FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
1. Identitas Pasien
Nama : Ny.I
Umur : 52Tahun
Jenis kelamin : Wanita
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku Bangsa : Indonesia
Status perkawinan : Sudah Menikah
Golongan darah :B
No. RM : 09730377
Tanggal masuk : 24 Juli 2023
Tanggal pengkajian : 26 Juli 2023
Diagnosa medis : colic abdomen
Alamat : Kali Abang Bungur JL H Neren 3 No49
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Umur : 50 Tahun
Jenis kelamin : Laki -Laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Suku Bangsa : Indonesia
Hubungan dg Klien : Suami
Alamat : Kali Abang Bungur JL H Neren 3 No49
B. Riwayat Kesehatan
A. Keluhan Utama :
Klien mengeluh sakit perut kanan atas terasa nyeri
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Perut kanan atas terasa nyeri sebelumnya pasien diangkat oleh suaminya kemudian
terjatuh
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan dahulu pernah jatuh dibagian kaki sehingga nyeri dibagian kaki
kanan
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan dikeluarganya tidak ada anggota yang memiliki penyakit yang
sama dengan yang klien alami saat ini.
E. Riwayat Kesehatan masalalu
 Riwayat alergi (obat, makan, binatang, lingkungan)
Klien tidak mempunyai riwayat elergi
 Riwayat kecelakaan
Klien mengatakan pernah jatuh saat naik motor
 Riwayat dirawat di rumah sakit
Klien mengatakan pernah di rawat di RS
 Riwayat pemakaian obat
Dermatix ultra gel

C. Pola Kesehatan sehari-hari

NO Jenis Pengkajian Saat Dirumah Saat Di RS
A. Pola Nutrisi
1. Makan 3xsehari 2xsehari
Frekuensi nasi putih Bubur
Jenis 1porsi ½ porsi
Porsi
mandiri mandiri
Cara
Keluhan
Makanan berkolestrol makanan berkolestrol

2. Minum
Frekuensi Kurang lebih 1200cc/h Kurang lebih 1000cc/h
Jenis Air putih Air putih
Cara
Keluhan

B Pola eliminasi

1. BAB 1-2xsehari 1xsehari

Frekuensi Padat Padat
Konsistensi
Kuning Kuning
Warna
Bau
Khas Khas
Cara Mandiri Mandiri
Keluhan Tidak ada Tidak ada

2. BAK Kurang lebih 1100cc/h Kurang lebih 900cc/h

Frekuensi Kuning Kuning
warna Khas Khas
bau Mandiri Mandiri
cara Tidak ada Tidak ada
keluhan

C Pola Istirahat tidur 5-6 jam/hari 4-5jam/hari

1. Malam 2-3 jam/hari 1-2 jam/hari
2. Siang
  Keadaan kesadaran : TSS
 Tingkat kesadaran : CM, E=4, M=6, V=5
 Tanda tanda vital
 Tekanan darah : 157/85 mmHg
 Suhu : 36,4ºC
 Pernafasan : 20x/menit
 Nadi : 88x/menit
 Tinggi badan : 160 cm
 Berat badan : 57kg
D. Pemeriksaan fisik
1) Integumen kulit
Θ Inspeksi : kulit klien berwarna sawo matang,bersih,persebaran warna kulit merata
Θ Palpas : kondisi kulit lembab,tidak ada kemerahan,tidak terdapat ruam dan jejas

2) Kepala dan rambut

Θ Inspeksi : bentuk kepala bulat,tidak tampak ada benjolan, tidak ada lesi
dikepala,rambut tampak lurus berwarna hitam
Θ Palpasi : tidak teraba adanya penjolan dikepala, tidak dapat fraktur

3) Kuku
Θ Inspeksi : kuku klien tampak bersih
Θ Palpasi : capilary refill time kurang dari 2 detik

4) Mata
Θ Inspeksi : Mata klien nampak simestris kiri kanan,sklera berwarna putih,pupil isokor
+2/+2,konjungtiva berwarna merah muda
Θ Palpasi : tidak teraba nyeri tekan disekitar mata

5) Hidung
Θ Inspeksi : hidung klien tampak normal,tidak ada secret,septum normal
Θ Palpasi : tidak ada nyeri tekan baik pada sinus frontalis,maxillaris dan sinus
etmodialis

6) Telinga
Θ Inspeksi :telinga tampak simetris kiri kanan,tidak ada luka,telinga selalu bersih
Tidak ada cairan,tidak ada serum pada telinga,tidak ada luka didaerah telinga
Θ Palpasi : tidak terdapat adanya nyeri tekan

7) Mulut
Θ Inspeksi : bibir klien tampak kering,gigi tidak terdapat karies dan mulut tampak bersih
 Gusi tidak terdapat pendarahan maupun stoma lidah tampak bersih
8) Leher
Θ Inspeksi : tidak ada pembengkakan pada kelenjar tytoid,tidak ada distensi vena
ekspirasi,frekuensi nafas normal 20x/menit,ritme nafas normal ,paru mengembang
pada saat inspirasi
Θ Palpasi : tidak ada nyeri tekan

9) Dada
Θ Inspeksi : bentuk dada normal,simetris kiri kanan pada saat inspirasi dan
ekspirasi,frekuensi nafas normal 20x/menit,ritme nafas normal,paru mengembang
pada saat inspirasi
Θ Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Θ Aukultasi : bunyi nafas vesikuler
Θ Perkusi : bunyi sonor

10) Abdomen
Θ Inspeksi : bentuk simetris kiri kanan,tidak tampak adanya pembengkakan pada
abdomen
Θ Palpasi : ada nya nyeri tekan pada abdomen kuadran 3 dan 4,elestisitas kulit normal
Θ Aukultasi : peristalik usus 12x/m
Θ Perkusi : terdengar bunyi timpani pada saat diperkusi

11) Perineum dan genitalia

Θ Inspeksi : tidak ada kelainan

12) Extremitas atas dan bawah

Θ Inspeksi : simetris kanan kiri warna normal sama dengan sekitar ekstremitas atas dan
bawah sebelah kiri lemas.tampak terpasang infus RL ditangan kiri
Θ Palpasi : akral,hangat kekuatan otot normal

E. Data Penunjang
1. Pemeriksaan Lab
Lekosit : 9.3 ribu /UL
Eritrosit : 4.50 juta /UL
Hemoglobin : 12.5 g/DL
MCV : 82.0 FL
MCH : 27.8 pg
MCHC : 33.9 g/DL
Trambosit : 400
 Analisa Data
Data Penyebab Masalah
DS : Agen pecendera fisik Nyeri Akut
- Pasien mengatakan nyeri fisiologis
perut kanan atas
DO :
- Pasien tampak gelisah
-Pasien tampak meringis
kesakitan
 Nyeri skala 6
 S : 36
 RR : 20 x/Menit
 N : 88 x/ Menit
DS : Iritasi lambung Neusea
- klien mengatakan sering
mual
-klien mengatakan muntah
lebih 2kali
DO :
- nampak lemah
- tampak pucat
-klienmengatakan
mengambiskan¼porsi
makanan di rs

Diagnosa Keperawatan
→ Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis ditandai dengan
mengeluh nyeri (D.0077)
→ Neusea berhubungan dengan iritasi lambung (D.0076)
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama klien : Ny. I
No. Kamar : C.3 06
Tgl/Hari/ Diagnosa Tujuan dan Intervensi Intervensi Pendukung
Jam Kriteria Hasil
26/07/23 Nyeri Akut Tujuan : Observasi: 1. Edukasi
14:00 berhubunga Setelah dilakukan  Identifikasi lokasi, aktivitas/istirahat
WIB n dengan intervensi karakteristik, durasi, 2. Manajemen efek
agen keperawatan selama frekuensi, kualitas, intensitas samping obat
pencendera 3 x 24 jam, maka nyeri 3. Edukasi keluarga:
fisiologis tingkat ansietas  Identifikasi faktor yang manajemen nyeri
ditandai menurun, dengan memperberat dan 4. Edukasi manajemen
dengan kriteria hasil: memperingan nyeri nyeri
mengeluh 1.keluhan nyeri  Monitor keberhasilan terapi 5. Manajemen nyeri
nyeri menurun komplementer yang sudah akut
( D.0077) 2.kesulitan tidur diberikan 6. Pemantauan nyeri
menurun  Monitor efek samping
3.meringis menurun penggunaan analgetik
4.gelisah menurun
(L.08066) Terapeutik:
 Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(terapi pijat)
 Kontrol lingkungan yang
menyebabkan rasa nyeri
 Fasilitasi istirahat dan tidur

Edukasi:
 Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan
nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
 Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat

Kolaborasi:
 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
(I.08238)
26/07/202 DX 2 : Tujuan : Observasi: 1edukasi.makanan
3 Neusea Setelah di lakukan  Indetifikasi pengalaman kesukaan yang tersaji
17.50 berhubunga tindakan mual dalam keadaan hangat
WIB n dengan keperawatan 3 x 24  monitor mual (mis. akan meningkatkan
iritasi jam diharapkan Frekuensi ,durasi,dan tingkat keinginan untuk makan
lambung tingkat neusea kepasrahan) 2.edukasi mengatasiatau
ditandai menurun denngan menghilangkan rasa mual
dengan Kriteria Hasil : Terapeutik: muntah
mual 1.perasaan ingin  Berikan makanan
muntah mual muntah dingin ,cairan
(D.0076) 2.perasaan asam bening,tidakberbau,dan tidak
dimulut menurun berwarna
3.tampak pucat  Berikan makanan dalam
membaik jumlah kecil dan menarik
4.nafsu makan
meningkat Edukasi:
(L.08065)  Anjurkan istirahat dan tidur
yang cukup
 Anjurkansering
membersihkan mulut keculi
jika merangsang mual
(I.03117)

CATATAN KEPERAWATAN
 Nama Klien : Ny.I
Ruangan : Catthleya

No. Dx Jam Implementasi

1. 10.00 Observasi:
 mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
 mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
 Memonitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
 Memonitor efek samping penggunaan analgetik

10.05 Terapeutik:
 Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
(terapi pijat)
 MengKontrol lingkungan yang menyebabkan rasa nyeri
 Fasilitasi istirahat dan tidur
10.30
Edukasi:
 menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 menjelaskan strategi meredakan nyeri
 menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 menganjurkan menggunakan analgetik secara tepat
12.00  mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi:
 mengkolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

2. 16.00 Observasi:
 mengindetifikasi pengalaman mual
 Memonitor mual (mis. Frekuensi ,durasi,dan tingkat kepasrahan)
16.20
Terapeutik:
 memberikan makanan dingin ,cairan bening,tidakberbau,dan tidak
berwarna
 memberikan makanan dalam jumlah kecil dan menarik
17.00 Edukasi :
 menganjurkan istirahat dan tidur yang cukup
 menganjurkanseringmembersihkanmulutkeculi jika merangsang mual

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Ny. I

 Ruangan : Catthleya

Tanggal dan Jam Evaluasi

18/07/2023 S:
15.00  klien mengatakan sudah tidak merasa nyeri
 skala nyeri 1
O:
 KU : baik
 TTV:
TD: 124/78 mmHg
N: 85x/menit
RR: 20x/menit
SPO2 : 95%
A:
Manajemen nyeri teratasi
P:
Intervensi dihentikan
28/07/23 S:
16.00  Klien mengatakan sudah tidak merasakan mual muntah
O:
 KU : baik
 TTV:
TD: 124/78 mmHg
N: 85x/menit
RR: 20x/menit
SPO2 : 95%
A:
Manajemen mual sudah teratasi
P:
Intervensi di hentikan