DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UUMUM DAERAH TANJUNG PRIOK
Jl. Bugis No. 3 Kel. Kebon Bawang, Kec. Tanjung Priok
Telp : 021-43930348. Fax : 43908923. e-mail : rsuktgpriok@gmail.com
J A K A R T A 14320
SURAT KETERANGAN
Nama : ................................................................
Usia : ................................................................
Diagnosis : ................................................................
Pasien tersebut datang dan telah dilakukan pemeriksaan kehamilan. Saat ini pasien hamil ............
minggu, dan perkiraan persalianan ..................................
Saya menyatakan bahwa pasien tersebut saat ini dapat melakukan perjalanan dengan pesawat
terbang. Keterangan pemeriksaan terlampir.
Jakarta, ............................20....
( ......................................... )