ASUHAN KEPERAWATAN NY.

E DENGAN P3A0 POSTPARTUM MATURUS

ATAS INDIKASI SEKSIO SESAREA DI RUANGAN NIFAS RUMAH

SAKIT MUHAMMADIYAH BANDUNG

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Maternitas

Dosen Pembimbing: Ariani Fatmawati, S.Kep., Ners., M.Kep., Sp.Mat.

Oleh :

Imam Nurhakim

402022137

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS ‘AISYIYAH BANDUNG

2022
A. Pengkajian
1. Identitas
a. Klien
Nama : Ny. E
Usia : 40 tahun
Jenis kelain : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Cibaduyut
Gol darah :-
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Tanggal Masuk : 16 November 2022
Masuk Melalui : IGD Poned
Tanggal Pengkajian : 16 November 2022 jam 10.00 WIB
Diagnosa Medis : P1A0 postpartum spontan 3 jam
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn. A
Tempat Tanggal lahir : 41 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Alamat : Cibaduyut
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : buruh harian lepas
Hubungan Dengan Pasien : Suami
B. Riwayat kesehatan
1. Keluhan Utama
Nyeri pada daerah bekas operasi
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke Igd dengan rujukan SC, pasien mengatakan
dirujuk karena letak janin oblique disertai hemoroid, setelah
 dilakukan SC pasien mengatakan sakit di area operasi dan merasa
lemas, pasien mengatakan sulit untuk bergerak karena sakit
3. Riwayat Kesehatan masa lalu
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit menular seperti
TBC, penyakit keturunan seperti hipertensi dan DM.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada riwayat penyakit bawaan di keluarga.
5. Riwayat ginekologi
a. Riwayat menstruasi
Menarche usia 14 tahun, siklus 28 hari, tidak ada keluhan saat
menstruasi, lama menstruasi 5-7 hari.
b. Riwayat perkawinan
Usia menikah 23 tahun, usia suami menikah 24 tahun dan
merupakan pernikahan pertama bagi keduanya.
c. Riwayat KB
Pasien mengatakan menggunakan KB suntik.
6. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu :
Tahun 2015 pasien melahirkan normal anak laki-laki, Tahun
2017 pasien melahirkan normal anak laki-laki.
b. Riwayat Kehamilan Sekarang
Bayi lahir dalam usia kehamilan 38 -39 pergerakan janin mulai
dirasakan pada usia kehamilan 16 minggu, Tidak ada tanda
bahaya atau penyulit saat kehamilan selama hamil pasien rutin
melakukan ANC ke dr Obgin, USG dilakukan setiap kontrol ke
dokter. Keluhan selama hamil mual dan muntah pada trimester
I, nyeri punggung dan sering kram pada trimester kedua dan
ketiga. Selalu mengkonsumsi vitamin dari dokter.
c. Riwayat Persalinan
Klien masuk ke IGD pada tanggal 27 oktober 2022, dengan
rujukan dari poli, dan dilakukan SC pada tanggal 28, dan
 masuk kembali ke ruang nifas pada pukul 10.40
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
a. Kesadaran: Compos metis
b. GCS: E4V5M6 = 15
c. Antropometri:
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan : 62 kg
LILA : cm
d. Tanda tanda vital
TD : 119/68 mmHg
Nadi : 81 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,1 0C
2. Pemeriksaan Fisik
a. Sistem Pernafasan
Pada saat di inspeksi tidak terdapat pernapasan cuping hidung,
warna mukosa hidung merah muda, tidak terdapat edema, tidak
terdapat eksudat, tidak terdapat perdarahan, tidak terdapat nyeri.
b. Sistem Kardiovaskuler
Konjungtiva anemis, tidak terdapat peningkatan JVP, kekuatan
otot 4, CRT < 3 detik, akral hangat, tidak terdapat edema pada
ekstremitas bawah.
c. Sistem Percernaan
Mukosa bibir kering, bau mulut, tidak terdapat caries gigi,
belum BAB dari pasca operasi.
d. Sistem persyarafan
Keadaan compos mentis, klien dapat mengedip, membuka dan
menutup mata secara spontan tanpa harus dirangsang oleh suara
maupun nyeri, klien dapat menggerakan mototriknya mengikuti
perintah, orientasi klien baik dan mampu berbicara. Reflek
patella positif.

Test nervus kranial:

1) Nervus I (Olfaktorius)
Pasien mengatakan mampu mencium aroma makanan.
2) Nervus II (Optikus)
Pasien mengatakan mampu melihat dengan jelas.
3) Nervus III (Okulomotorius), IV (Trochtearis). VI
(Abdomen)
Pasien mampu menggerakan bola mata ke segala arah,
pupil berkontraksi saat diberi cahaya (miosis) tidak diberi
cahaya (midriasis), bentuk pupil isokor, Pasien dapat
membuka dan menutup matanya secara spontan.
4) Nervus V (Trigeminus)
Pasien mampu mengunyah makanan.
5) Nervus VII (Facialis)
Pasien mampu tersenyum dan berkata dengan jelas
6) Nervus VIII (Auditorius)
Pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam
pendengaran.
7) Nervus IX (Glossofaringeus)
Pasien mampu menelan makanan tanpa hambatan.
8) Nervus X (Vagus)
Pasien dapat berbicara jelas.
9) Nervus XI (Assesorius)
Pasien dapat mengangkat bahu kanan dan kiri, serta dapat
melawan tekanan pada kedua bahu.
10) Nervus XII (Hipogolosus)
Pasien dapat menggerakan lidah dan menjulurkannya ke
segala arah.
 e. Sistem Endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening dan thyroid,
kolostrum sudah keluar, dan kontraksi uterus teraba keras.
f. Sistem Perkemihan
Kandung kemih kosong, tidak terpasang kateter.
g. Sistem Reproduksi
Pasien mengatakan tidak ada gangguan seperti benjolan di area
payudara hanya sedikit mengeras, pasien mengatakan tidak ada
keluhan di vagina
h. Sistem musculoskeletal
Pasien belum mampu berdiri dan berjalan
i. Sistem Integumen
Pada saat di inspeksi warna kulit sawo matang. Pada saat di
palpasi tekstur kulit lembut. Tidak terdapat cloasma
gravidarum, Tidak terdapat hiperpigmentasi di leher, kuku
tampak bersih, terdapat linea nigra dan striae gravidarum, ibu
mengatakan belum mandi.

D. Pola Aktivitas

No ADL Sebelum hamil Saat hamil Saat Postpartum

1 Pola nutrisi
Makan
 Frekuensi 3x1 hari 3-4x1 hari 3x1 hari
 Jenis Nasi,Daging, Nasi,Daging, Makanan yang
sayur buah, sayur disediakan dari RS
 Makanan yang Ayam goreng Ayam goreng Ayam goreng
disukai
 Makanan yang - - -
tidak disukai
 Makanan - - -
pantangan
 Nafsu makan Baik Kadang mual Baik
 Porsi makan 1 porsi Sedikit tapi 1 porsi
sering
Minum
 Jumlah 4-7 gelas/hari 6-9 gelas/hari 5-8 gelas/hari
 Jenis Air putih Air putih dan Air putih
susu

2 Eliminasi
BAK
 Frekuensi 5x/hari 6-8x/hari 3-6x/hari
 Warna Kuning khas Kuning khas Kuning khas
 Bau Khas Khas Khas
 Konsistensi Cair Cair Cair
 Keluhan Tidak ada Tidak ada Tidak ada
BAB
 Frekuensi 1x/hari 1x/hari Belum BAB
 Warna Kecoklatan Kecoklatan -
  Bau Khas Khas -
 Konsistensi Padat Padat -
 Keluhan Tidak ada Tidak ada -

3 Pola istirahat
 Waktu tidur Jam 10 Jam 8/9 Selalu terjaga
 Lama tidur/hari 7 jam 7-9 jam karena sakit yang
 Kebiasaan Tidak ada Tidak ada dirasa
pengantar tidur
 Kebiasaan saat Tidak ada Tidak ada
tidur
 Kesulitan Tidak ada Ada
dalam hal tidur

4 Personal hygiene
 Mandi 2x/hari 2x/hari Belum mandi
 Keramas 2 hari 1x 2 hari 1x Rambut lengket
 Gosok gigi 2x/hari 2x/hari Kebersihan mulut
kurang terjaga

 Pakaian Sesuai Sesuai Menggunakan kain

dan selimut
 Kuku Bersih Bersih
 Vulva hygiene Tidak terkaji Tidak terkaji bersih
-

5 Gaya hidup
 Kegiatan IRT IRT -
dalam
pekerjaan Joging Senam hamil
  Olahraga Tidak terkaji Tidak terkaji
 Kegiatan
diwaktu luang

6 Ketergantungan
fisik Tidak Tidak Tidak
 Merokok Tidak Tidak Tidak
 Minuman keras Tidak Tidak Tidak
 Obat-obatan Tidak Tidak Tidak
 Lain-lain

E. Aspek Psikososial
1. Pola pikir dan persepsi
Pasien senang kelahiran bayinya, meskipun harus SC.
2. Persepsi diri
pasien senang kelahiran bayinya, meskipun dengan sakit.
3. Konsep diri
a. Gambaran diri
Ibu mengatakan akan menyusui sampai 2 tahun.
b. Peran diri
Pasien merupakan seorang ibu dari 3 anak. Ibu terlihat masih
sangat kelelahan dan terlihat sering tertidur, belum terlalu
perhatian kepada bayinya.
c. Ideal diri
Ibu mengatakan akan menyusui sampai 2 tahun
d. Identitas diri
Pasien merupakan seorang wanita berusia 40 tahun sebagai IRT

e. Harga diri
Tidak terkaji
4. Pengetahuan
Pasien sudah memiliki 3 anak dan sudah berpengalaman dalam
 persalinan serta mengurus bayi
5. Kebiasaan seksual
Tidak terkaji
F. Data Spritual
Pasien selalu menunaikan sholat 5 waktu dan sering membaca al-qur’an
G. Data Penunjang Medis
Jenis Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 10,8 gr/dl 12 – 16 gr/dl
Leukosit 8.900 U/L 4.500 – 10.000 sel/uL
Trombosit 253.000 sel/ul 150.000 – 400.000 sel/Ul
Hematokrit 33% 36 – 46%

H. Terapi Obat
Nama Obat Dosis Rute Waktu Kegunaan
Cefotaxim 2 gr IV Pagi Cefotaxim termasuk
dalam golongan antibiotik
sefalosporin yang bekerja dengan
cara membunuh bakteri dan
menghambat pertumbuhannya.
Selain mengobati infeksi
bakteri, cefotaxime juga bisa
mencegah infeksi pada luka operasi.
Ranitidin 2x1 IV Siang dan Ranitidine termasuk ke dalam
Ampul malam golongan obat H2 blocker. Obat ini
bekerja dengan menghambat
produksi asam lambung dan
mengurangi kadar ion hidrogen.
 I. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 DS: Sectio caesarea Nyeri Akut
- Pasien ↓
mengatakan Post operasi
nyeri diarea ↓
operasi Fisiologis
- Pasien ↓
mengatakan System integumen
sulit bergerak ↓
karena nyeri Diskontiutas

- Pasien ↓

mengatakan Peradangan

selalu terbangun ↓

dari tidur Rangsangan nyeri

karena sakit (Cortex serebri)

DO: ↓

- Pasien terlihat Nyeri dipersepsikan

meringis ↓
Nyeri Akut
- Terlihat jahitan
operasi yang
ditutup

2 DS: Sectio caesarea Risiko infeksi

- Pasien ↓
mengatakan Post operasi
nyeri diarea ↓
operasi Fisiologis
↓
- Pasien
 mengatakan System integumen
sulit bergerak ↓
karena nyeri Diskontiutas
↓
DO:
Luka
- Pasien terlihat
↓
meringis
Terpapar patogen
- Terlihat jahitan ↓
operasi yang Risiko infeksi
ditutup

- Cefotaxim 2 gr

J. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik
2. Risiko infeksi b.d peningkatan paparan organisme patogen
 K. Intervensi
Nama: Ny. E Medrec :
Usia : 40 tahun Diagnosa: Postpartum SC

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1 Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri Dengan mendengarkan murottal Al-
pencedera fisik 3x24 jam diharapkan masalah Observasi Qur’an maka hormonendorphinalami
klien teratasi dengan kriteria - Identifikasi skala nyeri akan aktif hingga tubuh merasa rileks
hasil: - Monitor keberhasilan terapi dan mengurangi stress. Mendengarkan
1. Keluhan nyeri klien murottal Al – Qur’an murottal Al-Qur’an, tubuh
berkurang Terapeutik memberikan reaksi dengan adanya
2. Nyeri berkurang dengan - Berikan terapi murottal Al – penurunan pada denyut jantung dan
skala nyeri kurang dari 3 Qur’an tekanan darah disebabkan oleh
3. Keluhan nyeri saat - Ajarkan cara terapi murottal Al – relaksasi urat saraf reflektif. Otak
bergerak berkurang Qur’an juga akan memproduksi neuropeptide
4. Kesulitan tidur menurun Kolaborasi yang menjalar ke reseptor-reseptor
- Kolaborasi dalam pemberian pada tubuh sehingga tercipta perasaan
analgetik, jika perlu. nyaman (Safitri et al., 2021).

2 Risiko infeksi b.d Setelah dilakukan tindakan Pencegahan infeksi

peningkatan 1x24 jam diharapkan masalah Observasi:
klien teratasi dengan kriteria 1. Monitor tanda gejala infeksi lokal
paparan organisme
hasil: dansistemik
patogen 1. Perlekatan bayi pada Terapeutik
 payudara ibu benar 2. Batasi jumlah pengunjung
2. Ibu mampu memposisikan 3. Berikan perawatan kulit pada
bayi dengan benar daerah edema
3. Bayi tidak menangis 4. Cuci tangan sebelum dan sesudah
setelah menyusu kontakdengan pasien dan
lingkungan pasien
5. Pertahankan teknik aseptik pada
pasien berisiko tinggi
Edukasi
6. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
7. Ajarkan cara memeriksa luka
8. Anjurkan meningkatkan asupan
cairan
I. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama Pasien : Ny. E Ruangan :
No. Medrek : Diagnosa Medis : P3A0
Implementasi dan
Hari/Tanggal DX Waktu Catatan Evaluasi Paraf
Perkembangan
29-10-22 1I 1409:00. Manajemen Nyeri S: Pasien
14 Observasi mengatakan
Mengidentifikasi
skala nyeri 7
skala nyeri,
Memonitor O: -
keberhasilan terapi A: Masalah
murottal Al –
belum teratasi
Qur’an
R: Pasien P: Lanjutkan
mengatakan skala intervensi
nyeri 7 dari 1-10
Terapeutik
Memberikan terapi
murottal Al –
Qur’an selama 30
menit
R: Pasien
mengatakan menjadi
2I 13:00. lebih tenang dan
mengurangi gelisah
S: Pasien
mengatakan
Memonitor tanda
gejala infeksi lokal cukup tau
dansistemik tanda gejala
0
R: Tidak terlihat
infeksi
tanda-tanda infeksi
Terapeutik O: pasien
Memberikan mampu
perawatan kulit pada
menjelaskan
daerah edema
R: luka dibersihkan A: Masalah
1x sehari dengan belum teratasi
ganti balutan

15
 Implementasi dan
Hari/Tanggal DX Waktu Catatan Evaluasi Paraf
Perkembangan
Mencuci tangan P: Lanjutkan
sebelum dan monitor,
sesudah
terapeutik
kontakdengan
pasien dan
lingkungan pasien
R: Mencuci tangan 5
momen
Menjelaskan tanda
dan gejala infeksi
R: Pasien
mengatakan sudah
cukup tau dan
mampu menjelaskan
tanda tanda infeksi

16