PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Ruang rawat : Rosella

No. Rawat : 044744

1. Nama/umur : Tn.A/66th Agama : Kristen

Pendidikan : SMP Bahasa yg digunakan : Indonesia
Pekerjaan : Petani Status Perkawinan : M/S/D/J
Tanggal MRS : 18-7-19 Tgl & Jam pengambilan data: 23.7.18/21.30
Diagnosa Medis : CHF

2. Riwayat kesehatan :
a. Riwayat kesehatan sekarang :
 Alasan MRS :
Tn.A masuk rumah sakit dengan keluhan utama sesak napas yang dirasakan sejak 3
hari SMRS yang disertai dengan batuk, dan bengkak pada kedua kaki.

 Keluhan utama :

Sesak nafas

 Riwayat keluhan utama :

Pada saat dilakukan pengkajian, pasien mengatakan sesak napas disertai sakit pada
dada sakitnya seperti ditusuk-tusuk , skala nyeri 5 pasien nampak meringis dan nampak
lemah. Pasien juga mengatakan saat malam hari susah tidur karena lingkungan yang
bising, tidur siang ½ jam tidur, malam 6 jam.

b. Riwayat kesehatan yang lalu & riwayat kesehatan keluarga :

1. Riwayat kesehatan yang lalu :
Pasien mengatakan sudah 5 kali mrs dan mempunyai riwayat penyakit DM, dan asama
urat
2. Riwayat kesehatan keluarga :
Pasien mengatakan didalam keluarga tidak mempunyai penyakit turunan dan menular.

c. Genogram (tiga generasi)JIKA DIPERLUKAN

3. Pemeriksaan fisik/biologis
 Keadaan umum :
 TTV : TD 140/100 mmHg Suhu 36.7°C
Nadi 97X/I P 26 X/i
 BB sebelum/setelahsakit : …………/…………Kg TB…………cm
 Kesadaran : Composmentis GCS = 15 (E =4 , V=6, M=5)
 Kepala : Bentuk kepala mesosefalus, simetris kiri dan kanan, nampak kulit
Kepala kotor, warna rambut beruban, jumlah rambut sedikit, kulit
Kepala nampak kering, dan tidak terdapat nyeri tekan pada kepala.
 Muka : Wajah simeteris kiri dan kanan, ekspresi wajah nampak meringis,
tidak ada nyeri tekan pada sinus maksilaris,
Mata : Bentuk bola mata bulat, simetris kiri dan kanan, tidak ada
penggunaan kacamata maupun lensa mata, konjungtiva tidak
anemis, sclera tidak ikterus, nampak kornea kecoklatan, dan tidak
terdapat nyeri tekan pada bola mata.
 Telinga : Simetris kiri dan kanan, nampak terdapat serumen, bentuk telinga
kecil.
 Hidung : Bentuk hidung mancung, simetris kiri dan kanan, nampak dibatasi
Septum deptiasi, tidak ada kotoran pada hidung, tidak ada polip,
Tidak ada nyeri tekan pada hidung, nampak terpasang oksigen
5liter/menit.
 Mulut : Mukosa bibir kering, warna bibir merah kecoklatan
 Gigi : Jumlah gigi sudah tidak lengkap, nampak ada karies pada gigi
 Lidah : Lidah nampak kotor, klien mengatakan dapat merasakan beragam
Rasa ( manis,asin dan pahit)
 Tenggorokan : Nampak tongsil tidak membesar
 Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, teraba arteri karotis, dan
Tidak ada peninggian vena junggularis
 Dada : Bentuk dada barel chest, simetris kiri dan kanan, pernapasan
Inspirasi dan ekspirasi, ekspansi paru seirama, bunyi dada
Pekak sebelah kanan, terdapat nyeri tekan pada dada, dan
Terdapat pembesaran jantung.
 Abdomen : Bentuk perut buncit, tidak ada nyeri tekan pada abdomen,
 Bunyi abdomen timpani.
 Genital :
 Integument : Kulit kering dan keriput, warna kulit sawo matang
 Ekstremitas : Ekstremitas atas : Klien mampu melakukan gerakan rom aktif
Fleksi, ekstensi, abduksi, aduksi, dan rotasi.
Ektremitas bawah : Klien mampu melakukan gerakan rom aktif
Pada tangan sebelah kiri, namun agak sedikit
Sulit melakukan rom aktif pada tangan sebelah
Kanan karena terpasang infus cairan hydromal
20 Tpm.
Pola kebiasaan Klien
 Nutrisi :
Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit
Jenis Makanan : Makanan santan Bubur
Frekuensi Makan : 3 x sehari 5 x sehari
Makanan Pantangan : Daging Daging, makanan
bersantan
Kebiasaan Sebelum Makan : Minum kopi Air putih
Diet :

 Eliminasi urine :
Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi 4 x sehari 10 x sehari
Warna Kuning Jernih
Bau Pesing Pesing
Jumlah Urine

 Eliminasi fecal :
Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi 2 x sehari 6 x sehari
Warna Kuning Kuning
Bau Normal Normal
Konsistensi Lunak Lunak
 Penggunaan Obat Pencahar Tidak ada Tidak ada

 Balance Cairan
Kegiatan
Masukan Cairan (24 Jam)
Haluaran Cairan (24 Jam)
Frekuensi
Jenis Cairan
IWL (1 Hari)
Total
Balance

 Aktivitas :
Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit
Aktivitas Ringan Berjalan-jalan Duduk
Aktivitas Berat Berkebun Berjalan
Frekuensi Sering Kadang-kadang
 PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL
(BARTHEL INDEKS)
N SKOR
FUNGSI
O KETERANGAN
0 Tidakterkendali/tidakterukur (perlupencahar)
Mengendalikan rangsang buang air Kadang-kadangtidakterkendali
1
besar (BAB) 1 (1 x seminggu)
2
Skor
0 Tidak terkendali/ pakai kateter
1 Kadang-kadang tidak terkendali (hanya 1x/24
2 Mengendalikan rangsang berkemih
jam)
2 Mandiri
Skor
0 Perlu pertolongan orang lain
Membersihkan diri (mandi, basuh 1 Mandiri
3
muka, sisir rambut,sikat gigi)
Skor
0 Tergantung pertolongan orang lain
Penggunaan kloset,
1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan,
masukdankeluar
4 tetapi dapat mengerjakan sendiri beberapa
(melepaskan, memakai celana,
kegiatan orang lain
membersihkan, menyiram)
2 Mandiri
Skor
0 Tidakmampu
1 Perlu pertolongan memotong makanan
5 Makan
Mandiri
2
Skor
0 Tidakmampu
Berubah posisi dari berbaring 1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2
6
keduduk orang) bantuan minimal 1 orang
2 Mandiri
Skor
0 Tidak mampu
1 Bisa pindah dengan kursi roda
7 Berpindah/berjalan
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri
Skor
0 Tergantung pada orang lain
1 Sebagian dibantu (Misal mengancing baju)
8 Memakai Baju
2 Mandiri
Skor
0 Tidak mampu
9 Naik turun tangga 1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
Skor
 0 Tergantung orang lain
10 Mandi 1 Mandi

Skor
Total Skor 10

Keterangan : ketergantungan sedang

20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan ringan
9-11 : Ketergantungan sedang
5-8 : Ketergantungan berat
0-4 : Ketergantungan total

 Istirahat dan tidur :

Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit
Tidur Siang (Jumlah dlm jam) 40 menit 30 menit
Tidur Malam (Jumlah dlm jam) 8 jam 6 jam
Gangguan Tidur Tidak ada Gelisah ,sering
terbangun
Kebiasaan sebelum tidur Berdoa Berdoa

 Kebiasaanlainnya : √ merokok kafein alcohol obat

√Lain-lain…..

4. Data psikologis, sosiologis, seksualdan spiritual :

 Psikologis : t.a.k √ gelisah takut sedih Rendah diri
Hiperaktif
√ acuhtakacuh/apatis marah
Mudah tersinggung lain-lain……
 Sosiologis : √ t.a.k Menarik diri komunikasi inkoheren
 Seksual : √√ t.a.k ↓libido impotensia lain-lain
 Spiritual : √ t.a.k
√ perlu dibantu dalam beribadah lain-LAIN
√
5. Data Penunjang ( EKG, EEG, Laboratorium, pemeriksaanradiologidan lain-lain) :
 Laboratorium : 1. GDS 319.2
2. CREATININ 1.10
3. UREA 27.5
4. COLESTEROL 199
 5. ASAM URAT 8.5
 Pemeriksaan radiologi : 1. Foto thorax
2. cardiomegaly dan tanda bendungan paru
3. bronchopneumonia
6. TerapiMedis

No Nama Obat Dosis & Cara Pemberian

Manfaat/Cara Kerja
1 Hydromal 20 tts/ m Untuk memenuhi dan berperan
sebagai suplementasi kalori ,air
dan elektrolit ,Untuk melengkapi
kekurangan volume cairan
ekstraseluler

2 Pumpisel 40 mg/ Untuk meredakan gejala

meningkatnya asam lambung
seperti sakit magh dan gejala
refluksasam lambung

3 Furosemide PO3 x 40 mg Untuk membuang cairan atau

garam berlebih di dalam tubuh
melalui urin dan meredahkan
pembengkakan yang disebebkan
oleh gagal jantung atau kondisi
yang terkait
4
ISDN PO 3 x1 Untuk mengatasi nyeri dada pada
orang dengan kondisi jantung
tertentu, seperti jantung
koroner,untuk relaksasi otot-otot
jantung
5 Amblodipin PO 1 X 10 mg untuk mengatasi hipertensi

6 Episan syr 3 x 3/ oral terapi jangka pendek tukak

duadenum
7 Allopurinol 100 mg 1x1/ oral untuk menurunkan kadar asam
urat yang tinggi
 8 Bisuprolol 2.5 mg 1x1 /oral untuk mengatasi hipertensi
angina aritmia, gagal jantung

9 Terapi inhalasi dengan combivent 1 amp + Nacl 3 mengencerkan dahak yang ada
nebulizer (combivent 1 cc /inhalasi / 8 jam pada saluran pernafasan
amp + Nacl 3 cc )

10 Anbacim 1gr/ 8 jam

menangani sejumlah infeksi yang
disebabkan oleh bakteri
mengobati diare mendadak

7. Analisa Data

No Symptom Etiologi Problem

1. Ds : Obstruksi jalan nafas ; Ketidakefektifan
- Pasien mengatakan saat berbaring penyumbatan sekret bersihan jalan nafas
terasa sesak dijalan nafas
- Pasien mengatakan batuk berlendir
Do :
- pasien tampak kesulitan dalam bernafas
saat berbaring
- pasien nampak batuk
- foto thorax :
bronchopneumonia
- bentuk dada barhel chest
- tampak ekspansi paru tidak seirama
- TTV :
TD : 140/100 mmHg
N : 97x/ mnt
RR : 26x/ mnt
S : 36,7°C
2. Ds : Agen-agen cedera Nyeri akut
- Pasien mengatakan sakit pada dada yang bioloogis
menjalar ke belakang
- Sakit dirasakan seperti ditindih dan rasa
sakitnya hilang timbul
Do :
- Skala nyeri 4 (sedang)
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak memegang dadanya yang
sakit
3. Ds : Insomnia Gangguan pola tidur
- Pasien mengatakan susah tidur
- Pasien mengatakan terbangun saat tidur
- Pasien mengatakan tidak puas dengan
tidurnya
Do :
- Pasien tampak lesu
- Terdapat garis hitam dibawah mata

8. Diagnosa keperawatan
1. Bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas ; penyumbatan sekret
dijalan nafas
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen-agen cedera biologis
3. Gangguan pola tidur berhubungan insomnia
9. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan& Kriteria Hasil (NOC)
1. Ketidakefektifan bersihan Setelah dilakukan tindakan
jalan nafas berhubungan keperawatan selama 3x 24 jam
dengan obstruksi jalan diharapkan masalah
nafas ; penyumbatan sekret ketidakefektifan bersihan jalan
dijalan nafas nafas dapat teratasi dari nilai 3
(sedang) menjadi 2 (ringan)
dengan kriteria hasil :
2. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan
dengan agen-agen cedera keperawatan selama 3x 24 jam
biologis diharapkan masalah nyeri akut
dapat teratasi dari nilai 3
(sedang) menjadi 2 (ringan)
dengan kriteria hasil :
1. Nyeri berkurang dari skala 4
menjadi 2
2. Ekspresi wajah rileks
3 Gangguan pola tidur Setelah dilakukan tindakan
berhubungan insomnia keperawatan selama 3x 24 jam 1. Sediakan tempat tidur yang
diharapkan masalah gangguan
pola tidur dapat teratasi dari
nilai 3 (cukup terganggu)
menjadi 2 (sedikit terganggu)
dengan kriteria hasil :
1. Pasien puas dengan tidur
2. Ekpresi wajah nampak
Intervensi (NIC)
Manajemen jalan nafas
1. Posisikan pasien untuk
meringankan sesak nafas
2. Motivasi pasien untuk
bernapas pelan, dalam
3. Anjurkan pasien untuk
minum-minuman yang
hangat
4. Kolaborasi pemberian
oksigen
5. Kolaborasi pemberian
analgesik sesuai kebutuhan
pasien
Manajemen nyeri
1. Lakukan pengkajian secara
komprehensif meliputi
(lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi kualitas)
2. Ajarkan teknik relaksasi
3. Dukung istirahat atau tidur
yang adekuat
4. Kolaborasi berikan individu
penurun nyeri yang optimal
dengan peresepan anlgesik
Manajemen lingkungan
nyaman dan bersih
2. Berikan kegiatan pengalihan
yang menenangkan untuk
meningkatkan relaksasi
3. Izinkan keluarga atau orang
terdekat untuk tinggal
dengan pasien
segar
10. Implementasi & Evaluasi
No Evaluasi
No Hari/Tanggal/Jam Implementasi
DX
1. Senin, 22 juli 1 1. Atur posisi pasien semi fowler S : Pasien mengatakan
2019. untuk mengurangi sesak sesak berkurang
2. Momotivasi pasien untuk saat pemasangan
19.15 bernapas secara perlahan-lahan O2
3. Menganjurkan pasien untuk
minum-minuman yang hangat O : Respirasi : 22x/m
4. Kolaborasi pemberian terapi O2 A : Masalah
dengan cara memasangkan ketidakefektifan
oksigen nasal kanul 5 liter/m bersihan jalan napas
belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
1,2,3,4

2. Selasa 23 juli 2 1. Lakukan pengkajian secara S : Pasien mengatakan

2019. komprehensif meliputi (lokasi, nyeri sedikit
karakteristik, durasi, frekuensi berkurang
kualitas)
09 . 15
P : Nyeri dada O : - Skala pain 2
Q : Seperti ada tekanan - ekspresi wajah
R : Dada rileks
S:4
T : Dirasakan hilang timbul A :Masalah nyeri akut
belum teratasi
2. Mengajarkan teknik Napas
Dalam P : Lanjutkan intervnsi
1.2.3.4
3. Mendukung istirahat tidur yang
adekuat
4. Melayani terapi peroral obst
ISDN PO 3 x1
3 Rabu 24 juli 2019 3 1. Menyediakan tempat dan S : Pasien mengatakan
15. 20 lingkungan yang nyaman bagi kadang-kadang
pasien terbangun saat tidur
2. Menganjurkan penggunaan
teknik relaksasi misalnya
dengan mendengarkan music O : - Jam tidur
bergendre slow Siang : 1 jam
3. Mengizinkan suami/istri/anak Malam : 6 jam
untuk tinggal dengan pasien
dirumah sakit A : Masalah gangguan
pola tidur belum
teratasi

P : Lanjutkan intervensi
1,2,3
11. Dischard Planning

No Diagnosa Keperawatan Rencana Kegiatan di Rumah KET

1. Ketidakefektifan bersihan 1. Mengatur posisi yang tepat. Misalnya

jalan nafas posisi semifowler atau duduk untuk
menghindari sesak nafas

2 Nyeri akut 1. Memasase kulit memberikan efek

penurunan kecemasan dan ketegangan
otot
2. Kompres dingin
3. Melakukan teknik distraksi yaitu
memfokuskan perhatian pasien pada hal
lain diluar nyeri

3 Gangguan pola tidur 1. Upayakan tempat tidur selalu nyaman dan

bersih
2. Usahakan untuk tidur tepat waktu , hindari
begadang