FORM SURVEY KEPUASAN PASIEN SELAMA KONSELING HIV & AIDS DI

RUMAH SAKIT PERMATA BUNDA CIAMIS

Terimakasih atas partisipasi anda menjadi salah satu peserta survey dan secara sukarela mengisi
kuasioner ini. Kami sangat menghargai kejujuran anda dalam mengisi kuesioner ini. Kami
menjamin kerahasiaan anda terkait dengan kuasioner. Hasil pelayanan di RS Permata Bunda
Ciamis agar semakin baik, maka kami mohon kepada bapak/ibu untuk mengisi kuesioner dan
memberikan jawaban atas pernyataan di bawah ini. Yang dimana tujuannya untuk menilai
kepuasan bapak/ibu terhadap pelayanan yang telah kami berikan.

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Hubungan dengan pasien :

Petunjuk pengisian!

Berikan tanda centang () pada kotak jawaban yang telah tersedia sebagai penilaian bapak/ibu,
dengan score sebagai berikut :

Score 1 : Tidak Memuaskan

Score 2 : Kurang Memuaskan

Score 3 : Memuaskan

Score 4 : Sangat memuaskan

Jl. Mr IwaKusumasomantri No. 1 Ciamis 46213 JAWA BARAT

Telepon Kantor (0265) 771650 Fax : (0265) 777658 IGD : (0265) 778322
No. URAIAN PERNYATAAN TINGKAT KEPUASAN

Jl. Mr IwaKusumasomantri No. 1 Ciamis 46213 JAWA BARAT

Telepon Kantor (0265) 771650 Fax : (0265) 777658 IGD : (0265) 778322
 1 waktu pelayanan dan kenyamanan selama konseling 1 2 3 4
2 kedisiplinan petugas selama pelayanan        
3 komunikasi petugas selama melakukan konseling      
4 isi dari bahasan selama konseling        
pemecahan masalah atau solusi yang diberikan
5 konselor        
keramahan petugas dalam memberikan pelayanan
6 selama konseling        
mampu memberikan motivasi kepada pasien
7 maupun keluarga pasien        
petugas selama konseling tidak menyinggung
8 perasaan atau mampu menaga kerahasiaan pasien        
petugas tidak memandang status sosial atau latar
belakang pasien dan selalu memperlaukan dengan
9 hormat        
bahasa yang digunakan konselor selama konseling
10 mudah di mengerti        
  SCORE :
ide, saran dan keluhan yang ingin bapak/ibu sampaikan

Jl. Mr IwaKusumasomantri No. 1 Ciamis 46213 JAWA BARAT

Telepon Kantor (0265) 771650 Fax : (0265) 777658 IGD : (0265) 778322