FORM SURVEY KEPUASAN PASIEN

KLINIK ANNISA CIRACAS

Pasien yang kami hormati,

Terima kasih atas partipasi anda menjadi salah satu peserta survey dan secara sukarela
mengisi kuesioner ini.Kami sangat menghargai kejujuran anda dalam mengisi kuesioner
ini.Kami menjamin kerahasiaan anda yang terkait dengan kuesioner. Hasil survey ini
semata-mata akan digunakan untuk tujuan penelitian dan bukan tujuan komersial.Untuk
meningkatkan kualitas dan kuantitas pelayanan di Klinik Annisa Ciracas agar semakin baik,
maka kami mohon kepada bapak/ibu untuk mengisi kuesioner dan memberikan jawaban
atas pernyataan di bawah ini. Yang dimana tujuan nya untuk menilai tingkat kepuasan
bapak/ibu terhadap pelayanan yang telah kami berikan.

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Petunjuk pengisian!
Berikan tanda centang ( ) pada kotak jawaban yang telah tersedia sebagai penilaian
bapak/ibu, dengan score sebagai berikut :
Score 1 : Tidak Memuaskan
Score 2 : Kurang Memuaskan
Score 3 : Memuaskan
Score 4 : Sangat Memuaskan
No. URAIAN PERNYATAAN TINGKAT KEPUASAN
1 2 3 4

1. Waktu pelayanan dan kenyamanan ruang tunggu

2. Kedisiplinan Petugas dalam memberikan
pelayanan
3. Penampilan Petugas dalam bertugas
menggunakan seragam yang selalu tampil dalam
keadaan rapi bersih dan sopan
4. Petugas bersedia menolong ketika mengalami
kesulitan
5. Kejelasan Petugas dalam memberikan informasi
kesehatan
6. Ketelitian petugas dalam memberikan pelayanan
7. Kemudahan prosedur pelayanan
8. Kebersihan, kenyamanan, dan keamanan Klinik
9. Kemudahan dalam menyampaikan keluhan
pelanggan
10. Petugas tidak memandang status sosial dan
memperlakukan peserta dengan hormat dan
sopan
SCORE :
Ide, Saran dan Keluhan yang ingin bapak/ibu sampaikan :