PERATURAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT AWAL BROS PANAM

No. 025/RSAB-PNM/PER/DIR/XI/2017

TENTANG
PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN
RUMAH SAKIT AWAL BROS PANAM

DIREKTUR RUMAH SAKIT AWAL BROS PANAM

Menimbang : a. bahwa administrasi perkantoran sesuai dengan perkembangan Rumah

Sakit Awal Bros Panam, perlu mengatur Tata Naskah di lingkungan
Rumah Sakit Awal Bros Panam;
b. bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan penyeragaman sistem
a sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a, diatas perlu ditetapkan
Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit Awal Bros Panam dengan
Peraturan Direktur Rumah Sakit Awal Bros Panam.

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang

Rumah Sakit.
2. Keputusan Direktur PT. Awal Bros Citra Batam Nomor 001/SK-
ABCB/08.13 tentang Visi, Misi, Falsafah, Tujuan, dan Motto Rumah
Sakit Awal Bros Panam.
3. Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi dari Komisi Akreditasi
Rumah Sakit, 2012.
4. Keputusan Direktur PT Awal Bros Citra Batam Nomor 001/SK-
ABCB/07.16 Tentang Penunjukan Direktur Dr Mutiara Arcan di
Rumah Sakit Awal Bros Panam

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : PERATURAN DIREKTUR TENTANG PEDOMAN UMUM TATA
NASKAH DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT AWAL BROS
PANAM.
Kedua : Pedoman Umum Tata Naskah sebagaimana dimaksud dalam Diktum
Pertama sebagaimana tercantum dalam lampiran peraturan ini.
Ketiga : Pedoman dimaksud dalam Diktum Kedua agar digunakan sebagai acuan
dalam tertib administrasi di lingkungan Rumah Sakit Awal Bros Panam.
Keempat : Dengan diberlakukannya peraturan ini maka Peraturan Direktur Nomor
025/PER/DIR/II/2016 tentang Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan
Rumah Sakit Awal Bros Panam dinyatakan dicabut dan tidak berlaku lagi

Kelima : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila dikemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pekanbaru
Pada tanggal : 20 November 2017
Direktur RS Awal Bros Panam,

dr. Mutiara Arcan, MARS

 Lampiran
Peraturan Direktur RS Awal Bros Panam
Nomor : 025/RSAB-PNM/PER/DIR/X/2016
Tanggal : 04 Oktober 2016

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Awal Bros Panam diperlukan
dalam mendukung tugas pokok dan fungsi Rumah Sakit Awal Bros Panam. Salah satu
komponen penting dalam ketatalaksanaan Rumah Sakit Awal Bros Panam adalah
administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah penamaan
lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan dan tata ruang perkantoran.
Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Awal Bros Panam sebagai salah satu unsur
administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan lambang
rumah sakit, logo, stempel, dan penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam
naskah.
Keterpaduan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Awal Bros Panam sangat diperlukan
untuk menunjang kelancaran komunikasi tertulis dalam penyelenggaraan tugas Rumah
Sakit secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Umum Tata
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Awal Bros Panam sebagai acuan dalam melaksanakan
tata naskah di lingkungan Rumah Awal Bros Panam.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Awal Bros Panam
dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah di lingkungan
Rumah Sakit Awal Bros Panam.

2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Awal Bros Panam bertujuan
menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya guna
dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Lingkungan Rumah Sakit Awal
Bros Panam.
C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam penyelenggaraan
tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit Awal Bros Panam.
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam
lingkup administrasi umum.
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis.
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah yang efisien dan efektif.

D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi serta dalam
penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar, dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan,
termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format,
prosedur, kearsipan, kewenangan dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan administrasi umum
dan unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi,
tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran, antara lain dilihat
dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyampaian, dan
distribusi.
6. Asas Keamanan.
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan, dan
distribusi.
E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Awal Bros
Panam meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk dan penyusunan naskah, serta
kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta kewenangan
penandatanganan naskah.

F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi, dan
penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata
naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga,
singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang
dilakukan antar unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Awal Bros Panam, secara
vertikal dan horisontal.
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang dilakukan
oleh Rumah Sakit Awal Bros Panam dengan pihak lain di luar lingkungan Rumah
Sakit Awal Bros Panam.
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk
redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo dan stempel.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada pada
seorang pejabat untuk menandatangani naskah sesuai dengan tugas dan tanggung
jawab pada jabatannya.
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.
 BAB II
TATA NASKAH

A. JENIS
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Awal Bros Panam terdiri dari dua jenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum berupa
regulasi.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa surat.
a. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk
hukum berupa regulasi.
1. Peraturan Direktur
Peraturan Direktur Rumah Sakit Awal Bros Panam adalah naskah yang
berbentuk peraturan, yang mengatur urusan RS Awal Bros Panam untuk
mewujudkan kebijakan dan kebijaksanaan baru, melaksanakan peraturan
perundang-undangan yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu dalam
lingkungan Rumah Sakit Awal Bros Panam.
2. Keputusan Direktur
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat
kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan
penjabaran dari peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam
rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan
pembangunan, misalnya : Penetapan organisasi dan tata kerja Unit
Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksanaan organisasi, program kerja
dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.
3. Pedoman / Panduan
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang member arah
bagaimana sesuatu harus dilakukan dengan demikian merupakan hal
pokok yang menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan
kegiatan. Sedangkan Panduan adalah merupakan petunjuk dalam
melakukan kegiatan, dengan demikian dapat diartikan bahwa bahwa
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya meliputi
satu kegiatan.
4. Standar Prosedur Operasional
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat
serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan
operasional atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh individu
pejabat atau unit kerja.
 5. Perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang
suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk
melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah
disepakati bersama.
b. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum
berupa surat.
1. Surat Biasa
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan
sebagainya.

2. Surat Keterangan
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.
3. Surat Perintah/Tugas
Surat perintah/tugas adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada
bawahan dan memuat perintah/tugas yang harus dilakukan.
4. Surat Izin/Cuti tahunan/CDT
Surat cuti adalah naskah yang berisi permohonan izin/cuti tahunan/CDT
oleh karyawan.
5. Surat Kuasa
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari
pimpinan kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna
bertindak dan atas namanya melakukan suatu perbuatan hukum
mengenai hak dan wewenang yang tersebut di dalamnya.
6. Surat Undangan
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.
7. Surat Panggilan
Surat Panggilan adalah naskah yang dipergunakan untuk memanggil
pejabat atau perorangan, guna diminta keterangan mengenai sesuatu
permasalahan/persoalan.
8. Internal Memo
Internal memo adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang
pejabat/pegawai dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan
pemberitahuan, pernyataan atau permintaan kepada pejabat lain. Internal
memo memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak
 memerlukan penjelasan yang panjang dan dapat langsung dijawab
dengan oleh pejabat yang dituju. Internal memo dibuat dengan
menggunakan kertas minimal setengah folio.
9. Laporan
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai
pertanggungjawaban seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya
sehubungan dengan pelaksanaan tugas yang diberikan/dipercayakan
kepadanya. Laporan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat atau pegawai
yang diserahi tugas.
10. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat
diatas kertas ukuran ¼ folio.
11. Berita Acara
Berita Acara adalah naskah yang berisi pernyataan yang bersifat
pengesahan atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-
lain bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan,
maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan.

12. Surat Pengalaman Kerja

Surat pengalaman kerja adalah naskah yang berisikan
keterangan/penjelasan atau catatan dari pejabat yang berwenang tentang
pengalaman kerja karyawan untuk dipakai semestinya.

13. Daftar Hadir

Daftar Hadir adalah naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang.

14. Sertifikat Pelatihan

Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti
kegiatan.
15. Notulen
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan
sidang atau rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah
sampai dengan pengambilan keputusan serta penutupan.
B. BENTUK.
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum
berupa regulasi.
Kebijakan ditetapkan dengan peraturan atau keputusan Direktur/Pimpinan rumah
sakit Kebijakan dapat dituangkan dalam pasal-pasal di dalam peraturan/keputusan
tersebut, atau merupakan lampiran dari peraturan/keputusan.
a. Peraturan Direktur.
Bentuk dan susunan naskah Peraturan Direktur adalah sebagai berikut :
1) Kepala.
a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Awal
Bros Panam di sebelah kiri atas. Logo RS Awal Bros Panam
diletakkan juga di sebelah kiri atas pada lembaran pertama
lampiran peraturan.
b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan,
ditulis simetris dengan huruf kapital.
c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata
Peraturan.
Penomoran Naskah Peraturan Direktur.
001/ RSAB-PNM/PER / DIR / I / 2015

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

Singkatan Direktur
Singkatan untuk jenis surat

Singkatan untuk nama

rumah sakit
Nomor urut penerbitan surat
berdasarkan jenis
d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.
e) Judul peraturan ditulis dengan huruf kapital.
f) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan huruf
kapital.
2) Pembukaan.
a) Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin serta ditulis dengan huruf kapital.
b) Konsiderans.
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang
pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan peraturan. Huruf awal kata menimbang ditulis
 dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua (:)
dan diletakkan di bagian kiri.
(2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan
dan peraturan perundang-undangan yang memerintahkan
pembuatan peraturan tersebut. Peraturan perundang-
undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans
Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang.
c) Diktum.
(1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin.
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan
mengingat, huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf
kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(3) Nama peraturan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca
titik.
3) Batang Tubuh.
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya :
Pertama :
Kedua :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan dan peraturan lainnya.
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan.

4) Kaki.
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang
memuat penanda tangan penetapan peraturan, pengundangan peraturan
yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda
tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menandatangani. Bagian
kaki peraturan ini terletak di sebelah kanan bawah.
 5) Penandatanganan.
Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Awal Bros
Panam dan keabsahan salinan dilakukan oleh Pengendali Dokumen.

Format Naskah Peraturan Direktur

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT AWAL BROS PANAM

NOMOR…………………
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMM
DIREKTUR RUMAH SAKIT AWAL BROS PANAM
Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
3. dst.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Kedua : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Ketiga : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Ditetapkan di : ……………….....
Pada tanggal : ………………….
Direktur RS Awal Bros Panam,

NAMA JELAS

Peraturan Direktur Rumah Sakit Awal Bros Panam berupa :

1. Pedoman,
a. Pedoman Pengorganisasian,
b. Pedoman Pelayanan,
2. Panduan,
3. Kebijakan.

b. Keputusan Direktur.
Bentuk dan susunan naskah keputusan Direktur adalah sebagai berikut :
1) Kepala.
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Awal
Bros Panam di sebelah kiri atas. Logo RS Awal Bros Panam
 diletakkan juga di sebelah kiri atas pada lembaran pertama
lampiran keputusan.
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan
ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital.
c) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital.
Penomoran Surat Keputusan Direktur
001/ RSAB-PNM/ SK / DIR / I / 2015
Tahun penerbitan surat
Bulan penerbitan surat
Singkatan Direktur

Singkatan untuk jenis surat

Singkatan nama rumah sakit

Nomor urut penerbitan surat

berdasarkan jenis

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.

2) Pembukaan.
a) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris
di tengah dengan huruf kapital.
b) Konsiderans.
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang
pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis
dengan huruf kapital, diakhiri tanda baca titik dua dan
diletakkan di bagian kiri.
(2) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan
keputusan yang memerintahkan pembuatan keputusan
tersebut. Keputusan yang menjadi dasar hukum adalah
keputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.

c) Diktum.
(1) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf
kapital tanpa spasi di antara suku kata dan diletakkan di
tengah margin.
 (2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata
Memutuskan, disejajarkan ke bawah dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata Menetapkan
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca
titik dua.
(3) Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala) keputusan
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik.
3) Batang Tubuh.
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :
Pertama :
dst.
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan dan peraturan lainnya.
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan keputusan.
4) Kaki.
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, tahun, nama jabatan, tanda
tangan dan stempel jabatan, serta nama lengkap pembuat keputusan.
Bagian ini terletak di sebelah kanan bawah.
5) Penandatanganan.
Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit
Awal Bros Panam dan keabsahan salinan dilakukan oleh Pengendali
dokumen.
 Format Naskah Surat Keputusan

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

NOMOR…………………
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
DIREKTUR RUMAH SAKIT AWAL BROS PANAM
Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
3. dst.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Kedua : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Ketiga : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Ditetapkan di : …………...
Pada tanggal : ……………
Direktur RS Awal Bros Panam,

NAMA JELAS

c. Standar Prosedur Operasional (SPO).

Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional adalah sebagai
berikut.
1) Kepala.
a) Kepala sebelah kiri memuat.
(1) Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar
logo Rumah Sakit Awal Bros Panam.
(2) Tulisan Standar Prosedur Operasional dengan huruf kapital
dan diboldkan dengan besar huruf 12, dicantumkan di bawah
logo Rumah Sakit Awal Bros Panam.
b) Kepala sebelah kanan memuat.
(1) Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan
huruf kapital dan dibold kan dengan besar huruf 12.
(2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman
dicantumkan secara simetris di bawah judul.
 Penomoran dokumen
SPO/Jangmed-Lab/01
Nomor urut SPO
Singkatan dari unit,
departemen atau komite
Singkatan Standar
Prosedur Operasional

(3) Tanggal Terbit dicantumkan di bawah nomor dokumen.

(4) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan
standar prosedur operasional dicantumkan di bawah nomor
revisi dan halaman.
2) Batang Tubuh.
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas pengertian, tujuan,
kebijakan, prosedur, dan unit terkait yang ditulis dengan huruf kapital.

Format Naskah Standar Prosedur Operasional

MMMMMMMM

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

SPO/Yanmed/01 01 1/1

Tanggal Terbit: Ditetapkan Direktur,

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2015 NAMA JELAS

PENGERTIAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

TUJUAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

KEBIJAKAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

PROSEDUR 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
3. Mmmmmmmmmmmmmmmmmm

UNIT TERKAIT Mmmmmmmmmmmm

.
d. Perjanjian.
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut.
1) Kepala naskah perjanjian.
a) Kop naskah perjanjian terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Awal
Bros Panam.
b) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan di tengah lembar
naskah dinas;
c) Nomor
d) Tulisan “Tentang”.
e) Judul Perjanjian.
2) Isi naskah perjanjian
a) Hari, Tanggal, Bulan, dan Tahun serta tempat pembuatan.
b) Nama, NIK (Nomor Induk Karyawan), bagian, jabatan, pekerjaan,
dan alamat pihak-pihak yang terlibat dalam perjanjian
(disesuaikan).
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan
dalam bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan
dikemukakan yang menyangkut hak dan kewajiban dari masing-
masing pihak serta tidak bertentangan dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
d) Sanksi – sanksi hukum.
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian
a) Tulisan “Pihak ke ……..”.
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian.
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian.
d) Materai.
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan.
f) Jabatan.
g) Stempel Jabatan/Instansi.
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan), jika diperlukan.
 Format Naskah Perjanjian

logo badan akreditasi & sertifikasi

PERJANJIAN KERJASAMA
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
NOMOR ………./………./………/……..

Pada hari mmmmmmmm, Tanggal mmmmmmmm, Bulan mmmmmmmm dan

Tahun MMMM, bertempat di Mmmmmmmm, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE I
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE II

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Pasal

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmm
PIHAK KE I PIHAK KE II
Materai
NAMA JELAS NAMA JELAS

SAKSI-SAKSI :
1. …………….. : (tandatangan).
2. ……………… : (tanda tangan).

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat. Naskah berikut yang bukan dalam
bentuk produk-produk hukum, akan ditinjau dan diperiksa keabsahan keasliannya
oleh Sekretaris Direktur.
a. Surat Biasa.
Bentuk dan susunan surat dinas adalah format Sejajar Kiri /Lurus (Block Style)
yang terdiri dari sebagai berikut:
1) Kepala.
a) Kop surat dinas terdiri atas logo Rumah Sakit Awal Bros Panam di
sebelah kiri atas, sedangkan logo dari badan akreditasi dan
sertifikasi di sebelah kanan atas.
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kiri atas.
 c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri.
Penomoran naskah surat biasa
001/RSAB-PNM/DIR/01.15

Bulan dan Tahun penerbitan

surat
Singkatan Direktur / Pejabat
lain
Singkatan RS Awal Bros Panam

Nomor urut penerbitan surat

berdasarkan jenis
d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.
2) Batang Tubuh.
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki.
Bagian kaki terdiri atas:
a) Tanda tangan.
b) Nama lengkap.
c) Nama jabatan.
d) Stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan.
e) Tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada
bagian kiri bawah.

Format Naskah Surat Biasa

logo badan akreditasi & sertifikasi

mmmmmmm,……………..
Nomor : mmmmmmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmmmmmm
Perihal : mmmmmmmmmmmm

Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmm

Dengan hormat,
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Hormat kami,
RS Awal Bros Panam

Nama Jelas
Tembusan :
Jl. HR. Soebrantas No. 88 Tuah Karya Panam, Pekanbaru – Riau 28282 Telp. (0761) 586888
Fax. (0761) 586111 Email :mkt.pnm@awalbros.com Website : www.panam.awalbros.com
b. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala.
a) Kop surat keterangan terdiri logo Rumah Sakit Awal Bros Panam
di sebelah kiri atas, sedangkan logo dari akreditasi dan sertifikasi
di sebelah kanan atas.
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital
dan diletakkan di tengah margin.
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan
diletakkan di tengah margin.
Penomoran surat keterangan.
013/RSAB-PNM/DIR/01.15
Bulan dan Tahun pembuatan
surat
Singkatan Direktur / Pejabat
lain
Singkatan nama rumah sakit
Nomor urut surat berdasarkan
jenis

2) Batang Tubuh.
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan
keterangan dan pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan
diterbitkan keterangan.
3) Kaki.
Bagian kaki terdiri atas.
a) Tempat, tanggal, bulan, tahun.
b) Tanda tangan.
c) Nama pejabat yang membuat surat keterangan.
d) Nama jabatan.
e) Stempel jabatan/instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada
bagian kiri bawah.
 Format Naskah Surat Keterangan

logo badan akreditasi & sertifikasi

SURAT KETERANGAN
NOMOR

Yang bertanda tangan dibawah ini ........................................menerangkan dengan

sesungguhnya bahwa yang tersebut di bawah ini :

Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
NIK : Mmmm
Bagian/Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mmmmmmm,…………
RS Awal Bros Panam,

NAMA JELAS
Jabatan

c. Surat Perintah/Tugas.
1) Kepala.
a) Kop surat perintah terdiri atas logo Rumah Sakit Awal Bros Panam
di sebelah kiri atas, sedangkan logo dari badan akreditasi dan
setifikasi di sebelah kanan atas.
b) Kata Surat Perintah/Tugas ditulis dengan huruf kapital
diletakkan ditengah margin.
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat perintah/tugas dan
diletakkan di tengah margin.
Penomoran surat perintah/tugas.
013/RSAB-DIR/ST/01.15

Tahun pembuatan surat

Bulan pembuatan surat

Singkatan untuk jenis surat

Singkatan Direktur/Pejabat lain

Singkatan RS Awal Bros

 Nomor urut surat berdasarkan
2) Batang Tubuh. jenis
Diktum dimulai dengan keterangan pejabat yang Menugaskan, diikuti
nama dan jabatan pegawai yang mendapat perintah. Lalu diikuti ditulis
untuk disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.

3) Kaki.
Bagian kaki terdiri atas.
a) Tempat dan tanggal surat perintah.
b) Paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di
sebelah kanan nama jabatan penanda tangan.
c) Tanda tangan pejabat yang memerintahkan.
d) Nama lengkap pejabat yang menandatangani surat.
e) Jabatan pejabat yang menandatangani
f) Stempel.
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.
1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang
diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom
nomor urut, nama, jabatan, dan keterangan.
2) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau
masa berlakunya berakhir.

Format Naskah Surat Perintah

logo badan akreditasi & sertifikasi

SURAT PERINTAH/TUGAS
NOMOR. …………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama (yang memberikan perintah) : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmm

Dengan ini menugaskan kepada : :

a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm

Untuk :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmm,.....
RS Awal Bros Panam Yang dituju,

NAMA JELAS NAMA JELAS

Jabatan Jabatan

tTembusan :
d. Surat Cuti
Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut.
1) Kepala.
Pada bagian tengah di bawah Yang dituju, tempat, tanggal, bulan dan
tahun berisi frasa Hal : Permohonan Izin/Cuti Tahunan/CDT.
2) Batang Tubuh.
Batang tubuh berisi hal-hal berikut:
a) Identitas yang diberi izin, meliputi:
(1) Nama.
(2) NIK.
(3) Bidang
(4) Jabatan
(5) Alamat.
b) Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan cuti ditulis dalam
bentuk uraian.
c) Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat cuti.
3) Kaki.
a) Sebelah kiri bawah berisi Tanda tangan pemohon.
b) Sebelah kanan bawah berisi tanda tangan atasan yang menyetujui
dan mengetahui permohonan cuti.
c) Persetujuan Bagian Sumber Daya Manusia
Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti dan sisa cuti yang
masih ada terdapat pada lembaran tersendiri.
 Format Naskah Surat Cuti/Izin

logo badan akreditasi & sertifikasi

Kepada Yth.
…………………………. Pekanbaru, …………………
di Pekanbaru
Hal: Permohonan Izin/ Cuti Tahunan / CDT

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
n
Nama/NIK : ____________________________
Bidang : ____________________________
Jabatan : ____________________________
Alamat : ____________________________
Mengajukan permohonan izin / cuti untuk tidak bekerja :
Selama : ____________________________
Tanggal : ____________________________
Dikarenakan : ____________________________
Bagi yang mempunyai jabatan, selama menjalankan cuti, tugas dan tanggung jawab pekerjaan
diserahkan kepada :
Nama Pengganti : _______________________________
Tanda Tangan Pengganti : _______________________________
Demikian permohonan ini saya ajukan, atas perhatian dan kesediaan Bapak/Ibu saya ucapkan
terima kasih.

Pemohon Diperiksa Mengetahui / Disetujui

____________ ___________ ___________ _________________

PERSETUJUAN BAGIAN SUMBER DAYA MANUSIA

Dapat/tidak dapat *) diberi izin

Selama : ___________
Tanggal : ___________
Karena : ___________
* Pilih salah satu

Pekanbaru, ………………………
Diperiksa Disetujui

__________________ ____________________
Ko. Personalia Mjr. Umum & SDM

e. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala.
a) Kop surat kuasa terdiri atas logo Rumah Sakit Awal Bros Panam di
sebelah kiri atas, sedangkan logo badan akreditasi dan sertifikasi di
sebelah kanan atas.
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin.
2) Batang Tubuh.
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak pemberi
kuasa dan penerima surat kuasa serta objek yang dikuasakan.
 3) Kaki.
Bagian kaki terdiri atas.
a) Tempat, tanggal, bulan dan tahun pembuatan.
b) Tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima
kuasa.
c) Jabatan
d) Materai dan stempel.
Hal-hal berikut perlu diperhatikan.
(1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa
terletak disebelah kiri.
(2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.

Format Naskah Surat Kuasa

logo badan akreditasi & sertifikasi

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ...........................
Alamat : ...........................
Jabatan : ...........................
No. KTP : ...........................

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa,

Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :

Nama : ............................
Alamat : ............................
Jabatan : ............................
No. KTP : ............................

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

KHUSUS

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mmmmm,.................
Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,
Materai
Nama Jelas Nama Jelas
(Jabatan) (Jabatan)

f. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
1. Kepala.
a) Kop surat undangan terdiri atas logo Rumah Sakit Awal Bros
Panam di sebelah kiri atas, sedangkan logo akreditasi dan
sertifikasi di sebelah kanan atas.
b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah kiri.
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.
 d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.
2. Batang Tubuh.
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka.
b) Isi undangan, terdiri atas hari/tanggal, pukul, tempat dan acara,
serta kalimat Penutup.
3. Kaki.
Bagian kaki pada sebelah kiri bawah, terdiri atas.
a) Tanda tangan.
b) Nama jelas
c) Nama jabatan.
d) Stempel jabatan/instansi.
e) Tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.
Format Naskah Surat Undangan

logo badan akreditasi & sertifikasi

Mmmmmm, ….………………

Nomor : mmmmmmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmmmmmm
Perihal : mmmmmmmmmmmm

Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Hari / tanggal :……………………….
Pukul :……………………….
Tempat : ………………………
Acara : ………………………
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

RS Awal Bros Panam

Nama Jelas
Jabatan

Tembusan :

Jl. HR. Soebrantas No. 88 Tuah Karya Panam, Pekanbaru – Riau 28282 Telp. (0761) 586888
Fax. (0761) 586111 Email :mkt.pnm@awalbros.com Website : www.panam.awalbros.com

g. Surat Panggilan.
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut.
1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas.
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun.
b) Nomor,Lampiran dan Perihal.
2) Isi Surat Panggilan terdiri atas:
a) Nama Perorangan yang dipanggil
b) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada.
c) Untuk Panggilan tersebut.
 3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
a) Tanda tangan pejabat.
b) Nama pejabat.
c) Nama Jabatan.
d) Stempel jabatan/instansi.
e) Tembusan apabila diperlukan.

logo badan akreditasi & sertifikasi

Mmmmmmmm, ……………
Format Naskah Surat Panggilan
Nomor : mmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmm
Perihal : Panggilan.

Kepada Yth.
Mmmmmmmmm

Sehubungan dengan.....bersama ini diharapkan kehadiran Saudara pada mmmmmmmmm

Hari : Mmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmmm
Pukul : Mmmmmmmmmmmmmmm
Tempat : Mmmmmmmmmmmmmmm

Menghadap
Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmm

Untuk
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmm

Demikian untuk dilaksanakan.

RS Awal Bros Panam

Nama Jelas
Jabatan

Tembusan :
h. Internal Memo
Bentuk dan susunan Internal Memo adalah sebagai berikut.
1) Kepala.
a) Kata Internal Memo ditulis di sebelah kiri dengan huruf kapital.
b) Kata Tanggal ditulis disebelah kiri.
c) Kata Kepada ditulis di sebelah kiri.
d) Tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima di sebelah kiri.
e) No. Ref, Dari dan Hal juga di sebelah kiri
2) Batang Tubuh.
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki.
Bagian kaki terdiri atas.
a) Tanda tangan pejabat.
b) Nama lengkap.
c) Nama jabatan

Format Naskah Surat Internal Memo

INTERNAL MEMO
Tanggal :…
Kepada :…
Tembusan :…
No. Ref : 001/RSAB-DIR/IM/01.15
Dari :…
Hal :…

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmm

Dibuat Oleh, Disetujui Oleh, Diketahui Oleh,

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas

Nama Jabatan Nama Jabatan Nama Jabatan

NAMA
JELAS

Pangkat
NIP.
i. Laporan.
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut.
1) Sampul
Logo RS Awal Bros disebelah kiri atas sedangkan logo badan akreditasi
dan sertifikasi di sebelah kanan atas.
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf
kapital.
2) Isi laporan
a) Pendahuluan.
b) Materi laporan.
c) Simpulan dan saran.
d) Penutup merupakan akhir laporan.

Format Naskah Laporan

logo badan akreditasi & sertifikasi

JUDUL LAPORAN

Jl. HR. Soebrantas No. 88 Tuah Karya Panam, Pekanbaru – Riau 28282
Telp. (0761) 586888 Fax. (0761) 586111 Email :mkt.pnm@awalbros.com
Website : www.panam.awalbros.com

j. Lembar Disposisi.
Lembar Disposisi terdiri atas:
1. Tanggal diterimanya surat.
2. Disposisi Direktur kepada.
3. Catatan.
4. Paraf atasan.
 Format Lembar Disposisi

Disposisi Surat Masuk

Rumah Sakit Awal Bros
Kepada : ___________________________________
Dari : ___________________________________
Tanggal : ___________________________________
No. Ref. : ___________________________________
Perihal : ___________________________________
___________________________________
Disposisi Direktur : ___________________________________
________________________________________________________
Paraf,

Direktur

k. Berita Acara.
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut.
1) Kepala.
a) Kop berita acara terdiri atas logo Rumah Sakit Awal Bros Panam
di sebelah kiri atas , sedangkan logo akreditasi dan sertifikasi di
sebelah kiri atas.
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin.
2) Batang Tubuh.
Batang tubuh memuat hal-hal berikut:
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan
tanggal, bulan dan tahun.
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan.
c) Kegiatan yang dilaksanakan.
 d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
3) Kaki.
Bagian kaki memuat hal-hal berikut:
a) Nama tempat.
b) Tanggal, bulan, tahun.
c) Tanda tangan para pihak.
d) Nama jelas penanda tangan.
e) Nama Jabatan
f) Stempel jabatan/instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian
tengah bawah dengan mencantumkan nama dan tanda tangan.

Format Naskah Berita Acara

logo akreditasi dan sertifikasi

5.
BERITA ACARA
6.
TENTANG
7.
Pada8.
hari ini tanggal mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
9.
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
10.
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

11.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
12.
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
13.
14.
Mmmmmm, ………….
15.
Pihak ke I Pihak ke II
16.
17. Nama Nama

18. Jabatan Jabatan

Jl. HR. Soebrantas No. 88 Tuah Karya Panam, Pekanbaru – Riau 28282 Telp. (0761) 586888
Fax. (0761) 586111 Email :mkt.pnm@awalbros.com Website : www.panam.awalbros.com

NAMA JELAS NAMA JELAS

l. Pengalaman Kerja
Surat Pengalaman Kerja terdiri atas:

1) Kepala.
a) Tulisan “Surat Pengalaman Kerja “ ditempatkan ditengah-tengah
isi naskah.
b) Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Surat Pengalaman Kerja “.
 2) Isi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Akhir terdiri atas:
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun.
b) Tanda tangan pejabat.
c) Nama Jelas.
d) Nama Jabatan pembuat.
e) Stempel jabatan/instansi.

Format Naskah Pengalaman Kerja

logo akreditasi dan sertifikasi

Jl. Jend. Sudirman No. 117 Pekanbaru – Riau 28282 Telp. (0761) 47333 Fax. (0761) 47222
E-mail : mkt.pku@awalbros.com http://www.pekanbaru.awalbros.com
SURAT PENGALAMAN KERJA
No ……………

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa yang tersebut di bawah ini :

Nama :
Bagian :
Tempat/Tgl Lahir :

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Pekanbaru,........................
Manajemen RS Awal Bros

NAMA JELAS
Nama Jabatan

m. Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas:
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas:
 a) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah lembar
naskah.
b) Acara, Hari/Tanggal, Waktu ditulis dibawah tulisan Daftar Hadir
sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas:
a) Kolom nomor urut.
b) Kolom nama.
c) Kolom jabatan.
d) Kolom tanda tangan/paraf.

Format Naskah Daftar Hadir

logo akreditasi dan sertifikasi

DAFTAR HADIR

Acara :
Hari / Tanggal :
Waktu :

No Nama Jabatan Tanda Tangan

Jl. HR. Soebrantas No. 88 Tuah Karya Panam, Pekanbaru – Riau 28282 Telp. (0761) 586888
Fax. (0761) 586111 Email :mkt.pnm@awalbros.com Website : www.panam.awalbros.com

n. Sertifikat Pelatihan.
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas.
1) Kepala yaitu tulisan “ Sertifikat Pelatihan”.
2) Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti, nama
peserta pelatihan, termasuk waktu kegiatan dan tempat.
3) Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas:
 a) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun.
b) Nama jelas dan tanda tangan.
c) Nama jabatan dan instansi.

Format Sertifikat Pelatihan

logo akreditasi dan sertifikasi

UNIT PENDIDIKAN, PELATIHAN DAN PENELITIAN

RUMAH SAKIT AWAL BROS PANAM

Sertifikat
No.
Diberikan Kepada :

Mmmmmmm

Atas partisipasinya Pada Pelatihan

Mmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Nama jelas dan tanda tangan Nama jelas dan tanda tangan
Direktur RS Awal Bros Panam Fasilitator

o. Notulen.
Bentuk dan susunan notulen adalah sebagai berikut.
1) Kepala.
a) Pada bagian tengah kertas berisi kata notulen yang ditulis dengan
huruf kapital.
 b) Sebelah kiri di bawah kata notulen berisi jenis rapat, hari/tanggal,
waktu, tempat.
2) Notulen berisi uraian tentang pokok bahasan, usulan/keputusan rapat dan
keterangan (bisa berupa due date, Personal in Charge (PIC), Pending
(P), Done (D) dan Not Done (ND).
3) Kaki notulen memuat:
a) Kolom ke samping berisi Notulen, Pimpinan dan Diketahui oleh.
b) Kolom ke bawah berisi Nama, Jabatan dan tanda tangan.

logo badan akreditasi dan sertifikasi

Format Notulen

NOTULEN
Rapat : Daftar Hadir :
Hari / Tanggal :
Waktu :
Tempat :

Due
No Bagian Usulan / Keputusan PIC P D ND
Date

* PIC (Personal in Charge), P (Pending), D(Done), ND (Not Done)

Notulen Pimpinan Diketahui oleh

Nama

Jabatan

Tanda Tangan

p. Penomoran Formulir Internal

 Semua Formulir internal yang dikeluarkan oleh Rumah Sakit Awal Bros
Panam harus menggunakan nomor dokumen formulir. Penomoran ini
diletakkan pada bagian kanan bawah halaman pertama dan halaman akhir
formulir.
Penomorannya adalah sebagai berikut:
QMR/003/FPP/2015/Rev.0

Revisi
Tahun Terbit

Singkatan Judul Formulir

Nomor Dokumen

Nama Departemen

BAB III
PENYELENGGARAAN NASKAH DINAS

A. Penerapan Tata Persuratan di lingkungan Rumah Sakit Awal Bros Panam harus
memperhatikan beberapa hal, yaitu sebagai berikut :
1. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat dinas harus dilaksanakan
secara cermat agar tidak menimbulkan salah penafsiran.
2. Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan dengan mengutamakan
metode yang paling cepat dan tepat, misalnya diskusi, kunjungan pribadi dan
jaringan telepon lokal. Jika dalam menyusun surat dinas diperlukan koordinasi,
pejabat yang bersangkutan melakukannya mulai tahap penyusunan draft, sehingga
perbaikan pada konsep final dapat dihindari.
3. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tatacara dan prosedur surat
menyurat harus menggunakan sarana komunikasi resmi.
4. Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat surat yang bersangkutan :
a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima.
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima.
c. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja.
5. Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadwal pengirim surat yang
berlaku di Rumah Sakit Awal Bros Panam dan segera dikirim setelah
ditandatangani.
6. Penggandaan/Salinan Surat hanya diberikan kepada yang berhak dan memerlukan,
dinyatakan dengan memberikan alamat yang dimaksud dalam “Tembusan”. Salinan
surat dibuat terbatas hanya untuk kebutuhan sebagai berikut :
 a. Salinan Tembusan adalah Salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang
secara fungsional terkait.
b. Salinan Laporan adalah salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang
berwenang.
c. Salinan untuk arsip adalah salinan surat yang disimpan untuk kepentingan
pengelolaan arsip.
7. Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait, sedangkan lampiran hanya
disampaikan kepada unit yang bertanggung jawab.
8. Tingkat Keamanan.
a. Dokumen laporan kepada Dewan Komisaris PT Awal Bros Citra Batam
bersifat Sangat Rahasia dibuat cap “Confidential” pada sampul depan. Jika
disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak, akan
membahayakan keamanan dan keselamatan Rumah Sakit Awal Bros Panam.
b. Rahasia akan di stempel dengan “Controlled Document” warna merah, tingkat
keamanan isi surat tinggi, sangat erat hubungannya dengan keamanan dan
keselamatan Rumah Sakit Awal Bros Panam.
c. Biasa, tingkat keamanan isi suatu surat yang tidak termasuk dalam butir a dan
b, namun tidak berarti bahwa isi surat tersebut dapat disampaikan kepada yang
tidak berhak mengetahuinya.
9. Kecepatan penyampaian.
a. Amat Segera/Kilat, surat harus diselesaikan/dikirim/disampaikan pada hari
yang sama dengan batas waktu 24 jam.
b. Segera, surat harus diselesaikan/dikirim/disampaikan dalam waktu 2 x 24 jam;
dan
c. Biasa, surat harus diselesaikan/dikirim/disampaikan menurut yang diterima
oleh bagian pengiriman, sesuai dengan jadwal perjalanan kurir, batas waktu 5
hari.
10. Surat dengan Tingkat Keamanan Tertentu (Sangat Rahasia dan Rahasia) harus dijaga
keamanannya. Tanda tingkat keamanan ditulis dengan cap (tidak diketik), berwarna
merah pada bagian atas dan bawah setiap halaman surat. Jika surat tersebut dibuat
salinan, cap tingkat keamanan pada salinan harus dengan warna yang sama dengan
warna cap pada surat asli.
11. Penggunaan Kertas Surat.
Kertas yang digunakan adalah HVS ukuran A4/F4 – 70/80 gram dan berlogo Rumah
Sakit Awal Bros Panam atau disesuaikan dengan kebutuhan, antara lain untuk
kegiatan surat-menyurat, penggandaan dan dokumen pelaporan.
12. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran.
 a. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 2,5 ; 2,5 ; 2,5 ; 2,5 cm
atau 1; 1 ; 1 ; 1 inchi.
b. Jenis huruf yang digunakan adalah Times News Roman/Bitstream Charter
dengan ukuran 12 dan lebar spasi sebesar 1 spasi untuk Peraturan Direktur
dan Keputusan Direktur, untuk lampirannya 1,5 spasi.
c. Bentuk yang dipakai adalah bentuk format surat sejajar/lurus (block style)
dengan posisi rata kiri dan penulisan judul pada jenis surat tertentu maka yang
digunakan adalah posisi sejajar di tengah.
d. Pemakaian huruf tebal diatur sendiri tergantung pada jenis surat.

B. Bentuk Stempel Rumah Sakit Awal Bros Panam.

Stempel yang diakui sebagai stempel Rumah Sakit Awal Bros Panam adalah sebagai
berikut:
1. Stempel Resmi Rumah Sakit:
a) Logo Rumah Sakit Awal Bros Panam yaitu berbentuk lingkaran yang
didalamnya terdapat simbol palang dan huruf “a”. Lingkaran yang mempunyai
arti dari perputaran tanpa batas yang diartikan sebagai dunia atau “mendunia”.
b) Gambar palang adalah symbol professional dibidang medis.
c) Huruf “a” diambil dari inisial Awal Bros.
d) Domain warna Hijau yang teduh, visualisasi dari sebuah pohon yang member
kecendrungan untuk tumbuh, berkembang dan memberikan
keteduhan/kepedulian terhadap sesama.
e) Jenis font yang dipilih : modern, futuristik dan cenderung bulat memberi kesan
yang makmur.

Gambar :

C. Sampul Naskah Rumah Sakit Awal Bros Panam.

1. Sampul Naskah Rumah Sakit Awal Bros Panam dengan produk-produk hukum
berupa regulasi bertuliskan logo Rumah Sakit Awal Bros Panam pada bagian kiri
atas.
2. Sampul naskah Rumah Sakit Awal Bros Panam, yang bukan bentuk produk-produk
hukum berupa surat biasa bertuliskan logo Rumah Sakit Awal Bros Panam pada
bagian kiri atas dan pada bagian kanan atas berlogokan akreditasi nasional dan
internasional Rumah Sakit Awal Bros Panam dan pada bagian bawah sampul naskah
bertuliskan alamat, nomor telepon, nomor facsimile serta email dan situs/alamat
email Rumah Sakit Awal Bros Panam.
 Bentuk dan Ukuran Kertas dalam bentuk Produk hukum berupa Regulasi.
Logo Rumah Sakit Awal Bros Panam
dikiri atas
Contoh Surat Regulasi
Ukuran 8,5x13 cm/21x29,7 cm
dengan identitas Rumah Sakit
Awal Bros Panam di pojok kiri
atas.

Kertas A4/F4 – 70/80 gr

Bentuk dan Ukuran Kertas Surat dalam bentuk bukan produk hukum
berupa surat biasa.

logo badan akreditasi & sertifikasi

Logo Rumah Sakit Awal Bros Panam
dan logo badan akreditasi dan
sertifikasi

Kertas A4/F4 – 70/80 gr

Alamat, nomor telepon,

Jl. HR. Soebrantas No. 88 Tuah Karya Panam, Pekanbaru – Riau 28282
Telp. (0761) 586888
faksimili dan situs Rumah Sakit
Fax. (0761) 586111 Email :mkt.pnm@awalbros.com Website : www.panam.awalbros.com
Awal Bros Panam

D. Jenis dan kewenangan penandatanganan naskah di lingkungan Rumah Sakit Awal

Bros Panam.
a. Direktur Rumah Sakit Awal Bros Panam menandatangani naskah di lingkungan
rumah sakit dalam bentuk dan susunan regulasi serta dalam bentuk surat yang
 materinya memuat kebijaksanaan dan atas pelaksanaan dari peraturan perundang-
undangan yang lebih tinggi.
b. Naskah di lingkungan Rumah Sakit Awal Bros Panam sebagaimana dimaksud pada
huruf a, ditujukan untuk kebutuhan komunikasi internal dan eksternal Rumah Awal
Bros Pekanbaru.

E. Pembubuhan paraf.
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Awal Bros Panam sebelum ditandatangani oleh
Direktur harus diparaf terlebih dahulu oleh maksimal tiga orang untuk ikut bertanggung
jawab karena tugas pokok dan fungsinya atau terkait dengan tugasnya, yakni disebelah
kanan nama yang berwenang menandatangani naskah.

F. Penggunaan a.n, (Atas Nama)

Dalam hal Direktur Rumah Sakit Awal Bros Panam memberikan mandat penandatanganan
kepada pejabat bawahannya, maka penggunaan a.n. yaitu sebagai berikut :
a. a.n. (atas nama, di tulis a huruf kecil dan n huruf kecil ) dipergunakan jika yang
berwenang menandatangani (pejabat setingkat dibawahnya) telah mendapat mandat
dari pejabat atasannya, dan pertanggungjawaban materi surat tersebut tetap berada
ditangan yang memberikan mandat. Pejabat yang menandatangani dapat diminta
pertanggungjawabannya tentang isi surat dimaksud oleh yang memberi mandat.
Contoh penandatanganan dan penggunaan a.n. (atas nama)
1. Penandatanganan Naskah di lingkungan Rumah Sakit Awal Bros Panam.
Oleh Direktur RS Awal Bros Panam
Direktur RS Awal Bros Panam,

NAMA JELAS

2. Penggunaan “a.n.”
a.n. Direktur RS Awal Bros Panam

NAMA JELAS

G. Perubahan, pencabutan, pembatalan dan ralat.

1. Pengertian.
 a. Yang dimaksud dengan perubahan adalah mengubah sebagian dari suatu
naskah dinas. Dalam hal ini harus dibedakan dengan pengertian ralat yaitu
merubah kekeliruan kecil, misalnya salah ketik.
b. Yang dimaksud dengan pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlaku
lagi suatu naskah dinas terhitung mulai saat ditentukan dalam pencabutan
tersebut.
c. Yang dimaksud dengan pembatalan adalah suatu pernyataan yang dinyatakan
bahwa suatu naskah dinas harus dianggap tidak pernah dikeluarkan.

2. Tatacara mengubah, mencabut atau membatalkan naskah.

a. Naskah yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau dibatalkan harus
dengan naskah yang sama jenisnya. Misalnya Peraturan harus dengan
Peraturan.
b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan pembatalan
adalah pejabat yang semula menandatangani naskah dinas tersebut atau oleh
pejabat yang lebih tinggi kedudukannya.
c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik dikeluarkan oleh
pejabat yang menandatangani naskah dinas atau dapat oleh pejabat setingkat
lebih rendah.

Direktur RS Awal Bros Panam,