PROGRAM PENDIDIKAN ILMU KEPERAWATAN

STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA_______

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA KLIEN TN K

DENGAN DIAGNOSA MEDIS TB PARU

DI RUANG : MERAK RSPAU dr. S. HARDJOLUKITO

Tgl. Masuk : 18 April 2021

Jam : 15. 10

No. RM : 220595

IDENTITAS

Identitas Pasien

Nama : Kelik Sugiyanto

Umur : 38 tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Rejosari Rt 006 Srimartani Piyungan, Bantul, Yogyakarta

Status Perkawinan : Kawin / Belum Kawin / ..........

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Suhadi

Umur : 58 tahun

Agama : Islam

Pendidikan :

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Rejosari Rt 006 Srimartani Piyungan, Bantul, Yogyakarta

Status Perkawinan : Kawin / Belum Kawin / ..........

PENGKAJIAN

Tgl. Pengkajian : 19 April 2021

Jam : 09.00 WIB

 A. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN
a. Riwayat Kesehatan Saat ini

Keluhan Utama (Saat MRS) : Tn. K mengatakan batuk berdahak selama 1bulan, jika batuk nyeri terasa pada dada
sebelah kanan , dan nyeri perut

Riwayat Kesehatan Sekarang (Alasan MRS dan perjalanan penyakit saat ini) : Pasien rujukan Rs. Prambanan
(pasien dr yaniya ) dgn riwayat app dan operasi 1/4/2021 , kemudian periksa 04/4/2021 dgn keluhan nyeri perut
dan mencret , kemudian dilakukan laparotomy explorasi ec. Perbrasi usus , 14/4/2021 keluar feses dari drain ,
sempet pasang ngt namun sudah dilepas

Riwayat Kesehatan Dahulu :

Riwayat penyakit yang pernah dialami : pasien mengatakan riwayat penyakit yang pernah dialami TB

Riwayat pernah dirawat : pasien pernah di rawat di Rs. Prambanan

Riwayat Pengobatan Alergi : pasien mengatakan tidak ada alergi obat maupun makanan

Riwayat Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll) : Pasien mengatakan tidak merokok

Riwayat Kesehatan Keluarga : pasien mengatakan ada riwayat tb dari keluarga ayah

Genogram : Keterangan :
B. POLA FUNGSI KESEHATAN MENURUT GORDON

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

Sebelum Sakit : Tn. K sudah tahu tentang penyakit yang dideritanya, Tn. K menceritakan keluhan yang
muncul kepada keluarganya. Jika sakit Tn. K membeli obat di warung dekat rumahnya

Keadaan Saat ini :

2. Nutrisi (makan & minum )

Sebelum Sakit
(makan) Nafsu Makan Baik Menurun , Frekuensi x/hari

Porsi Makan Habis Tidak , Ket. :

Tenggorokan Sakit Menelan Kesulitan Menelan Normal

(makan) : Nafsu Makan Baik Menurun , Frekuensi x/hari

Porsi Makan Habis Tidak , Ket. :

Tenggorokan Sakit Menelan Kesulitan Menelan Normal

Jenis Air Minum : Air putuih Teh manis/ tawar Frekuensi ml/hari

Susu , Frekuensi ml/hari

Air minum jenis lain sebutkan :

Ket. : ……………….
Keadaan Saat ini : Nafsu Makan Baik Menurun , Frekuensi …….x/hari

Porsi Makan Habis Tidak , Ket. :

Tenggorokan Sakit Menelan Kesulitan Menelan Normal

Jenis Air Minum : Air putuih Teh manis teh tawar , Frekuensi …….ml/hari

Susu , Frekuensi ............ml/hari

Air minum jenis lain sebutkan :

Ket. :

3. Aktivitas dan Latihan

Sebelum Sakit : Kelurga pasien mengatakan sebelum sakit pasien sering olahraga di pagi hari

Keadaan Saat ini :

Activity Daily Living Keterangan

(ADL) 0 1 2 3 4
Makan / Minum  V 0 : Mandiri
Toileting  V 1 : Dengan Alat Bantu
Berpakaian  V 2 : Dibantu Orang Lain
Mobilisasi dari tempat tidur  V 3 : Dibantu Orang lain dengan Alat
Berpindan  V 4 : Tergantung Total
Ambulasi  V
Latihan :

Sebelum Sakit : keluarga pasien mengatakan sebelum pasien sakit pasien sering latihan basket

Saat Sakit : pada saat sakit keluarga pasien belum memberikan latihan fisik ringan khusus

4. Istirahat dan Tidur :

Sebelum Sakit : Waktu Tidur : jam 22.00 WIB , Lama Tidur : 6-7 jam dalam 24 jam

Kualitas Tidur : Baik

Pengantar Tidur Ada Tidak , Sebutkan :

Pola Tidur Siang :

Gangguan Tidur Ada Tidak , Sebutkan :

Keadaan Saat ini : Waktu Tidur : jam 20.00 WIB , Lama Tidur : 2-3 jam dalam 24 jam

Kualitas Tidur : Buruk

Pengantar Tidur Ada Tidak , Sebutkan :

Pola Tidur Siang :

Gangguan Tidur Ada Tidak , Sebutkan :

5. Eliminasi

BAB

Sebelum Sakit : BAB 1x/hari , Teratur Ya Tidak

Konsistensi : Padat Warna : Kecoklatan Bau : Khas

Konstipasi : Ya Tidak

Gangguan Anus : Benjolan Varises Prolap Iritasi Nyeri

Ket : Tidak ada

BAK : Frekuensi : 4-8 kali selama sehari Jumlah : 400 Cc/ML Warna :Putih Bau : tidak berbau

Kateter Ya Tidak

Kandung Kemih Membesar Ya Tidak

Nyeri Tekan Ya Tidak

Gangguan Anuria Oliguri Poliuri Nokturia Disuria

Retensi Inkontinensia Hematuria Tidak Ada

Keadaan Saat ini : BAB x/hari , Teratur Ya Tidak

BAB Konsistensi : Cair Warna : kuning Bau : Khas

.
Konstipasi : Ya Tidak
 Gangguan Anus : Benjolan Varises Prolap Iritasi Nyeri

Ket :

BAK : Frekuensi : 3- 4 kali sehari Jumlah : 400 Cc/ML Warna : Kuning Bau : Khas

Kateter Ya Tidak

Kandung Kemih Membesar Ya Tidak

Nyeri Tekan Ya Tidak

Gangguan Anuria Oliguri Poliuri Nokturia Disuria

Retensi Inkontinensia Hematuria Tidak Ada

6. Persepsi Diri

Sebelum Sakit : Keluarga pasien mengangap kesehatan sangatlah penting oleh karena itu, jika ada keluarga

yang sakit, keluarga langsung membawanya ke puskesmas atau rumah sakit

Keadaan Saat ini : pasien sabar menerima cobaan dari Allah SWT

7. Peran dan Hubungan Sosial

Sebelum Sakit : Pasien sebelum sakit sebagai kepala rumah tangga

Keadaan Saat ini : hubungan pasien dang keluarga baik dan berperan sebagai suami

8. Seksual dan Reproduksi

Sebelum Sakit : Pasien menerima dirinya sebagai seorang laki-laki memiliki istri dan anak

Keadaan Saat ini : Pasien menerima dirinya sebagai laki-laki

9. Nilai dan Kepercayaan

Sebelum Sakit : Agama pasien dan keluarga pasien adalah islam

Keadaan Saat ini : Pasien bersabar bahwa ini adalah cobaan dari Allah SWT

10. Manajemen Koping (toleransi stres – koping)

Sebelum Sakit : ketika pasien sehat pasien hanya diam dan tidak pernah bercerita

Keadaan Saat ini : pasien selalu meminta tolong dan mengatakannya kepada istri

11. Pola Kognitif Perseptual

Sebelum Sakit : Pasien selalu sadar dan peduli dengan kesehatan

Keadaan Saat ini : Pada saat pengkajian pasien dalam keadaan sadar dapat berkomunikasi tetapi pasien agak
sedikit tidak jelas pada saat berbicara, dan dapat melihat dan mendengar dengan baik
C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum
KU : Baik / Sedang / Lemah / Buruk
Tingkat Kesadaran : Composmetis / Apatis /Somnolen / Sopor / Koma

GCS : Eye : 4 Motorik : 5 Verbal : 6( E: 4 , M: 6 , V: 5 ) Scor: 15= composmetis

BB : Kg TB : Cm IMT :

Tanda-Tanda Vital :TD: mmHg, Nadi : x/mnt, RR : x/mnt t : °C

2. Kepala
Inspeksi : kulit kepala bersih , pertumbuhan rambut normal, warna rambut hitam, tidak ada lesi atau benjolan
Palpasi : tidak ada lesi atau benjolan
3. Mata
Inspeksi : bentuk simetris, pupil konjungtiva merah muda, sklera unikterik, pergerakan mata terkoodinasi
Palpasi : tidak ada kelainan
4. Hidung
Inspeksi : bentuk hidung simetris, tidak terdapat lumen, penciuman baik, mukosa hidung lembab, tidak ada
pernafasan cuping hidung
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
5. Telinga
Inspeksi : Bentuk telinga simetris, bersih tidak ada serumen dan pendengaran baik
Palpasi : tidak ada kelainan bentuk , tidak terdapat nyeri tekan
6. Mulut
Inspeksi : bentuk mulut simetris, mukosa bibir lembab, gigi bersih rapih, dan lidah bersih, tidak ada stomatitis
Palpasi : tidak ada kelainan
7. Leher
Inspeksi : tidak ada kelainan bentuk, tidak ada pembengkakan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
8. Thorax
Paru – Paru
Inspeksi :adanya tanda – tanda penarikan paru, diafragma, pergerakan napas yang tertinggal, suara
napas melemah.
Auskultasi : Suara napas brokial dengan atau tanpa ronki basah, kasar dan yang nyaring.
Palpasi : Fremitus suara meningkat.
Perkusi : Suara ketok redup.
Jantung
Inspeksi : Adanya takipnea, takikardi
Auskultasi : bunyi paru paru mengeras
Palpasi : ada retraksi dinding dada
Perkusi : -
9. Payudara & Ketiak
Inspeksi : Benjolan (-) Luka/Lesi (-) edema (-)
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
10. Abdomen
Inspeksi : Permukaan perut datar
Auskultasi : terdengar gerakkan peristaltik di usus, tidak mual dan muntah
Palpasi : ada nyeri tekan
Perkusi : -
11. Genitourinaria

Urine : Frekuensi : Jumlah : Cc/ML Warna : Bau :

Kateter Ya Tidak

Kandung Kemih Membesar Ya Tidak

Nyeri Tekan Ya Tidak

Gangguan Anuria Oliguri Poliuri Nokturia Disuria

Retensi Inkontinensia Hematuria Tidak Ada

12. Integumen

Warna Kulit Pucat Ikterik Sianosis Kemerahan

Turgor Baik Sedang Buruk

Edema Ada Tidak ~ Lokasi :

Lesi Ada Tidak ~ Lokasi :

Rontok Ada Tidak ~ Lokasi :

13. Muskuloskeletal ( Ekstremitas ) Atas & Bawah

Kemampuan Pergerakan Sendi Bebas Terbatas

Nyeri Otot/Tulang Ya Tidak , Lokasi :

Kaku Sendi Ya Tidak , Lokasi :

Bengkak Sendi Ya Tidak , Lokasi :

Patah Tulang Ya Tidak , Lokasi :

Alat Bantu Gerak Ada Tidak , Sebutkan :

Pemeriksaan (Refleks Kedalaman Tendon):

a. Releks Fisiologis
 Refleks bisep Ada Tidak

 Refleks trisep Ada Tdidak

 Refleks brachiradialis Ada Tidak

 Refleks patella Ada Tidak

 Refleks Achiles Ada Tidak

b. Refleks Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus – kasus tertentu.
 Refleks babinski Ada Tidak
 Refleks chaddok Ada Tidak
 Refleks schaeffer Ada Tidak
 Refleks oppenheim Ada Tidak
 Refleks gordon Ada Tidak
 Refleks bing Ada Tidak
 Refleks gonda Ada Tidak
Keluhan lain yang terkait dengan pemeriksaan Neurologis :

Kekuatan Otot : kekuatan otot baik

Keterangan : -
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium :

Hb 10.1 %
AT 693 000 %
AE 4.88 %
Al 22.720 %
LED 25 %
MCU 60 %
MCH 21 %
MCHC 35 %
Segmen 87 %
Trombosit 5%
ALC 1070 %

2. Pemeriksaan Radiologi : Hasil pemeriksaan Radiologi

 Jantung : CTR < 5 %
 Aorta elongasio dan mediastinum tak membesar
 Pulmo : Hilum membesar corakan bronkhovaskuler kedua paru kasar , dan tampak
gambaran infiltrat di paru kanan kiri
 Sinus dan diagfragma normal

3. Therapy Medic :

- Inj. Ranitidin 1 A / 12 Jam

- Inj. Ketolorak 1 A / 8 Jam
- Inf. RL : DS : Aminoflula 2 : 1 : 1
- Inf. Metronidazol 500 mg / 8 Jam
- Inf. PCT 500 mg/ 8 Jam

Yogyakarta, 20 April 2021

(Nur Athiroh Annisa)

 STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

DATA FOKUS

Nama : Tn. K Usia : 38 Tahun Jenis Kelamin : L/P No RM : 220*** Diagnosa medis Tb Paru

N
O DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

- Pasien mengatakan lemas Nyeri tekan (+)

- Pasien mengatakan batuk berdahak TD : 160/100mmHg Nadi : 130x/menit
- Pasien mengatakan nyeri dibagian perut RR : 36x/menit T : 37,8℃
 1. menjalar ke dada

Pasien terbaring di tempat tidur, tidak bisa

kemana- mana, teraba akral hangat
TD : 160/100 mmHg
Nadi : 130x/menit
 Keluarga pasien mengatakan pasien demam sejak RR : 36x/menit
 2. awal masuk rawat inap T : 37,9 ℃
 STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

ANALISA DATA KEPERAWATAN

Nama : Tn. K Usia : 38 Tahun Jenis Kelamin : L/P No RM : 220*** Diagnosa medis Tb Paru

N
O TGL/JAM SYMTOM (Data Subjektif & Objektif) ETIOLOGI PROBLEM
 DS : - Pasien mengatakan lemas
- Pasien mengatakan semua ADL dibantu
orang lain, dan tidak bisa pergi kemana-
kemana
 19 April - Pasien mengatakan nyeri bagian perut
1 2021 menjalar ke dada
 Ketidakefektifian
 Penumpukan sekret bersihan jalan nafas
 Jam 08.00
WIB
 DO : TD : 160/100 mmHg , Nadi :
130x/menit , RR : 36x/mnt , t : 38, 8℃
Terpasang nasal

 20 April  DS : Keluarga pasien mengatakan pasien  Peningkatan suhu

2 2021 demm sejak awal masuk rawat inap  Proses peradadangan tubuh

 Jam 07.00
WIB
 DO : pasien terbaring di tempat tidur , tidak
bisa pergi kemana- mana, teraba akral
hangat , TD : 160/100mmHg , Nadi :
130x/mnt , RR : 36x/mnt , t : 38,8℃
 STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. k Dx Medis : Tb Paru

No RM :
220*** Ruang : Merak

No Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Prioritas Dx

 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d penumpukan
 1  19 April 2021 sekret  1

 2  20 April 2021  Peningkatan suhu tubuh b.d proses peradangan  2

 PROGRAM PENDIDIKAN KEPERAWATAN STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. K Usia : 38 Tahun Jenis Kelamin : L/P No RM : 220*** Diagnosa Medis : Tb paru

PRIORITAS
DIAGNOSA
KEPERAWATA
No Tgl/Jam N RENCANA Ttd &
Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC) Rasional Nama
 Athiro
 1  19 April  Ketidakefektifan  Setelah dilakukan tindakan - Observasi ttv - Batuk efektif h
 2021  bersihan jalan  keperawatan 3 x 24 jam - Berikan posisi semi fowler   mempermudah
 nafas b.d  diharapkan - Ajarkan batuk efektif   ekspektorasi muskus
 penumpukan  -mampu mengidentifikasikan - Kolaborasi dalam pemberian - Bertujuan untuk
 sekret  dan mencegah faktor yang   O2 sesuai indikasi   mengecerkan dahak
 dapat menghambat jalan nafas - Observasi kemampuan
  mengeluarkan sekret dan batuk
  secara efektif

 2  20 April  peningkatan  Setelah dilakukan tindakan - Monitor TTV Mengetahui tanda tanda vital  athiroh
 2021  suhu tubuh b.d  keperawatan 3x24 jam - Kolaborasi obat demam  Mengetahui suhu tubuh
 proses
peradangan  diharapkan suhu tubuh  Mengurangi demam
 Membaik. Dengan KH :
-Suhu tubuh dalam
 batas normal
 PROGRAM PENDIDIKAN KEPERAWATAN STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Tn. K Usia : 38 Tahun Jenis Kelamin : L/P No RM : 220*** Diagnosa Medis : Tb paru

TTD
No NO HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON &
NAM
DX A
 1  1  Senin, 19
 April 2021  10.00 - Mengobservasi tanda tanda vital dan  S : pasien mengatakan batuk berkurang
 Do : px tampak kooperatif
Ku : sedang
  pemberian oksigen TD : 110/70 mmHg
- Mengukur TTV   R : 28x/menit
- Menganjurkan px untuk meninggikan kepala   T : 38, 3
 dengan menggunakan bantal agar tidak tertekuk  Px terpasang nasal
- Memposisikan pasien semi fowler
- Mengajarkan batuk efektif
- Memonitor oksigen
- Mencatat gerakkan dada
- Memonitor suara nafas

 2  2  Selasa,20  16.00 - Mengukur TTV  S : pasien mengatakan demam berkurang

 April 2021 - Memberikan obat demam  Do : px tampak kooperatif
- Memonitor suhu tubuh  Ku : sedang
 TD : 120/90 mmHg
  RR : 27x/menit
 T : 37, 5

PROGRAM PENDIDIKAN KEPERAWATAN STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Tn. K Usia : Jenis Kelamin : L/P No RM : 220*** Diagnosa Medis : Tb paru

No NO Hari/Tgl JAM EVALUASI TTD &

DX NAMA
 19 April 2021 18. 00  S : pasien mengatakan batuk berkurang  Athiroh
 O : TD : 120/80 mmHg , N : 80x/menit
  T : 38,3 , R : 20 x / menit
 A : masalah teratasi sebagian
 P : lanjutkan terapi pemberian oksigen
- Kolaborasi dengan dokter resep obat dan dosis obat selanjutnya

 20 April 2021  18.00 S : px mengatakan demam berkurang

O : TD : 120/90 mmHg , N : 100x/menit
  T : 37, 5 , R : 20x/menit
 A : masalah teratasi sebagian
 P : lanjutkan intervensi