DOKUMENTASI PENGKAJIAN

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Pada Mata Kuliah

KONSEP DASAR KEPERAWATAN II

Disusun Oleh : Kelompok 1:

PENGAMPU:

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS FALETEHAN
SERANG
 DOKUMENTASI PENGKAJIAN
Ruang Rawat : -
Tanggal Rawat : -
No.Medrec : -
Tanggal Pengkajian :
Diagnosa Medis : Diabetes Mellitus
Sumber Data : -

A.IDENTITAS KLIEN
Nama :
Umur : 55 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan :
Pekerjaan : penjahit
Agama :
Status Marital :
Suku / Bangsa :
Alamat :

B.IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan Dengan Klien :

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh baal di kedua tangan dan kaki
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Saat ini pasien dateng ke Rs dengan keluhan baal dikedua tangan dan kaki.1 minggu sebelum
masuk RS pasien mengatakan tiba tiba terdapat luka di belakang jempol kaki kanan.luka
tidak terasa nyeri dan pasien tidak mengetahui penyebabnya.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mengatakan kaki dan tangan selalu kesemutan dan baal sejak ½ tahun lalu.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien anak ke 1 dari 2 bersaudara. Ayah dan adik perempuan pasien hipertensi, ibu diabetes
militus.

D. POLA KEBIASAAN SEHARI HARI

No Pola Kebiasaan Sehari-hari Sebelum Sakit Saat Sakit
1 Pola nutrisi :
Makan 3x sehari 2x sehari
● Frekuensi makan Normal Berkurang
● Nafsu makan Tidak ada Berkurang
● Jenis makanan Tidak ada Tidak ada
● Porsi Normal Berkurang
● Keluhan Tidak ada Sesak nafas
Minum
● Frekuensi minum 1 liter 1 liter
● Jenis minuman Air putih Air putih
2 Pola Eliminasi :
BAK
● Frekuensi Normal Normal
● Warna Kuning khas Kuning khas
● Bau Khas Bau obat
● Kel;uhan Tidak ada Tidak ada
BAB
● Frekuensi Normal Normal
● Warna Khas Khas
● Bau Khas Khas
 ● Konsistensi Lunak Lunak
● Waktu Pagi Pagi
● Keluhan Tidak Tidak
3 Pola Personal Hygiene :
Mandi 2x sehari 2x sehari
● Frekuensi Sabun mandi cair Sabun mandi cair
● Penggunaan Sabun
Oral Hygiene
● Frekuensi 2x sehari 2x sehari
● Penggunaan Pasta Gigi menggunakan menggunakan
Cuci rambut
● Frekuensi 2x sehari 1x sehari
● Penggunaan Shampo menggunakan menggunakan

4 Pola istirahat dan tidur

● Lama tidur 8 Jam 3 Jam
● Tidur siang 2 Jam 1 Jam
● Keluhan Tidak ada Sesak nafas

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : lemah
GCS : -
2. Tanda Vital
a. Suhu :
b. Tekanan Darah :
c. Nadi :
d. Respirasi :
3. Kepala
a. Rambut dan kulit kepala
Warna rambut hitam, rambut dan kulit kepala bersih, tidak ada lesi dan ketombe, tidak
ada benjolan, dan tidak ada nyeri tekan dikepala.

b. Mata
Bentuk mata kanan dan kiri simetris, konjungtiva anemis, pergerakan bola mata
normal, respon terhadap cahaya normal, tidak ada nyeri tekan, kemampuan lapang
pandang normal, ketajaman penglihatan normal.
c. Hidung
Bentuk hidung simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, keadaan dalam hidung
cukup bersih, tidak ada nyeri tekan atau sinus, fungsi penciuman normal.

d. Mulut dan Faring

Mukosa bibir simetris, mulut terlihat bersih, bibir dan mukosa mulut kering, gigi dan
gusi cukup bersih, mukosa dinding mulut kering, warna lidah normal dan bersih,
lidah dapat bergerak dengan baik, fungsi pengecapan lidah normal.

e. Telinga
Bentuk telinga simetris, keadaan dalam telinga bersih tidak ada luka atau benjolan,
fungsi pendengaran telinga normal.

f. Kulit dan otot wajah

Wajah terlihat pucat, sensasi kulit wajah normal, otot maseter normal, mampu
menyebutkan huruf-huruf fokal.

g. Leher dan bahu

 Bentuk leher simetris, tidak ada peningkatan vena jugularis, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid, reflek menelan normal, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada
nyeri tekan, tidak ada penggunaan otot sternokleimastoideus.

h. Dada
- Infeksi
Dada kiri dan kanan simetris,pengembangan dada asimetris,tidak terlihat
adanya retraksi dada, tidak adanya nadi apical, terpasang WSD di sebelah
kanan
- Palpasi
Tidak Adanya nyeri,ketika di palpasi, fremitus taktil normal pasien disuruh
bicara tujuh puluh tujuh sambaing di pegang dadanya
- Auskultasi
Terdengan suara ronchi pada paru ( dikaji dengan cara didengarkan dengan
stetoskop pada 10 titik di daerah paru )
- Perkusi
- Perkusi paru-paru sebelah kanan dullness
- Pengembangan dada asimetris
- Suara paru rochi (+)

i. Abdomen
j. Infeksi
Perut simetris, tidak kembung, tidak ada benjolan, tidak ada lesi, dan tidak ada
bekas operasi.
k. auskultasi
Terdengar suara paristaltik usus diperut sebelah kanan ( dikaji dengan cara
didengarkan dengan menggunakan stetoskop selama satu menit dan
didengarkan bunyi paristaltik usus yang paling terdengar ).
l. Perkusi
Organ-organ perut nya dalam keadaan baik dan normal ( dikaji dengan cara
diketuk pada 4 titik didaerah perut ).
m. Palpasi
ketika dipalpasi tidak ada nyeri.

n. Punggung
- Inpeksi
Punggung simetris, tulang punggung simetris tidak bengkok.
- palpasi
Ketika dipalpasi tidak ada nyeri, fremitus vocal normal ( disuruh bilang tujuh
puluh tujuh ), pengembangan dada normal ( disuruh tarik napas ).
- Auskultasi
Tidak Terdengar suara ronchi pada paru ( dikaji dengan cara didengankan
dengan stetoskop pada 10 titik didaerah paru ).
- Perkusi
Keadaan paru normal ( dikaji dengan cara diketuk pada 10 titik didaerah
paru ).

o. Ekstermitas atas
Bentuk tangan kanan dan kiri simetris, pertahanan otot tangan di skala 4, fungsi
pergerakan tangan normal, refleks bisep dan trisep normal, sensasi kulit tangan
normal, tidak ada edema, CRT 3 detik, akral teraba dingin dan mengalami baal di
tangan kanan dan kiri.

p. Ekstermitas bawah
Bentuk kaki kanan dan kiri simetris, pertahanan otot kaki di skala 5, fungsi
pergerakan kaki normal, refleks patellar dan achilles normal, sensasi kulit kaki
 normal, tidak ada edema, CRT 3 detik, akral teraba dingin dan terdapat luka di
belakang jempol kaki kanan.

q. Genitalia

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium

Hasil pemeriksaan lab : GDS 326 mg/dL, Hb 9,5 mg%, albumin 2,8 mg/dL, kalium 3,5
mEq, natrium 155 mEq. Kreatinin1,0 , ureum 85.

2. Pemeriksaan diagnostic lain

-

G. TERAPI
Terapi : Amlodipin oral 1 x 5 mg, Humulin 8 unit SC 30 menit sebelum makan

Diet DM 1300 kkal, intake cairan oral 1000 ml/24 jam, NaCl 0,9% 1000 ml/24 jam

TABEL ANALISA DATA

SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM

1. Ds : Resistensi insulin Ketidakstabilan gula darah
- pasien mengatakan
tiba2 terdapat luka di
belakang jempol kaki
 kanan.
Do :
- Pasien terlihat
pucat
- kaki dan
tangan selalu
kesemutan dan
baal sejak ½
tahun lalu.

2. Ds :
- Klien Nyeri Akut
Agen Cedera fisik
mengatakan
tidak nafsu
makan
- Klien
mengatakan
nyeri pada
kakinya yang
luka
Do :
- Porsi makan
tidak habis
- Klien tampak
pucat
- Klien tampak
mengerakan
bagian yang
nyeri saat
disentuh
kakinya
 3. Ds :
klien mengatakan ada
luka dikaki sebelah
Infeksi
kanan
Leukosit
Do :
GDS 326 mg/dL,
Hb 9,5 mg%,
albumin 2,8 mg/dL,
kalium 3,5 mEq,
natrium 155 mEq.
Kreatinin1,0 , ureum
85.

4. Ds :
- klien mengatakan Intoleransi Aktivitas
aktivitas tebatas
Imobilitas
Do :
- aktivitas klien
tampak dibantu
keluaraga

Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakstabilan gula darah b.d resistensi insulin
2. Nyeri Akut b.d Agen cedera fisik
3. Infeksi b.d peningkatan Leukosit
4. Intoleransi Aktivitas b.d imobilitas
 TABEL INTERVENSI

Nama Pasien : Diagnosa Medis: Diabetes

Mellitus

No Rekam Medis : Ruang :

Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Paraf

Ds : Setelah dilakukan tindakan keperawatan :> Manajemen hiperglikemia
02 Oktober selama 1x 24 jam maka ketidakstabilan
2021 Ketidakstabilan gula gula darah membaik KH : Observasi :
darah b.d resistensi
insulin - Kestabilan kadar glukosa - Identifikasi kemungkinan
darah membaik penyebab hiperglikemia
DO : - Status nutrisi membaik - Monitor tanda dan gejala
- Pasien mengatakan - Tingkat pengetahuan
badan lemah dan letih ∙ meningkat hiperglikemia Terapeutik :
Pasien mengatkan
sering minum - Berikan asupan cairan oral
- Klien tampak lelah
Edukasi :

- Ajurkan kepatuhan terhadap

diet

Kolaborasi :

- Kolaborasi pemberian insulin

6 Iu
> Edukasi program

pengobatan Observasi :

- Identifikasi pengobatan yang

Direkomendasi

Terapeutik :

Berikan dukungan untuk menjalani

program pengobatan dengan baik
dan benar

Edukasi:
- Jelaskan mamfaat dan efek
samping pengobatan
- Anjurkan mengosomsi obat
sesuai indikasi
 TABEL IMPLEMENTASI

Nama Pasien : Diagnosa Medis:

No Rekam Medis : Ruang :

Tanggal/Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawatan
03 Okto 2021 Ketidakstabilan gula Ketidakstabilan gula darah S:
darah berhubungan berhubungan dengan resistensi insulin
dengan resistensi ∙ Pasien mengatakan tidak
insulin Terapeutik : bisa mengontrol pola makan
- Memberikan asupan cairan ∙ Pasien mengatakan sering
oral(menberikan minum pada pasien) merasa haus
Edukasi : ∙ Pasien Sering buang aiar
- mengajurkan kepatuhan terhadap kecil sebanyak ± 10 x
diet Kolaborasi : ∙ Keluarga klien mengatakan
- melakukan kolaborasi pemberian klien minum obat
insulin sebanyak 6 unit
O:
Melakukan edukasi program
pengobatan Observasi : ∙ (Gula darah puasa,284)
- Mengidentifikasi pengobatan yang ∙ Klien tampak tidak bisa
direkomendasi(dengan menanyakan mengontrol pola makan
apakah klien teratur minum obat) ∙ Klien tampak lelah
Terapeutik : ∙ Klien tampa sering buang
- Memberikan dukungan untuk air kecil
menjalani program pengobatan ∙ Klien tampak sering minum
dengan baik dan benar
Edukasi: A:
- Menjelaskan mamfaat dan efek
samping pengobatan Masalah belum tertasi
- Menganjurkan mengosomsi obat Ketidakstabilan gula darah
sesuai indikasi
P:
intervensi dilanjutkan
∙ Melakukan manajemen
hiperglikemia
- Melakukan
edukasi
program
pengobatan
 TABEL EVALUASI

Nama Pasien : Diagnosa Medis:

No Rekam Medis : Ruang :

Tanggal/Jam Diagnosa Catatan Perkembangan Paraf

Keperawatan
04 Okto 2021 Gangguan rasa S:
nyaman Klien mengatakan sudah tidak
berhubungan terlalu sakit lagi
dengan Nyeri Akut O:
Agen cedera fisik Klien tampak tenang
A:
Gangguan rasa nyaman teratasi
P:
 Intervensi teratasi
Intoleransi Aktivitas
berhubungan dengan
imobilitas
Ds : S:
Klien mengatakan Makan klien kembali normal sesuai
tidak nafsu makan porsi
Do : O:
● Porsi makan Gangguan pemenuhan kebutuhan
tidak habis cairan
Klien tampak P:
lemah ● Berikan makan sedikit-
sedikit secara perlahan-lahan
Hidangkan makanan dalam keadaan
hangat