A. IDENTITAS
Petunjuk : lingkari jawaban saudara yang sesuai dengan kondisi saudara dan isi di tempat yang telah disediakan
Unit ………………………………… Tanggal Pengisian ………………………………………………
Usia 1. < 21 tahun Pendidikan 1. SMA
2. 21 – 34 tahun 2. D3 ……………………………………..
3. 35 – 44 tahun 3. S1 ……………………………………..
4. 45 – 54 tahun 4. Profesi ………………………………
5. > 55 tahun 4. S2
Jenis Kelamin 1. Laki-laki Lama Kerja di 1. < 1 tahun
2. Perempuan RSUD Tanjung Priok 2. 1 – 2 tahun
3. > 2 tahun
Status Perkawinan 1. Belum Menikah Lama Kerja di Unit Ini 1. < 1 tahun
2. Menikah 2. 1 – 2 tahun
3. Duda/Janda 3. > 2 tahun
Status Pekerjaan 1. PNS Tanda Tangan
2. Non PNS