DOKUMENTASI PENGKAJIAN

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Pada Mata Kuliah

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH 1

Disusun Oleh : Kelompok : 1

Delfia Fitriyado Mega

Putri Alzahra

Mas Fitriyani Nurbaeti

Silvi Yulistiawati

Deskia Maharani

Fegi Abdiwiguna

Fransisco Hidayat

PENGAMPU:

INDAH WULANDARI

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS FALETEHAN
 SERANG

DOKUMENTASI PENGKAJIAN
Ruang Rawat : Ruang mawar
Tanggal Rawat : 20 september 2021
No.Medrec : 200921
Tanggal Pengkajian : 23 september 2021
Diagnosa Medis : COVID
Sumber Data : Tn. M

A.IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. M
Umur : 22 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : dilingkungan zona merah covid
Agama : Islam
Status Marital : Menikah
Suku / Bangsa : Indonesia
Alamat : Kp. Cipacung, Ds. Sidamukti, Kec. Baros, Serang

B.IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama :-
Umur :-
Jenis Kelamin :-
Pekerjaan :-
Alamat :-
Hubungan Dengan Klien :-

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh demam, penciuman menurun dan batuk
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Saat ini pasien datang ke RS dengan keluhan demamsudah 3 hari disertai pusing. Dari
 hasil pemeriksaan swab antigen menunjukan reaktif.pasien dianjurkan isolasi
dirumah, setelah hari ke-2 demam semakin meningkat dengan suhu 39-40 derajat,
fngsi penciuman mulai menurun dan adanya batuk.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien tidak mempunyai penyakit dahulu

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Di keluarga pasien tidak ada yang mempunyai penyakit yang sama seperti pasien

D. POLA KEBIASAAN SEHARI HARI

No Pola Kebiasaan Sehari-hari Sebelum Sakit Saat Sakit
1 Pola nutrisi :
Makan
 Frekuensi makan 3x sehari 3x sehari
 Nafsu makan Normal berkurang
 Jenis makanan Tidak ada pantagan Nasi, lauk, buah-
 buahan,sayuran
 Porsi 1 porsi ½ porsi
 Keluhan Tidak ada Penciuman menurun
Minum
 Frekuensi minum 1 liter 1 liter
 Jenis minuman Air putih Air putih
2 Pola Eliminasi :
BAK
 Frekuensi 4 x sehari 5x sehari
 Warna Kuning khas Kuning khas
 Bau Khas Bau obat
 Kel;uhan Tidak ada Tidak ada
BAB
 Frekuensi 1x sehari 1x sehari
 Warna Khas Khas
 Bau Khas Khas
 Konsistensi Lunak Lunak
 Waktu Pagi Pagi
 Keluhan Tidak ada Tidak ada
3 Pola Personal Hygiene :
Mandi
 Frekuensi 2x sehari 2x sehari
 Penggunaan Sabun Sabun mandi cair Sabun mandi cair
Oral Hygiene
 Frekuensi 3x sehari 3x sehari
 Penggunaan Pasta Gigi Menggunakan Menggunakan
 Cuci rambut
 Frekuensi 2x / minggu 2x seminggu
 Penggunaan Shampo Menggunakan Menggunakan
4 Pola istirahat dan tidur
 Lama tidur 8 jam Tidak teratur
 Tidur siang 2 jam Tidak teratur
 Keluhan Tidak ada Demam dan batuk

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : lemah
GCS : GCS 15 ( Composmentis )
2. Tanda Vital
a. Suhu : 39-40 derajat celcius
b. Tekanan Darah :-
c. Nadi : -
d. Respirasi : -

a. Rambut dan kulit kepala

Rambutnya tumbuh merata, rambut dan kulit kepala nya bersih tidak ada kotoran
seperti ketombe, kutu,dll. Tidak ada lesi dikulit kepala, bagian kepala ketika dipalpasi
tidak adanya nyeri
b. Mata
Mata kanan dan mata kiri simetris, bola mata kanan dan bola mata kiri simetris,
pergerakan bola matanya normal, bola mata kiri dan kanan ketika dipalpasi tidak ada
nyeri, tidak terlihat adanya ptosis atau mata beler, konjungtivanya anemis, lapang
pandang mata kanan dan kiri normal karena dapat melihat benda ketika mata harus
focus pada satu benda, ketajaman penglihatan mata kanan dan kiri normal diperiksa
dengan menggunakan kertas berisi tulisan yang berjarak 1 meter.
c. Hidung
Tidak terlihat adanya cuping hidung ketika bernapas, lubang hidung kiri dan kanan
simetris, lubang hidung tidak ada kotoran, tulang sinus ketika dipalpasi tidak ada
nyeri, fungsi penciuman menurun diperiksa dengan menggunakan bau-bauan.
d. Mulut dan Faring
Mukosa bibirnya lembab, gigi gusi tumbuh merata dan tidak ada yang bolong, pada
mukosa dinding mulut tidak ada lesi dan kemerahan, pergerakan lidah normal, fungsi
pengecapan normal diperiksa menggunakan perasa garam dan gula.
e. Telinga
Telinga kiri dan kanan simetris, daun telinga elastis, lubang telinga kiri dan kanan
simetris, tidak ada kotoran dan serumen, fungsi pendengaran normal diperiksa dengan
menggunakan detikan jam.
f. Kulit dan otot wajah
Sensasi kulit wajah normal, kekuatan otat maseter dan otot wajah normal,kemampuan
berbicara normal ketika pasien suruh bicara A I U E O
g. Leher dan bahu
Tidak ada benjolan pada leher, tidak terlihat peningkatan vena jugularis, tidak adanya
nyeri ketika menelan, tidak adanya nyeri ketika dipalpasi, pergerakan leher dan otot
stermokleidomastoideus normal
h. Dada
 Infeksi
Dada kiri dan kanan simetris, pengembangan dada asimetris, terlihat adanya
retraksi dada, tidak terlihat adanya nadi apical, adanya penggunaan otot nafas
tambahan.
 Palpasi
Adanya nyeri ketika dipalpasi, fremitus taktil normal pasien disuruh bicara
tujuh puluh tujuh sambil dipegang daerah dadanya.
 Auskultasi
Terdengar suara ronchi pada paru ( dikaji dengan cara didengankan dengan
stetoskop pada 10 titik di daerah paru), dan terdengar suara lupdup pada
jantung, ( dikaji dengan cara didengankan menggunakan stetoskop pada 6 titik
di daerah jantung ), tidak terdengar adanya bunyi mengi
 Perkusi
Keadaan paru tidak normal ( dikaji dengan cara diketuk 10 titik pada daerah
paru ), dan batas jantung normal ( dikaji dengan cara diketuk 6 titik didaerah
jantung )
i. Abdomen
 Infeksi
Perut simetris, tidak kembung, tidak ada benjolan, tidak ada lesi, dan tidak ada
bekas operasi.
 auskultasi
Tidak terdengar suara paristaltik usus ( dikaji dengan cara didengarkan dengan
 menggunakan stetoskop selama satu menit dan didengarkan bunyi paristaltik
usus yang paling terdengar ).
 Perkusi
Organ-organ perut nya dalam keadaan baik dan normal ( dikaji dengan cara
diketuk pada 4 titik didaerah perut ).
 Palpasi
ketika dipalpasi tidak ada nyeri.

j. Punggung
 Inpeksi
Punggung simetris, tulang punggung simetris tidak bengkok.
 palpasi
Ketika dipalpasi tidak ada nyeri, fremitus vocal normal ( disuruh bilang tujuh
puluh tujuh ), pengembangan dada tidak normal ( disuruh tarik napas ).
 Auskultasi
Terdengar suara ronchi pada paru ( dikaji dengan cara didengankan dengan
stetoskop pada 10 titik didaerah paru ).
 Perkusi
Keadaan paru normal ( dikaji dengan cara diketuk pada 10 titik didaerah
paru ).
k. Ekstermitas atas
Kekuatan otot tangan lemah ( skala 3 ), kemampuan gerak normal, reflex bisep dan
trisep nya normal ( skala 4 ) ( dikaji menggunakan reflek hamer ) , sensasi kulit
normal ( dikaji dengan kapas ), tidak ada edema ( skala 4 ), CRT 3.
l. Ekstermitas bawah
Kekuatan otot kaki kiri dan kanan lemah ( skala 3 ), kemampuan gerak normal, reflex
patela dan achiles normal ( skala 4 ) ( dikaji menggunakan reflek hamer ), sensasi
kulit normal ( dikaji menggunakan kapas ), adanya edema ( skala 2 ), CRT 3.
m. Genitalia
Rambut pubis tumbuh merata, tidak ada lesi dan nanah, tidak ada kemerahan dan
peradangan, warnanya khas, ukurannya sedang, tidak ada nyeri ketika dipalpasi,
terdapat pemasangan kateter, urine berwarna khas, bau urine khas
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Swab antigen
2. Pemeriksaan diagnostic lain
-

G. TERAPI
Saturasi oksigen 85

TABEL ANALISA DATA

NO SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM

1. Ds : Proses penyakit Hipertermia
 Pasien mengeluh
demam disertai
pusing
Do :
 Kulit terasa
hangat
 Suhu 39-40
derajat
2. Ds : Benda asing dalam jalan Ketidakefektifan
 Pasien napas bersihan jalan nafas
mengatakan batuk
Do:
 Pasien tampak
batuk
 Terdengar suara
ronci

Diagnosa Keperawatan

1. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit ditandai dengan :

 Ds :
 Pasien mengeluh demam disertai pusing
Do :
 Kulit terasa hangat
 Suhu 39-40 derajat

2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan benda asing dalam jalan
napas ditandai dengan :
Ds :
 Pasien mengatakan batuk
Do:
 Pasien tampak batuk
 Terdengar suara ronci
 TABEL INTERVENSI

Nama Pasien : Tn. M Diagnosa Medis : COVID

No Rekam Medis : 2009211 Ruang : mawar

Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Paraf

23/09/21 Hipertermia berhubungan Setelah dilakukan tindakan Observasi :

dengan proses penyakit keperawatan diharapakan :  Identifikasi penyebab
ditandai dengan : hipertermia
Ds :  Mengigil ( menurun )  Monitor suhu tubuh
 Pasien mengeluh  Suhu tubuh ( membaik )  Monitor komplikasi akibat
demam disertai  Suhu kulit ( membaik ) hipertermia
pusing
Do : Terapeutik :
 Kulit terasa hangat
 Suhu 39-40 derajat  sediakan lingkungan yang
dingin
 Longgarkan atau lepaskan
pakaian
 Basahi atau kipasi permukaan
tubuh
 Berikan cairan oral
 Ganti linen setiap hari atau lebih
sering jika mengalami
hyperhidrosis(keringat berlebih)
 Lakukan pendinginan eksternal
 Hindari pemberian antipiretik
atau aspirin

23-09-21 Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas berhubungan
dengan benda asing dalam
jalan napas ditandai dengan :
Ds :
 Pasien mengatakan
batuk
Do:
 Pasien tampak batuk
 Terdengar suara
ronci
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapakan:
 Batuk efektif ( maningkat )
 Frekuensi napas ( membaik )
 Pola napas ( membaik )
 Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi :
 Anjurkan tirah baring
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian cairan
dan elektrolit intravena, jika
perlu
Observasi :
 Monitor pola napas
 Monitor bunyi napas
Terapeutik :
 Berikan minum hangat
 Lakukan fisioterapi dada, jika
perlu
 Keluarkan sumbatan benda
padat dengan forsep McGILL
 Berikan oksigen jika perlu
Edukasi:
 Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari
 Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi :
 kolaborasi pemberian
bronkodilator,ekspektoran,muko
litik jika perlu
 TABEL IMPLEMENTASI

Nama Pasien : Tn. M Diagnosa Medis: COVID

No Rekam Medis : 200921 Ruang : mawar

Tanggal Diagnose Keperawatan Implementasi Paraf

24-09-21 Hipertermia berhubungan

dengan proses penyakit 1. Memonitor pada suhu
ditandai dengan : tubuh
Ds : 2. memonitor komplikasi
 Pasien mengeluh akibat hipertermia
demam disertai 3. Anjurkan tirah baring
pusing
Do :
 Kulit terasa hangat
 Suhu 39-40 derajat

24-09-21 Ketidakefektifan bersihan

jalan nafas berhubungan 1. Mengintruksikan cara
dengan benda asing dalam melakukan batuk efektis
jalan napas ditandai 2. Mengauskultasi suara
dengan : napas
Ds : 3. Memonitor pada napas
 Pasien mengatakan 4. Memberikan bantuan
batuk terapi napas nebulizer
Do:
 Pasien tampak
batuk
 Terdengar suara
ronci

TABEL EVALUASI

Nama Pasien : Tn. M Diagnosa Medis :COVID

No Rekam Medis : 200921 Ruang : mawar

Tanggal Diagnosa keperawatan Catatan perkembangan Paraf

24-09-21 Hipertermia S:
berhubungan dengan  pasien mengeluh
proses penyakit demam disertai
ditandai dengan : pusing
Ds : O:
 Pasien  kulit terasa hangat
mengeluh  suhu 39-40 derajat
demam disertai
pusing A: masalah belum teratasi
Do : P : intervensi dilanjutkan
 Kulit terasa
hangat
 Suhu 39-40
derajat

24-09-21 Ketidakefektifan S:
bersihan jalan nafas  Pasien mengatakan
berhubungan dengan mengeluh batuk
benda asing dalam O:
jalan napas ditandai  pasien tampak batuk
dengan :  terdengar ronci
Ds : A : masalah belum teratasi
 Pasien P : intervensi dilanjutkan
mengatakan
batuk
Do:
 Pasien tampak
batuk
 Terdengar
suara ronci