ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

D DENGAN
AKUT MIOKARD INFARK (AMI) DI RUANG INTENSIVE
CARE UNIT (ICU) RSUD DR SOEDIRAN MANGUN
SUMARSO WONOGIRI

Disusun oleh :
Nama : Ihsan Lailatul Romadlon
NIM : SN 162074

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2016/2017

1
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.D DENGAN
AKUT MIOKARD INFARK (AMI) DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT
(ICU) RSUD dr SOEDIRAN MANGUN SUMARSO WONOGIRI

Tgl/Jam masuk RS : 01 Oktober 2017 Jam : 08.47 WIB

Tanggal dan jam Pengkajian : 02 Oktober 2017 Jam : 14.30 WIB
Metode Pengkajian : Wawancara, Allo Anamnesa
Diagnosis Medis : Akut Miokard Infark
No. Registrasi : 592798

PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn. D
Alamat : Grogol, Sukoharjo
Umur : 51 tahun
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. D
Umur : 24 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Grogol, Sukoharjo
Hubungan dengan pasien : Anak

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Keluhan Utama : Pasien mengeluh nyeri dada
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dari IGD dengan keluhan nyeri dada kiri menjalar ke

2
 punggung, akral dingin, perut terasa mual, leher terasa cengeng. Setelah
dilakukan pemeriksaan klien didiagnosa AMI ( Akut Miocard Infark)
kemudian pasien dipindah ke ruang ICU dr. Soediran Mangun Sumarso
Wonogiri
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak mempunyai riwayat mondok di RS. Pasien memiliki riwayat
perokok aktif, klien mempunyai riwayat hipertensi, klien sering begadang
di malam hari.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang memiliki penyakit keturunan
seperti asma, DM, jantung, hipertensi.
Genogram :

Tn. D Ny. G

Keterangan :
= Laki-laki = Tinggal 1 rumah

= Perempuan = Garis Perkawinan

= Pasien = Garis Keturunan

Pasien adalah Bapak yang mempunyai 2 orang anak perempuan dan laki-
laki, klien tidak mempunyai penyakit keturunan
5. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Pasien tinggal di daerah endemis penyakit tertentu. Di lingkungan rumah
yang bersih setiap hari dibersihkan.

III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

3
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan jarang memeriksakan kesehatannya di tempat
pelayanan kesehatan. Pasien mengatakan belum paham penyakit yang
diderita serta perawatannya.
2. Pola Nutrisi/Metabolik
a. Pengkajian Nutrisi (ABCD)
1) Antropometri
BB/TB : 89kg / 168 cm
BB 1 bulan terakhir : Tetap
IMT : BB/TB2 = 89/ 1,68 2 = 89/ 2,82 = 31.5 (obesitas)
2) Biochemical
HB : 12,9 gr/dl
3) Clinical
Konjungtiva : Merah muda
Postur tubuh : Tidak kurus
4) Diit
Frekuensi makan : 3 kali sehari
Jenis makanan : Nasi, lauk, sayur
Makanan yang disukai: Bakso
Makanan pantang : Tidak ada
Alergi : Tidak ada
Nafsu makan : Kurang, mual
Masalah pencernaan : Perut sebah
Riwayat operasi : Tidak
Diit RS : Bubur nasi diit jantung, habis ½ porsi
b. Pengkajian Pola Nutrisi
Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 3 kali 3 kali
Jenis Nasi, lauk, sayur Bubur nasi jantung
Porsi 1 piring Setengah porsi
Keluhan Tidak ada Perut sebah

3. Pola Eliminasi

4
 a. BAB
Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 1 kali 1 kali
Konsistensi Lunak Lunak
Warna Kuning Kuning
Penggunaa pencahar Tidak Tidak
(laktasif)
Keluhan Tidak ada Tidak ada

b. BAK
Sebelum sakit Selama sakit
Frekuensi Kurang lebih 8 kali Terpasang DC
Jumlah urine @ 150cc – 200 cc ±500 – 800 cc/ 8 jam
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Pancaran Lancar Lancar
Perasaan setelah Puas Puas
berkemih
Total produksi urine 1600cc – 2000 cc 1600cc – 2000 cc
Keluhan Tidak ada Tidak ada

c. Analisa keseimbangan cairan selama perawatan

Intake Output Analisa
a. Minuman120 a. Urine Intake 3000cc -
0 cc 2000cc output 3035cc
b. Makanan 500 b. Feses
cc 0 cc
c. Cairan IV c. IWL
1500 cc 1335 cc (15cc x
89 kg)
Total 3200 cc Total 3335 cc Balance - 135 cc

4. Pola Aktifitas dan Latihan

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √

5
 Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas ditempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
Hasil skor : 15 (ADLs tergantung sebagian)

5. Pola Istirahat Tidur

Sebelum Sakit Saat Sakit
Jumlah tidur siang Tidak pernah 2 jam
Jumlah tidur malam 8 jam 6 jam
Penggunaan obat tidur Tidak Tidak
Gangguan tidur Tidak Tidak
Perasaan waktu bangun Segar Segar
Kebiasaan sebelum Menonton TV Tidak ada
tidur

6. Pola Kognitif – Perseptual

a. Status mental : Pasien sadar penuh, menerima dengan ikhlas penyakit
yang sedang dialami
b. Kemampuan penginderaan
1) Penglihatan
Pasien tidak mengalami gangguan penglihatan
2) Pendengaran
Pasien tidak mengalami gangguan pendengaran
3) Pengecapan
Pasien tidak mengalami gangguan pengecapan

4) Penciuman
Pasien tidak mengalami gangguan penciuman
5) Sensasi
Pasien tidak mengalami gangguan sensasi
c. Pengkajian nyeri : pasien mengatakan nyeri dada kiri menjalar ke
punggung
P : Iskemia jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri
Q : Seperti tertusuk-tusuk

6
 R : Dada kiri menjalar ke punggung
S : Skala 7
T : Hilang timbul
7. Pola Persepsi Konsep Diri
a. Body image: pasien dapat menerima keadaan dirinya saat ini
b. Identitas diri: pasien seorang laki – laki berumur 51 tahun
c. Harga diri: pasien tidak malu dengan keadaannya saat ini
d. Peran diri: pasien seorang suami dan ayah dari 2 anak
e. Ideal diri: pasien ingin cepat sembuh dan ingin cepat pulang
8. Pola Hubungan peran
Pasien berperan sebagai suami dan bapak. Hubungan pasien dengan
keluarga terjalin dengan baik
9. Pola seksualitas reproduksi
Pasien berjenis kelamin laki – laki dan sudah memiliki istri dan anak.
10. Pola mekanisme koping
Pasien tinggal 1 rumah dengan istri dan anaknya. Pasien bersyukur dengan
kehidupan yang sekarang dijalani.
11. Pola nilai dan keyakinan
Pasien beragama islam dan taat menjalankan ibadah shalat 5 waktu dan
selalu berdoa agar diberikan kesembuhan.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan/Penampilan Umum
a. Kesadaran : Compos mentis
b. Tanda-tanda vital :
1) Tekanan darah : 143/ 83 mmHg
2) Nadi :
- Frekuensi : 88 x/menit
- Irama : Teratur
- Kekuatan : Teraba kuat

7
 3) Pernafasan :
- Frekuensi : 28 x/ menit
- Irama : Teratur
4) Suhu : 36,3 ºC
2. Kepala
a. Bentuk kepala : Mesocephal
b. Kulit kepala : Bersih, tidak ada ketombe
c. Rambut : putih, pertumbuhan rambut tidak merata, bersih
3. Muka
a. Mata :
1) Palpebra : Tidak oedema
2) Konjungtiva : Merah muda
3) Sclera : Putih
4) Pupil : Isokhor
5) Diameter pupil ki/ka : Simetris
6) Reflek terhadap cahaya : Positif
7) Penggunaan alat bantu penglihatan : Tidak ada
b. Hidung : Tidak ada sinusitis, penciuman normal
c. Mulut : tidak ada karies dan sariawan
d. Telinga : bersih, tidak ada tinitus
4. Leher
a. Kelenjar tiroid : Tidak ada benjolan
b. Kelenjar limfe : Tidak ada benjolan
c. JVP :-
5. Dada (Thorax)
a. Paru-paru :
I ; Menggunakan alat bantu pernafasan
P ; Tidak ada benjolan, fremitus vokal menurun
P ; Suara paru sonor
A ; Vesikuler di semua lapang paru
b. Jantung :
I ; Iktus cordis tidak tampak

8
 P ; Intercosta teraba, iktus cordis teraba
P ; Suara jantung redup
A ; Bunyi S2 gallop
6. Abdomen
I ; Tidak ada lesi atau bekas luka
A ; Peristaltik usus 10x/menit
P ; Tidak teraba adanya penumpukkan cairan atau nyeri tekan
P ; Tympani
7. Genetalia
Tidak ada oedema
8. Rektum
Tidak ada oedema
9. Ekstremitas
a. Atas
Kanan Kiri
Kekuatan otot 5 5
Rentang gerak Tidak terganggu Terpasang infus
Akral Hangat Hangat
Edema Tidak ada Tidak ada
CRT > 2 detik > 2 detik
Keluhan Tidak ada Tidak ada

b. Bawah
Kanan Kiri
Kekuatan otot 5 5
Rentang gerak Tidak terganggu Tidak terganggu
Akral Hangat Hangat
Edema Tidak ada Tidak ada
CRT > 2 detik > 2 detik
Keluhan Tidak ada Tidak ada

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan darah

9
 Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Satuan
rujukan
01 Oktober Hemoglobin 12.9 14 – 18 gr/dl
Hematokrit 37.4 40 – 54 %
2017 jam
Leukosit 13 4.1 – 10.9 ribu/µL
09.37 WIB Trombosit 218 140 – 440 ribu/µL
Eritrosit 4.32 4.6 – 6.2 Juta/µL
Golongan darah B
Ureum 22 10 – 50 mg/dl
Kreatinin 1.21 0.6 – 1.1 mg/dl
Gula darah sewaktu 135 < 140 mg/dl
SGPT 20 <32 U/I
SGOT 21 <37 U/I
26 Asam urat 7.8 3.4 – 7 mg/dl
Cholesterol total 182 <200 mg/dl
September
Trigliserida 137 <150 mg/dl
2017 jam HDL Cholesterol 38 >35 mg/dl
08.05 WIB LDL Cholesterol 117 <160 mg/dl
Albumin 3.1* 3.8 – 5 g/dl
Natrium 141.2 135 – 155 mmol/l
Kalium 3.7 3.6 – 5.5 mmol/l
Chlorida 103.8 96 - 108 mmol/l
2. Pemeriksaan EKG (1 Oktober 2017)
Hasil : ST elevasi pada lead II, III, aVF

VI. TERAPI MEDIS

Hari/Tanggal Fungsi &
Jenis Terapi Dosis
Farmakologi
Senin 2 Oktober O2 2 – 3 LPM
2017 Infus Asering (Mikro) 20 tpm Isotonik
Ranitidin 50 mg/ 12 jam Antiemetik
Arixtra 1 amp/ 24 jam Mencegah
tromboemboli
ISDN 3 x 5 mg Mengatasi nyeri
dada (angina)
MST 1 x 10 mg Analgesik opioid
Aspilet 1 x 3 tablet Antitrombolitik
CPG 1 x 3 tablet Mengurangi
thrombus

10
26 dan 27 Infus Asering (Mikro) 20 tpm Isotonik
September 2017 Ranitidin 50 mg/ 12 jam Antiemetik
ISDN 3 x 2,5 mg Mengatasi nyeri
dada (angina)
MST 2 x 10 mg Analgesik opioid
Aspilet 1 x 80 mg Antitrombolitik
CPG 1 x 75 mg Mengurangi
thrombus

11
 ANALISA DATA
Nama : Tn. B No. CM : 592582
Umur : 23 tahun Diagnosa Medis : Akut Miokard Infark

Hari/ Tgl/
No Data Fokus Problem Etilogi Ttd
Jam
1. Senin, 25 DS : Pasien mengatakan nyeri dada menjalar ke Penurunan curah Respon fisiologis otot
September punggung jantung jantung, peningkatan
2017 DO : Kesadaran compos mentis, TD : 122/ 66 mmHg frekuensi, dilatasi,
15.00 N : 126x/menit, S : 36,3°C, RR : 28x/ menit, capilary hipertrofi atau peningkatan Eni.p
refile > 2 detik, bunyi jantung S2 gallop, tampak isi sekuncup
menggunakan otot bantu pernafasan, Hasil EKG : ST
elevasi pada lead II, III, aVF
2. Senin, 25 DS : Pasien mengatakan nyeri dada menjalar ke Nyeri akut Agen injury biologis Eni.P
September punggung kiri
2017 P : Iskemia jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri
15.00 Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Dada kiri menjalar ke punggung
S : Skala 5
T : Hilang timbul

12
 DO : Kesadaran compos mentis, TD : 122/ 66 mmHg
N : 126x/menit, S : 36,3°C, RR : 28x/ menit
3. Senin, 25 DS : Pasien mengatakan mudah lelah, badan lemes Intoleransi Curah jantung yang
September DO : Kesadaran compos mentis, TD : 122/ 66 mmHg aktifitas rendah, kongesti pulmonal Eni.P
2017 N : 126x/ menit, S : 36,3°C, RR : 28x/ menit yang menimbulkan
15.00 hipoksemia, dyspneu

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau
peningkatan isi sekuncup
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis
3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan curah jantung yang rendah, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksemia,
dyspneu

PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. B No. CM : 592582
Umur : 23 tahun Diagnosa Medis : Akut Miokard Infark
Hari/ No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Ttd

13
 Tgl Dx
Senin, 25 I NOC : NIC : Eni.P
September - Cardiac Pump effectiveness Cardiac Care
2017 - Circulation Status - Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
15.00 - Vital Sign Status - Catat adanya disritmia jantung
Kriteria Hasil: - Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput
- Tanda vital dalam rentang normal - Monitor status kardiovaskuler
(tekanan darah, nadi, respirasi) - Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
- Dapat mentoleransi aktivitas, tidak jantung
ada kelelahan - Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
- Tidak ada edema paru, perifer, dan - Monitor balance cairan
tidak ada asites - Monitor adanya perubahan tekanan darah
- Tidak ada penurunan kesadaran - Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan anti
aritmia
- Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
kelelahan
- Monitor toleransi aktivitas pasien
- Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
- Anjurkan untuk menurunkan stress

14
 Vital Sign Monitoring
- Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
- Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
- Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
- Monitor kualitas dari nadi
- Monitor adanya pulsus paradoksus
- Monitor adanya pulsus alterans
- Monitor jumlah dan irama jantung
- Monitor bunyi jantung
- Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Monitor suara paru
- Monitor pola pernapasan abnormal
- Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
- Monitor sianosis perifer
- Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)

15
 - Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
Senin, 25 II NOC : Pain level, Pain Control, Pain NIC : Eni.P
September Management Pain management
2017 Setelah dilakukan tindakan a) Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
keperawatan 3 x 24 jam diharapkan termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
nyeri hilang/ berkurang kualitas dan faktor presipitasi
b) Observasi reaksi non verbal dan ketidaknyamanan
Kriteria hasil :
c) Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
1) Mampu mengontrol nyeri (tahu d) Kontrol lingkungan yang memengaruhi nyeri seperti
penyebab nyeri, mampu menggunakan suhu ruangan, pencahayaan, dan kebisingan
e) Kurangi faktor presipitasi nyeri
teknik non farmakologi untuk
f) Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
mengurangi nyeri, mencari bantuan
farmakologi dan inter personal)
2) Melaporkan bahwa nyeri berkurang g) Ajarkan teknik non farmakologi
h) Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
dengan manajemen nyeri
i)Tingkatkan istirahat
3) Mampu mengenali nyeri (skala,
Analgesic administration
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
a) Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan derajat
4) Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri sebelum pemberian obat
nyeri berkurang b) Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
5) Tanda vital dalam rentang normal frekuensi
c) Cek riwayat alergi
d) Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari

16
 analgesik ketika pemberian lebih dari satu
e) Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian dan dosis
optimal
f) Evaluasi keefektifan analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)
Senin, 25 III NOC : NIC :
September Ø Energy conservation Energy Management Eni.P
Ø Self Care : ADLs
2017 1. Observasi adanya pembatasan klien dalam
Kriteria Hasil :
melakukan aktivitas
Ø Berpartisipasi dalam aktivitas fisik 2. Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan
tanpa disertai peningkatan tekanan terhadap keterbatasan
3. Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
darah, nadi dan RR
4. Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
Ø Mampu melakukan aktivitas sehari
5. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan
hari (ADLs) secara mandiri
emosi secara berlebihan
6. Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
7. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat
pasien
Activity Therapy
1. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
2. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang

17
 mampu dilakukan
3. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangs esuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
4. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
5. Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas
seperti kursi roda, krek
6. Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
7. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang
8. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
9. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas
10. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
11. Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

18
 TINDAKAN KEPERAWATAN / IMPLEMENTASI
Nama : Tn. B No. CM : 592582
Umur : 23 tahun Diagnosa Medis : Akut Miokard Infark
Hari/ No
Implementasi Respon Ttd
Tgl Dx
Senin, 25 September 2017
Jam I, II, - Mengevaluasi adanya nyeri dada S : Pasien mengatakan nyeri dada menjalar ke punggung
15.00 III ( intensitas,lokasi, durasi), capilary refill kiri Eni.P
- Memonitor vital sign
P : Iskemia jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Dada kiri menjalar ke punggung
S : Skala 5
T : Hilang timbul
O : capilary refill > 2 detik, terpasang O2 3 LPM, TD : 118/
65 mmHg N : 104x/ menit, S : 36,8°C, RR : 18x/ menit
15.20 III Mengkaji tingkat aktifitas pasien S : Pasien mengatakan mudah lelah, badan lemes
O : Pasien tampak berbaring di tempat tidur Eni.P

15.40 I, III Mengatur posisi semi fowler S : Pasien mengatakan sesak nafas berkurang
O : Posisi pasien semi fowler Eni.P

19
15.50 III Mengajarkan mobilisasi duduk S : Pasien mengatakan tidak sesak nafas, nyaman dengan
posisi duduk Eni.P
O : Posisi duduk bersandar di tempat tidur
16.00 I, II, Memonitor vital sign S : Pasien mengatakan bersedia untuk di monitor vital sign
III O : TD : 115/ 71 mmHg N : 97x/ menit, S : 37°C, RR : 20x/ Eni.P
menit
16.10 III Membantu pasien mengidentifikasi aktifitas S : Pasien mengatakan saat posisi duduk sudah tidak sesak
yang toleran nafas Eni.P
O : Pasien berbaring di tempat tidur
16.35 I, II Menganjurkan pasien untuk membatasi asupan S : Pasien mengatakan bersedia
cairan O : Pasien mengatakan sambil menganggukkan kepala Eni.P
17.00 I, II, Memonitor vital sign S : Pasien mengatakan bersedia di monitor vital sign
III O : TD : 120/ 68 mmHg N : 98x / menit, S : 37,3°C, RR : Eni.P
24x/ menit

18.00 I, II, Memonitor vital sign S : Pasien mengatakan bersedia di monitor vital sign
III O : TD : 105/ 64 mmHg N : 93x / menit, S : 37,4°C, RR : Eni.P
24x/ menit
19.00 I, II, Memonitor vital sign S:
III O : TD : 104/ 66 mmHg N : 96x / menit, S : 37,4°C, RR : Eni.P

20
 27x/ menit
20.00 I, II, Melakukan injeksi IV : S : Pasien mengatakan tidak nyeri waktu di injeksi
III Ranitidin 50 mg/ 12 jam O : Tidak ada reaksi alergi obat, TD : 96/ 68 mmHg N : Eni.P
Memonitor TTV 96x/ menit, S : 37,4°C, RR : 29x/ menit
20.10 I, II, Menganjurkan pasien banyak istirahat S : Pasien bersedia
III O : Pasien siap – siap akan tidur Eni.P
Selasa, 26 September 2017
Jam I, II, - Mengevaluasi adanya nyeri dada S : Pasien mengatakan nyeri dada menjalar ke punggung
15.00 III ( intensitas,lokasi, durasi), capilary refill kiri Eni.P
- Memonitor vital sign
P : Iskemia jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Dada kiri menjalar ke punggung
S : Skala 3
T : Hilang timbul
O : capilary refill > 2 detik, terpasang O2 3 LPM, TD : 112/
65 mmHg N : 103x/ menit, S : 37,2°C, RR : 28x/ menit
15.20 III Mengkaji tingkat aktifitas pasien S : Pasien mengatakan mudah lelah, badan lemes
O : Pasien berbaring di tempat tidur Eni.P
15.40 I, III Mengatur posisi semi fowler S : Pasien mengatakan sesak nafas berkurang
O : Posisi pasien semi fowler Eni.P
15.50 III Mengajarkan mobilisasi duduk S : Pasien mengatakan tidak sesak nafas, nyaman dengan

21
 posisi duduk Eni.P
O : Posisi duduk bersandar di tempat tidur
16.00 I, II, Memonitor vital sign S : Pasien mengatakan bersedia di monitor vital sign
III O : TD : 117/ 65 mmHg N : 97x/ menit, S : 37°C, RR : 23x/ Eni.P
menit
16.10 III Membantu pasien mengidentifikasi aktifitas S : Pasien mengatakan saat posisi duduk sudah tidak sesak
yang toleran nafas Eni.P
O : Pasien terlihat duduk di atas tempat tidur
16.35 I, II Menganjurkan pasien untuk membatasi asupan S : Pasien mengatakan bersedia
cairan O : [asien menganggukkan kepala Eni.P

17.00 I, II, Memonitor vital sign S : Pasien mengatakan bersedia untuk di ukur vital sign
III O : TD : 111/ 63 mmHg N : 96x / menit, S : 37,1°C, RR : Eni.P
24x/ menit
18.00 I, II, Memonitor vital sign S : Pasien mengatakan bersedia
III O : TD : 109/ 65 mmHg N : 93x / menit, S : 37°C, RR : Eni.P
23x/ menit
19.00 I, II, Memonitor vital sign S : Pasien mengatakan bersedia
III O : TD : 114/ 66 mmHg N : 93x / menit, S : 37°C, RR : Eni.P
24x/ menit
20.00 I, II, Melakukan injeksi IV : S : Pasien mengatakan bersedia untuk di injeksi

22
 III Ranitidin 50 mg/ 12 jam O : Tidak ada reaksi alergi obat, TD : 112/ 68 mmHg N : Eni.P
Memonitor TTV 96x/ menit, S : 37°C, RR : 22x/ menit
20.10 I, II, Menganjurkan pasien banyak istirahat S : Pasien bersedia
III O : Pasien menganggukkan kepala sambil mengatakan ya Eni.P
Rabu, 27 September 2017
Jam I, II, - Mengevaluasi adanya nyeri dada S : Pasien mengatakan sudah tidak nyeri dada
15.00 III ( intensitas,lokasi, durasi), capilary refill O : capilary refill > 2 detik, TD : 113/ 64 mmHg N : 94x/ Eni.P
- Memonitor vital sign
menit, S : 36,8°C, RR : 22x/ menit
15.20 III Mengkaji tingkat aktifitas pasien S : Pasien mengatakan sudah tidak sesak nafas saat latihan
jalan Eni.P
O : Pasien habis latihan jalan
15.40 I, III Mengatur posisi semi fowler S : Pasien mengatakan sudah tidak sesak nafas
O : Posisi pasien semi fowler Eni.P
15.50 III Mengajarkan mobilisasi jalan S : Pasien mengatakan tidak sesak nafas
O : Pasien berjalan tanpa sesak nafas Eni.P
16.00 I, II, Memonitor vital sign S : Pasien bersedia di monitor vital sign
III O : TD : 102/ 72 mmHg N : 97x/ menit, S : 36,6°C, RR : Eni.P
20x/ menit
16.10 III Membantu pasien mengidentifikasi aktifitas S : Pasien mengatakan saat berjalan tidak sesak nafas
yang toleran O : pasien tidak ter engah- engah Eni.P
16.35 I, II Melakukan discharge planning S : Pasien dan keluarga mengatakan sudah mengerti dan
paham Eni.P

23
 O : Pasien dan keluarga tampak antusias
17.00 I, II, Memonitor vital sign S : Pasien bersedia untuk di monitor vital sign
III O : TD : 110/ 68 mmHg N : 96x / menit, S : 37°C, RR : Eni.P
24x/ menit

CATATAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. B No. CM : 592582
Umur : 23 tahun Diagnosa Medis : Akut Miokard Infark
No Dx Jam Evaluasi Ttd
Senin, 25 September 2017
I 20.30 S : Pasien mengatakan nyeri dada menjalar ke punggung kiri
O : Kesadaran compos mentis, terpasang O2 3 LPM, TD : 96/ 68 mmHg N : 96x/ menit, S : Eni.P
37,4°C, RR : 29x/ menit
A : Masalah penurunan curah jantung teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
- Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
- Monitor tanda vital
- Batasi aktifitas pasien
- Kolaborasi tim medis pemberian terapi
II 20.45 S : Pasien mengatakan nyeri dada menjalar ke punggung kiri

24
 P : Iskemia jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri Eni.P
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Dada kiri menjalar ke punggung
S : Skala 5
T : Hilang timbul
O : Kesadaran compos mentis, terpasang O2 3 LPM, TD : 96/ 68 mmHg N : 96x/ menit, S :
37,4°C, RR : 29x/ menit
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan :
- Kaji tingkat nyeri
- Monitor tanda vital
- Atur posisi senyaman mungkin
- Kolaborasi tim medis pemberian terapi
III 20.55 S : Pasien mengatakan mudah lelah, badan lemes
O : Kesadaran compos mentis, terpasang O2 3 LPM, TD : 96/ 68 mmHg N : 96x/ menit, S : Eni.P
37,4°C, RR : 29x/ menit
A : Masalah intolerasi aktifitas teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
- Monitor tingkat aktifitas dan pemenuhan ADLs pasien

25
 - Anjurkan keluarga membantu pemenuhan kebutuhan ADLs pasien
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi adekuat
- Kolaborasi tim medis dalam pemberian terapi
-
Selasa, 26 September 2017
I 20.45 S : Pasien mengatakan nyeri dada dirasakan hilang timbul
O : Kesadaran compos mentis, TD : 112/ 68 mmHg N : 96x/ menit, S : 37°C, RR : 22x/ menit Eni.P
A : Masalah penurunan curah jantung teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
- Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
- Monitor tanda vital
- Anjurkan pasien menghindari aktifitas berlebih
- Kolaborasi tim medis pemberian terapi
II 20.55 S : Pasien mengatakan nyeri dada menjalar ke punggung kiri berkurang
P : Iskemia jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri Eni.P
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Dada kiri menjalar ke punggung
S : Skala 3
T : Hilang timbul
O : Kesadaran compos mentis, TD : 112/ 68 mmHg N : 96x/ menit, S : 37°C, RR : 22x/ menit

26
 A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan :
- Kaji tingkat nyeri
- Monitor tanda vital
- Batasi aktifitas pasien
- Kolaborasi tim medis pemberian terapi
III 21.00 S : Pasien mengatakan tidak sesak nafas saat duduk
O : Kesadaran compos mentis, TD : 112/ 68 mmHg N : 96x/ menit, S : 37°C, RR : 22x/ menit Eni.P
A : Masalah intolerasi aktifitas teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
- Monitor tingkat aktifitas dan pemenuhan ADLs pasien
- Ajarkan mobilisasi jalan
- Bantu pasien mengidentifikasi aktifitas yang toleran
- Kolaborasi tim medis dalam pemberian terapi
Rabu, 27 September 2017
I 17.00 S : Pasien mengatakan sudah tidak sesak nafas dan tidak nyeri dada
O : Kesadaran compos mentis, TD : 110/ 68 mmHg N : 96x / menit, S : 37°C, RR : 24x/ menit Eni.P
A : Masalah penurunan curah jantung teratasi
P : Intervensi dihentikan
II 17.10 S : Pasien mengatakan sudah tidak nyeri dada

27
 O : Kesadaran compos mentis, TD : 110/ 68 mmHg N : 96x / menit, S : 37°C, RR : 24x/ menit Eni.P
A : Masalah nyeri akut teratasi
P :: Intervensi dihentikan
III 17.15 S : Pasien mengatakan sudah bisa jalan tanpa sesak nafas
O : Kesadaran compos mentis, TD : 110/ 68 mmHg N : 96x / menit, S : 37°C, RR : 24x/ menit Eni.P
A : Masalah intolerasi aktifitas teratasi
P : Intervensi dihentikan

28
 LEMBAR DISCHARGE PLANNING

Diagnosa Keperawatan :
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan respon fisiologis otot
jantung, peningkatan frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi
sekuncup
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis
3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan curah jantung yang rendah,
kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksemia, dyspneu
Aturan Diet :
Diit jantung
Obat-obat yang masih diminum, dosis, warna dan efek samping :
ISDN 3 x 2,5 mg
Aspilet 1 x 80 mg
CPG 1 x 75 mg
MST 2 x 10 mg
Aktifitas dan istirahat :
- Anjurkan pasien banyak istirahat
- Anjurkan pasien membatasi aktifitas
- Ajarkan keluarga mengidentifikasi tanda-tanda serangan jantung
Tanggal / tempat kontrol :
Tanggal 2 September 2017 dan kontrol ke Poli Dalam RSUD dr. Soediran Mangun Sumarso
Yang dibawah pulang (hasil Lab, Foto, ECG) : Rontsen thorax
Dipulangkan dari RSUD dr. Soediran Mangun Sumarso dengan keadaan : Membaik
Lain-lain :
Surat keterangan kontrol

Wonogiri, 27 September 2017

Pasien / Keluarga Perawat ruangan

( Ny . W ) ( Eni Pujiatmi )

29