjang, dengan posisi semi nyaman saat -N: 88x/menit
pola napas abnormal fowler bernapas dalam -RR: 25x/menit
posisi semi fowler -Suara napas ronchi
basah
11.10 Memasang oksigen 3 Pasien mengatakan -Pola napas takipnea
liter sesak napas mulai -Pasien nampak terlihat
berkurang
masih sesak napas
11.15 Mengobservasi Amlodipine, A: Masalah teratasi
pemberian obat CACO3, Anemolat, sebagian
Candesartan, P: Intervensi dilanjutkan
Spironolactone dengan:
- Monitor TTV
 - Pasang oksigen 3 liter
- Posisikan dengan posisi
semi fowler
- Observasi pemberian
obat

Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Hasil Jam Evaluasi (SOAP) TTD

Keperawatan Keperawatan
9/5/2023 Pola napas tidak efektif 13.00 Memonitor TTV TD: 130/90 mmHg 14.00 S: Pasien mengatakan tidak
berhubungan dengan T: 36,3°C
hambatan upaya napas N: 85x/menit sesak napas lagi
dibuktikan dengan RR: 20x/menit
penggunaan otot bantu O: -Ku membaik
pernapasan, fase 13.05 Memposisikan pasien Pasien sudah -TD: 130/90 mmHg
ekspirasi memanjang, dengan posisi semi nyaman saat -T: 36,3°C
pola napas abnormal fowler bernapas dalam -N: 85x/menit
posisi semi fowler -RR: 20x/menit
-Pasien nampak tidak
13.10 Memasang oksigen 3 Pasien mengatakan terlihat sesak napas
liter tidak sesak napas lagi
lagi
A: Masalah teratasi
14.00 Mengobservasi Amlodipine,
pemberian obat CACO3, Anemolat, P: Intervensi dihentikan,
Candesartan, pasien diperbolehkan
Spironolactone pulang