Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UUMUM DAERAH TANJUNG PRIOK
Jl. Bugis No. 3 Kel. Kebon Bawang, Kec. Tanjung Priok
Telp : 021-43930348. Fax : 43908923. e-mail : rsuktgpriok@gmail.com
J A K A R T A 14320

SURAT KETERANGAN

Nama : ................................................................

Usia : ................................................................

Diagnosis : ................................................................

Pasien tersebut datang dan telah dilakukan pemeriksaan kehamilan. Saat ini pasien hamil ............
minggu, dan perkiraan persalianan ..................................

Saya menyatakan bahwa pasien tersebut saat ini dapat melakukan perjalanan dengan pesawat
terbang. Keterangan pemeriksaan terlampir.

Jakarta, ............................20....

Dokter yang memeriksa

( ......................................... )

Anda mungkin juga menyukai