ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

E DENGAN GANGGUAN SISTEM

PENCERNAAN DYSPEPSIA
DI RSUD KAWALI

I. PENGKAJIAN
A. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : Nn. E
Umur : 47 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kawali
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status : Kawin
Diagnosa : Dyspepsia
No. RM : 0002690
Tanggal Masuk : 13 Juli 2022
2. Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Umur : 52 tahun
Alamat : Kawali
Hubungan dengan Pasien : Suami

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri ulu hati
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri pada ulu hati, nyeri seperti ditusuk-
tusuk, nyeri menyebar ke perut atas, skala nyeri 5 dari 1-10, nyeri dirasakan sewaktu-
waktu dan bertambah saat diisi makanan, dan berkurang saat diistirahatkan, nyeri disertai
mual dan tidak nafsu makan.
3. Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan pernah mengalami keluhan yang sama sekitar 5 bulan yang lalu dan di
rawat. Riwayat dyspepsia (+)
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit yang sama di keluarga klien ataupun
riwayat penyakit yang lain.
5. Riwayat Psiko, Sosial dan Spiritual
a. Psiko : Klien tampak meringis kesakitan
b. Sosial : Klien tampak mampu berinteraksi dengan keluarga dan
petugas medis
c. Spiritual : Klien menerima sakitnya merupakan takdir dari Tuhan
C. Pola Activity Daily Living (ADL)
No Jenis Aktivitas Ketika Sehat Ketika Sakit
1 a. Nutrisi :
 Frekuensi Makan 3x/hari 2x/hari 4-5 sendok
 Jenis Makan Nasi, lauk pauk dan Nasi lauk pauk dan
sayur sayur
 Keluhan - Mual,nafsu makan
berkurang

b. Minum :
 Jumlah ± 1000-1500 mL ± 800-1000 mL
 Jenis Air putih Air putih
6-8 gelas/hari 4-6 gelas/hari
 Frekuensi
- Mual
 Keluhan
2 Eliminasi :
a. BAB :
 Frekuensi 1x sehari -
 Warna Kuning Kecoklatan -
 Bau Khas -
 Konsistensi Lembek -
- Klien belum BAB
 Keluhan
b. BAK : 3-4 x/hari 2x/hari
 Frekuensi Kuning jernih Kuning pekat
 Warna Khas Khas
 Bau - -
 Keluhan
3 Istirahat Tidur :
 Tidur malam 6-8 jam 5-6 jam
 Tidur siang 1 jam 2 jam
 Keluhan - Sering terbangun
karena nyeri ulu hati
4 Personal Hygiene
 Mandi 2x/hari 1x/hari
 Gosok gigi 2x/hari 1x/hari
 Keramas 1x/3 hari Belum keramas
 Gunting kuku 1x/minggu Belum gunting kuku
 Ganti pakaian 2-3x/hari 2x/hari
- Nyeri ulu hati
 Keluhan
membatasi aktivitas
5 Aktivitas Klien mengatakan Klien mengatakan
selalu beraktivitas aktivitas sedikit
secara mandiri dibantu oleh
setiap harinya keluarga

D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
a. KU : Sedang
b. Kesadaran : Composmentis
2. TTV
a. TD : 100/60 mmHg
b. Nadi : 88x/m
c. RR : 22 x/m
d. Suhu : 36.9°C
e. Saturasi : 97%
 3. Pengukuran Antropometri
a. Berat Badan : 56 kg
b. Tinggi Badan : 152 cm
4. Pemeriksaan Head to Toe
a. Kepala : rambut hitam, lurus, bersih
b. Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
c. Hidung : tidak ada polip, tidak ada sekret
d. Mulut : tidak stomatitis, bibir tidak sianosis, mukosa kering
e. Telinga : simetris, pendengaran baik dan tidak ada serumen
f. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar
g. Dada
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada retraksi dinding dada
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : jantung dan paru-paru berbatas tegas
Auskultasi : tidak ada ronchii, wheezing ataupun suara nafas tambahan
h. Abdomen
Inspeksi : bentuk supel, tidak ada ascites
Palpasi : ada nyeri tekan didaerah ulu hati dan perut bagian atas
Perkusi : suara tympani
Auskultasi : bising usus terdengar 8x/menit
i. Genitalia : tidak ada nyeri, bersih
j. Anus : tidak ada hemoroid
k. Ekstremitas
Atas : tidak ada hambatan, edema, akral dingin
Bawah : tidak ada hambatan, edema, akral dingin

E. Terapi
a. Inj. Omeprazole 1x40 mg
b. Inj. Ranitidine 3x50 mg
c. Inj. Ondansentrone 3x4 mg
d. Sucralfate syr 3x1C
e. Buskopan 2x1 tab
 F. Analisa data
No Hari/tanggal/jam Data Fokus Etiologi Masalah
1 Rabu, 13 Juli DS : Pengikisan Nyeri Akut
2022 a. Klien mukosa
16.45 WIB mengatakan lambung
nyeri ulu hati
b. Klien
mengatakan
nyeri
bertambah
saat diisi
makanan

DO :
a. Klien tampak
meringis
kesakitan
b. Ada nyeri
tekan
didaerah ulu
hati dan
perut bagian
atas
2 Rabu, 13 Juli DS : Intake tidak Resiko
2022 a. Klien adekuat Kebutuhan
16.55 WIB mengatakan Nutrisi Kurang
nyeri disertai dari Kebutuhan
mual dan Tubuh
tidak nafsu
makan

DO :
a. Mukosa
kering
b. Akral dingin

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut b.d pengikisan mukosa lambung d.d
DS :
a. Klien mengatakan nyeri ulu hati
b. Klien mengatakan nyeri bertambah saat diisi makanan
DO :
a. Klien tampak meringis kesakitan
b. Ada nyeri tekan didaerah ulu hati dan perut bagian atas
2. Resiko Kebutuhan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh b.d intake tidak adekuat d.d
DS :
a. Klien mengatakan nyeri disertai mual dan tidak nafsu makan
DO :
a. Mukosa kering
b. Akral dingin
III. RENCANA TINDAKAN
No. Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
Dx Hasil
1. Setelah dilakukan 1. Monitor TTV 1. Untuk
tindakan keperawatan 2. Lakukan mengetahui
selama 3x24 jam relaksasi tarik keadaan umum
diharapkan nyeri klien nafas dalam pasien
berkurang bahkan 3. Lakukan 2. Untuk
sembuh dengan kriteria kompres hangat mengurangi rasa
hasil : di daerah perut nyeri dengan
a. Klien tidak atas meningkatkan
mengeluh nyeri 4. Berikan obat aliran oksigen ke
b. Nyeri klien penurun rasa tubuh
berkurang nyeri 3. Untuk
c. Klien mampu mendilatasi
melakukan aktivitas pembuluh darah
agar
peredarannya
lancar
4. Menghilangkan
rasa nyeri
2. Setelah dilakukan 1. Anjurkan klien 1. Untuk menjaga
tindakan keperawatan makan sedikit intake agar
selama 3x24 jam tapi sering adekuat
diharapkan intake 2. Sajikan makanan 2. Agar nafsu
nutrisi adekuat dengan yang menarik makan klien
kriteria hasil : untuk pasien bertambah
a. Nafsu makan klien 3. Berikan klien 3. Untuk
bertambah multivitamin meningkatkan
b. Mual hilang tambahan nutrisi bagi klien
c. Klien tampak bugar

IV. IMPLEMENTASI
No. Tanggal Implementasi Respon Pasien Paraf
1. Rabu, 13 Juli 1. Memonitor 1. TTV
2022 TTV TD : 100/60
17.00 WIB 2. Mengajarkan mmHg
teknik HR : 90x/m
relaksasi RR : 19x/m
nafas dalam Sh : 36,5℃
3. Mengompres Sat : 98%
area nyeri 2. Klien tampak
dengan air melakukan
hangat nafas dalam
4. Memberikan 3. Klien merasa
obat penurun nyaman
rasa nyeri ketika
dikompres
hangat
4. Klien
meminum
obat anti
nyeri
2. Rabu, 13 Juli 1. Menganjurka 1. Klien
2022 n klien makan terlihat
17.00 WIB sedikit tapi sering
sering makan
2. Edukasi 2. Keluarga
keluarga terlihat
untuk membelikan
 menyiapkan makanan
makanan kesukaan
kesukaan klien
klien 3. Klien
3. Memberikan meminum
multivitamin obat
tambahan multivitamin

V. EVALUASI
No Tanggal Evaluasi
1. Rabu, 13 Juli 2022 S : Klien mengatakan nyeri masih ada hilang
20.00 WIB timbul, nafsu makan sedikit naik, mual
masih
O : KU sedang, kesadaran cm
TD : 100/60 mmHg
HR : 90x/m
RR : 19x/m
Sh : 36,5℃
Sat : 98%
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
2. Kamis, 14 Juli 2022 S : Klien mengatakan nyeri masih ada hilang
22.00 WIB timbul, mual sudah tidak ada, nafsu makan
membaik
O : KU sedang, kesadaran cm
TD : 100/80 mmHg
HR : 88x/m
RR : 16x/m
Sh : 36,7℃
Sat : 99%
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
3. Jumat, 15 Juli 2022 S : Klien mengatakan nyeri tidak ada, nafsu
10.00 WIB makan membaik, badan terasa enak
O : KU sedang, kesadaran cm
TD : 110/60 mmHg
HR : 85x/m
RR : 20x/m
Sh : 36,6℃
Sat : 100%
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi