LAPORAN KASUS PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA “ASMA”

DI UPTD PUSKESMAS CIHIDEUNG KOTA TASIKMALAYA

I. PENGKAJIAN
A. Biodata
1. Identitas Klien
Nama : An. M
Umur : 11 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sunda / Indonesia
Alamat : Selaawi 005/005
Tanggal Masuk : 20 November 2023
Tanggal Pengkajian : 20 November 2023
No. Rekam Medis : 118541
Diagnosa Medis : Asma Bronchial

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. N
Umur : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Hubungan dengan pasien : Ibu
Alamat : Selaawi 005/005

B. Keluhan Utama
Klien mengeluh sesak nafas.
C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada hari selasa tanggal 21 November 2023 pasien datang ke Poli Umum Infeksius
Puskesmas Cihideung denga keluhan sesak nafas, batuk dan badan terasa lemas.
Pada saat dilakukan pengkajian, pasien mengeluh sesak nafas disertai batuk
berdahak. Sesak nafas bertambah saat posisi tidur terlentang dan berkurang saat
diistirahatkan dengan posisi setengah duduk. Pasien merasakan sesak seperti
tertimpa benda yang berat, sesak dirasakan di area dada dan tidak menyebar. Sesak
 sudah dirasakan sejak semalam. Pasien mengatakan batuk berdahak dengan dahak
yang susah dikeluarkan.
2. Riwayat Kesehatan Lalu
Keluarga pasien (Ibu) mengatakan pasien mengalami penyakit asma sejak 1 tahun
yang lalu setelah selesai melakukan pengobatan Tb Paru dengan OAT selama 6
bulan.
3. Riwayat Keluarga
a. Penyakit
Ibu pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit
asma baik dari pihak ibu maupun pihak ayah, dan tidak memiliki anggota
keluarga yang memiliki anggota keluarga yang memiliki penyakit menular TB
Paru, Hepatitis maupun penyakit turunan seperti diabetes dan hipertensi.
b. Genogram

: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien An. M
: Meninggal
: Tinggal Serumah

4. Riwayat Psikososial
a. Hubungan dengan anggota keluarga
Pasien berhubungan baik dan harmonis dengan anggota keluarga .
b. Hubungan dengan teman sebaya
Pasien berhubungan baik dengan orang lain termasuk teman-teman di
sekolahnya.
c. Pembawaan secara umum
 Pembawaan umum An. M tampak normal, baik dan sesuai dengan usia An. M
d. Lingkungan rumah
Pasien tinggal bersama dengan orang tua dan saudara-saudaranya.
5. Riwayat Spiritual
a. Support Sistem dalam Keluarga
Keluarga mengatakan selalu khawatir jika asma pasien kambuh, selalu
memberikan semangat dan doa agar pasien segera sembuh
b. Kegiatan keagamaan
Keluarga mengatakan jika sedang dalam keadaan sehat, pasien selalu mengikuti
sekola madrasah di lingkungan rumahnya.
6. Activity Daily Living (ADL)
Kondisi Sebelum Sakit Sesudah Sakit
Nutrisi
 Frekuensi makan 3x sehari 3x sehari
 Porsi makan 1 piring penuh 1 piring penuh
 Makanan yang disukai Daging ayam Daging ayam
 Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
Cairan
 Frekuensi minum 6-8x sehari 6-8x sehari
 Jenis minuman Air putih Air putih
 Jumlah ±1500 ml/hari ±1500 ml/hari
Eliminasi : BAB
 Frekuensi 1x sehari 1x sehari
 Konsistensi Padat Padat
 Warna Kuning Kuning
 Gangguan Tidak ada Tidak ada
Eliminasi : BAK
 Frekuensi 4-5x sehari 4-5x sehari
 Warna Kuning jernih Kuning jernih
 Bau Pesing Pesing
 Gangguan Tidak ada Tidak ada
Istirahat tidur
 Lamaya tidur 7-8 jam/hari 7-8 jam/hari
 Kebiasaan sebelum tidur Berdo’a Berdo’a
 Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada
Personal hygiene
 Mandi 2x sehari 2x sehari
 Gosok gigi 2x sehari 2x sehari
 Cuci rambut 1x sehari 1x sehari
 Gunting kuku Jika sudah panjang Jika sudah panjang
Olahraga
 Jenis Olahraga ringan di Olahraga ringan di
sekolah sekolah
  Frekuensi 1x seminggu 1x seminggu
D. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
GCS : 15 (E4, V5, M6)
Penampilan : Baik
Tanda-tanda vital : TD : 100/70 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Respirasi : 27 x/menit
Suhu : 36,7 Celcius
Antropometri : BB : 29
TB : 139
`
Review of system
1. Sistem Penginderaan
a. Penglihatan : penglihatan pasien normal, bentuk mata simetris, tidak ada juling
maupun nistagmus, konjungtiva tidak anemis, sklera berwarna putih dan refleks
pupil normal.
b. Penciuman : indera penciuman pasien normal, tidak terjadi anosmia, ada
pergerakan cuping hidung dan sedikit rekraksi dinding dada saat bernafas.
c. Pendengaran : indera pendengaran pasien normal, tanpa ada keluhan. Telinga
kanan dan kiri simetris.
d. Perabaan : indera perasa pasien baik, dapat membedakan permukaan halus dan
kasar, tidak terdapat kelainnan pada indera perabaan.
e. Pengecapan : indera pengecapan baik dan normal, mukosa bibir baik dan tidak
ada kelainan.
2. Sistem Pernafasan
Inspeksi : bentuk dada simetris, pasien tampak lemah dan mengeluh sesak napas,
tampak sedikit pergerakan cuping hidung dan retraksi dinding dada saat bernapas.
Pasien tampak batuk-batuk berdahak. Frekuensi napas 27x/menit
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan area hidung, terasa ekspansi dada simetris antara
kanan dan kiri
Auskultasi : terdengar suara napas tambahan wheezing.
3. Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi : tidak ada sianosis, CRT < 2 detik
Palpasi : frekuensi denyut nadi 88x/ menit
Auskultasi : bunyi jantung normal dan reguler , tidak ada bunyi jantung tambahan.
 4. Sistem Gastrointestinal
Inspeksi : mukosa bibir lembab, gigi lengkap, tidak ada nyeri ketika menelan,
mampu menggigit dan mengunyah serta menelan.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak ada benjolan/masa, tidak ada
asites.
Perkusi : suara keutk timpani
Auskultasi : bising usus 9x/menit
5. Sistem Integumen
Inspeksi : warna kulit sawo matang, rambut pendek, kulit kepala bersih, tidak ada
lesi, warna kuku merah muda
Palpasi : tekstur kulit lembut, turgor kulit < 3 detik, distribusi rambut merata
6. Sistem Genitourinaria
Inspeksi : kebersihan genitalia bersih, tidak ada keluhan nyeri BAK, kemampuan
berkemih spontan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
7. Sistem Muskuloskeletal
Ekstrimitas atas simetris, dapat melakukan fleksi dan ekstensi. Ektremitas bawah
simetris dapat melakukan fleksi dan ekstensi serta tidak ada keluhan. Kekuatan
ektremitas atas dan bawah 5.
8. Sistem Neurologi
N I Olfaktorius : penciuman baik, bisa membedakan bau-bauan
N II Optikus : jarak pandang baik
N III Okulomotoris : adanya reflek rangsangan pada pupil
N IV Troklearis : bisa menggerakan bola mata ke atas dan bawah
N V Trigeminus : Tidak ada kesulitan mengunyah
N VI Abdusen : bisa mneggerakan bola mata ke kanan dan ke kiri
N VII Facialis : pengecapan terhadap rasa baik
N VIII Vestibulotroklearis : Pendengaran baik
N IX Glasofaringeus : fungsi menelan baik
N X Vagus : bisa mengucapakan “ah” dan menelan saliva
N XI Assesorius : bisa mengangkat bahu dan menolah dengan tahanan
N XII Hipoglosus : bisa menjulurkan lidah dan menggerakan lidah.

E. Tes Diagnostik
 -----
F. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1 DS : Faktor pencetus (Alergi, Bersihan jalan napas
 Pasien mengeluh olahraga berlebh, infeksi, tidak efektif
sesak nafas stress, perubahan cuaca)
 Pasien mengatakan
batuk berdahak dan Respon IG E
dahak terasa susah
dikeluarkan Terjadinya produksi
DO : sputum yang berlebih
 Pasien tampak sesak
dan sulit Penyempitan / obstruksi
mengeluarkan dahak jalan napas
 Pasien tampak lemas (bronkospasme)
 Terdengar suara
napas tambahan Sesak napas
wheezing
 Respirasi 27x/menit
2 DS : Faktor pencetus Pola napas tidak
 Pasien mengeluh efektif
sesak nafas . sesak Respon IG E
napas bertambah
saat posisi tidur Penyempitan / obstruksi
terlentang jalan napas
DO : (bronkospasme)
 Pasien tampak sesak
 Tampak penggunaan Sesak napas
otot bantu napas
seperti cuping Peningkatan kerja otot
hidung dan retraksi pernapasan
dinding dada
 Frekuensi napas
27x/menit

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d Penyempitan / obstruksi jalan napas
(bronkospasme) , ditandai dengan :
DS :
 Pasien mengeluh sesak nafas
 Pasien mengatakan batuk berdahak dan dahak terasa susah dikeluarkan
DO :
 Pasien tampak sesak dan sulit mengeluarkan dahak
  Pasien tampak lemas
 Terdengar suara napas tambahan wheezing
 Respirasi 27x/menit
2. Pola napas tidak efektif b.d Peningkatan kerja otot pernapasan ditandai dengan :
DS :
 Pasien mengeluh sesak nafas . sesak napas bertambah saat posisi tidur
terlentang
DO :
 Pasien tampak sesak
 Tampak pernapasan cuping hidung
 Tampak retraksi dinding dada
 Frekuensi napas 27x/menit

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Bersihan jalan napas tidak Setelah dilakukan intervensi Latihan Batuk Efektif
efektif b.d Penyempitan / selama 1 x 24 jam maka bersihan Tindakan/ observasi
obstruksi jalan napas jalan napas akan meningkat  Identifikasi kemampuan
(bronkospasme) , ditandai dengan kriteria hasil : batuk
dengan :  Batuk efektif (3 sedang)  Monitor bunyi napas
DS :  Sulit berbicara (3 cukup tambahan (missal
menurun) Gurgling, mengi,
 Pasien mengeluh
 Sianosis (3 sedang) wheezing, ronkhi)
sesak nafas  Atur posisi semi fowler
 Dispnea (3 sedang)
 Pasien mengatakan  Gelisah (3 sedang) atau fowler
batuk berdahak dan  Frekuensi napas (4 cukup Edukasi
dahak terasa susah meningkat)  Jelaskan tujuan dan
dikeluarkan  Pola napas (4 cukup prosedur batuk efektif
DO : meningkat)  Anjurkan tarik napas
 Pasien tampak sesak melalui hidung selama 4
dan sulit detik, ditahan selama 2
mengeluarkan dahak detik kemudian dari
mulut dengan bibir
 Pasien tampak lemas
mecucu selama 8 detik
 Terdengar suara  Anjurkan mengulangi
napas tambahan tarik nafas dalam hingga
wheezing 3 kali
 Respirasi 27x/menit Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
mukolitik atau
ekspektoran jika perlu
2 Pola napas tidak efektif Setelah dilakukan intervensi Pemantauan Respirasi
b.d Peningkatan kerja otot selama 3x24 jam maka pola Observasi
pernapasan ditandai napas akan membaik.  Monitor frekuensi,
 dengan : Kriteria hasil : irama, kedalaman dan
DS :  Tekanan ekspirasi (3 upaya napas
 Pasien mengeluh sedang)  Monitor pola napas
sesak nafas . sesak  Tekanan inspirasi (3 (seperti bradipnea,
sedang) takipnea,
napas bertambah
 Dyspnea (1 menurun) hiperventilasi,
saat posisi tidur kussmaul,
terlentang  Frekuensi napas (5
membaik) cheynestokes, biot,
DO : ataksis)
 Kedalaman napas (5
 Pasien tampak sesak membaik)  Monitor kemampuan
 Tampak pernapasan  Ekskursi dada (5 batuk efektif
cuping hidung membaik)  Monitor adanya
 Tampak retraksi  Penggunaan otot bantu produksi sputum
dinding dada nafas (5 menurun)  Monitor adanya
 Frekuensi napas  Pernafasan cuping sumbatan jalan napas
27x/menit hidung (5 menurun)  Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
 Auskultasi bunyi
napas
 Monitor saturasi
oksigen
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,mukolitik
jika perlu

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/
No Implementasi Keperawatan Evaluasi Paraf
Tanggal
1 Senin / 20  Mengidentifikasi kemampuan S : pasien mengeluh sesak
November batuk napas
2023 Hasil : pasien mampu batuk
tetapi belum bisa O:
mengeluarkan dahak secara  Pasien tampak sesak
maksimal dan sulit
 Memonitor bunyi napas mengeluarkan dahak
tambahan  Pasien mampu
Hasil : terdapat bunyi berlatih batuk
tambahan wheezing efektif
 Mengatur posisi semi fowler  Pasien dapat
Hasil : posisi pasien semi mengeluarkan dahak
fowler sedikit-sedikit
 Menjelaskan tujuan dan  Terdengar suara
prosedur batuk efektif napas tambahan
Hasil : perawat menjelaskan wheezing
batuk efektif  Respirasi 27x/menit
 Menganjurkan tarik napas
melalui hidung selama 4 detik, A : Masalah teratasi
ditahan selama 2 detik sebagian
 kemudian dari mulut dengan
bibir mecucu selama 8 detik P : Lanjutkan intervensi
Hasil : pasien diajarkan batuk
efektif
 Menganjurkan mengulangi
tarik nafas dalam hingga 3 kali
Hasil : pasien diajarkan nafas
dalam
 Berkolaborasi pemberian
mukolitik atau ekspektoran
jika perlu
Hasil : pasien diberikan obat
pentolyn dengan menggunakan
nebulizer dan diberikan terapi
oral ambroxol
Senin / 20  Memonitor frekuensi, S : pasien mengeluh sesak
November irama, kedalaman dan nafas
2023 upaya napas
Hasil : frekuensi napas O:
27x/menit, irama napas  Pasien tampak sesak
reguler dan ada upaya  Tampak
napas dengan pernapasn penggunaan otot
cuping hidung dan retraksi bantu napas seperti
dinding dada cuping hidung dan
 Memonitor pola napas retraksi dinding
Hasil : pola napas pasien dada
tidak efektif (pola napas  Frekuensi napas
takipnea) 27x/menit
 Memonitor kemampuan
batuk efektif A : masalah teratasi
Hasil : pasien belum sebagian
mampu batuk efektif
 Memonitor adanya P : Lanjutkan intervensi
produksi sputum
Hasil : pasien mengeluh
ada dahak susah
dikeluarkan
 Memonitor adanya
sumbatan jalan napas
Hasil : ada sputum di jalan
napas
 Mempalpasi kesimetrisan
ekspansi paru
Hasil : ekspansi paru
simetris
 Mengauskultasi bunyi
napas
Hasil : terdapat bunyi
wheezing
  Memonitor saturasi oksigen
Hasil : saturasi oksigen
97%
 Berkolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik
Hasil : diberikan terapi
pentolyn melalui nebulizer
dan obat oral ambroxol
tablet

V. Evidence Based Practice (EBP)

Penatalaksanaan pada pasien asma dapat dilakukan secara farmakologi dan nonfarmakologi.
Teknik batuk efektif adalah salah satu pengobatan nonfarmakologi yang efisien karena dapat
dilakukan dengan mudah dan efektif dapat mengeluarkan dahak pada penderita asma.
Latihan batuk efektif dapat membantu melonggarkan dan melegakan saluran pernapasan
maupun mengatasi sesak napas akibat adanya lendir yang memenuhi saluran pernapasan.
Setelah dilakukan implementasi mengajarkan latihan batuk efektif untuk mengeluarkan
dahak, pasien dapat mengeluarkan dahak dengan lebih mudah dan efektif. Hal ini didukung
oleh penelitian yang dilakukan oleh Khairunnisa Batubara (2023) dengan judul
EFEKTIVITAS LATIHAN BATUK EFEKTIF TERHADAP BERSIHAN JALAN NAFAS
PADA ASMA BRONKHIAL DI IGD RS dimana dalam penelitiannya adalah adanya
peningkatan kondisi responden. Sebelum dilatih melakukan batuk efektif kondisi responden
dalam rentang cukup dan baik. Setelah diajarkan latihan batuk efektif kondisi responden
membaik dalam rentang baik dan sangat baik.

VI. Daftar Pustaka Jurnal

https://journal.universitasaudi.ac.id/index.php/JHE/article/download/169/176

Mengetahui CI Klinik