Tata Naskah RS Sahabat

\
TATA NASKAH
RS SAHABAT
RUMAH SAKIT SAHABAT

Jl. Raya Surabaya – Malang KM. 50, Suwayuwo, Sukorejo – Pasuruan
Telp.(0343) 6743777, website:www.rssahabat.com, email: rssahabat.official@gm
JL.Surabaya - Malang KM 50,Suwayuwo-Sukorejo-PasuruanTlp/Fax(0343) 639625
Email :rs_sahabat@rssahabat.com, Website : www.rssahabat.com, Kodepos:67161
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SAHABAT

Nomor: 001.01/Per.Dir/RSS/XII/2017
TENTANG
PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN
RUMAH SAKIT SAHABAT
DIREKTUR RUMAH SAKIT SAHABAT
Menimbang : a. Bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan

penyeragaman sistem administrasi perkantoran
sesuai dengan perkembangan Rumah Sakit
Sahabat, perlu mengatur Tata Naskah di lingkungan
Rumah Sakit Sahabat.
b. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a
diatas perlu ditetapkan Tata Naskah di lingkungan
Rumah Sakit Sahabat dengan Peraturan Direktur
Mengingat : 1. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun

2009 Tentang Rumah Sakit;
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
147/MENKES/PER/I/2010 Tentang Perijinan Rumah
Sakit;
3. Keputusan Bupati Pasuruan Nomor :
445/03/424.077/2015 tentang ijin Mendirikan Rumah
Sakit Sahabat kabupaten Pasuruan;
4. Keputusan Direktur Utama PT. Pandaan Prima
Husada Nomor: 01.07/PT/PPH/12.07.2016
Tahun 2016 tentang Penunjukan Direktur Rumah
Sakit Sahabat;
5. Keputusan Direktur Rumah Sakit Sahabat Nomor:
002.03/Sk.Dir/RSS/VII/2017 tahun 2017 tentang
Struktur Organisasi Rumah Sakit Sahabat.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SAHABAT
TENTANG PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI
LINGKUNGAN RUMAH SAKIT SAHABAT.
KEDUA : Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah
Sakit Sahabat digunakan sebagai acuan dalam tertib
administrasi di lingkungan Rumah Sakit Sahabat;
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam ketetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Pasuruan
Pada tanggal : 10 Desember 2017
Rumah Sakit Sahabat

Direktur,
dr. Jeff Rike Yus Jeffi Habibi

NIK 201600001
LAMPIRAN : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SAHABAT
NOMOR : 001.01/Per.Dir/RSS/XII/2017
TANGGAL : 10 Desember 2017
TENTANG : PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DILINGKUNGAN RS SAHABAT
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Sahabat
diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi Rumah Sakit
Sahabat. Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan
Rumah Sakit Sahabat adalah administrasi umum. Ruang lingkup
administrasi umum meliputi tata naskah penamaan lembaga,
singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Sahabat sebagai salah
satu unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis,
penyusunan, penggunaan lambang rumah sakit, logo, stempel,
penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah.
Keterpaduan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Sahabat
sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis
dalam penyelenggaraan tugas Rumah Sakit Sahabat secara
berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman
Umum Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit Sahabat sebagai
acuan dalam melaksanakan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit
Sahabat.
B. MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit
Sahabat dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan
pembuatan naskah dinas di lingkungan Rumah Sakit
Sahabat.
2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit
Sahabat bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis
yang berhasil guna dan berdaya guna dalam
penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Lingkungan
C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran
dalam penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah
Sakit Sahabat;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah
dengan unsur lainnya dalam lingkup administrasi
umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan
Rumah Sakit Sahabat yang efisien dan efektif;
D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan
berhasil guna dalam penulisan, penggunaan ruang atau
lembar naskah, spesifikasi informasi, serta dalam
penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk
yang telah dibakukan, termasuk jenis, penyusun naskah, dan
tata cara penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggung jawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan
dari segi isi, format, prosedur, kearsipan, kewenangan, dan
keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan
kegiatan administrasi umum dan unsur administrasi umum
lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja
atau satuan organisasi, tata naskah harus dapat diselesaikan
tepat waktu dan tepat sasaran, antara lain dilihat dari
kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan
penyempaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai
dari penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang
berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi.
E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan
Rumah Sakit Sahabat meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk,
dan penyusunan naskah, serta kelengkapan naskah termasuk
penggunaan logo, stempel dan amplop serta kewenangan
penandatanganan naskah.
F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat
komunikasi kedinasan yang dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah)
yang mencakup pengaturan jenis, format,
penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi
dan penyimpanan serta media yang digunakan dalam
komunikasi.
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi
yang meliputi tata naskah (tata persuratan, distribusi, formulir,
dan media), penamaan lembaga, singkatan dan akronim,
kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam
penyampaian informasi yang dilakukan antar unit kerja di
lingkungan Rumah Sakit Sahabat, secara vertikal dan
horisontal.
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian
informasi yang dilakukan oleh Rumah Sakit Sahabat dengan
pihak lain di luar lingkungan Rumah Sakit Sahabat.
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang
menggambarkan bentuk redaksional, termasuk tata letak dan
penggunaan lambang, logo, dan stempel.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan
kewajiban yang ada pada seorang pejabat untuk
menadatangani naskah sesuai dengan tugas dan tanggung
jawab pada jabatannya.
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi
informasi dalam naskah berdasarkan sistem tata berkas
instansi bersangkutan.
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk
gambar atau tulisan.
BAB II
TATA NASKAH
A. JENIS
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Sahabat terdiri dari dua

jenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk
produk- produk hukum berupa regulasi.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-
produk hukum berupa surat.
a. Peraturan Direktur;
Peraturan Direktur Rumah Sakit Sahabat adalah naskah
yang berbentuk peraturan, yang mengatur urusan
Rumah Sakit Sahabat untuk mewujudkan kebijakan dan
kebijaksanaan baru, melaksanakan peraturan
perundang-undangan yang lebih tinggi dan menetapkan
sesuatu dalam lingkungan Rumah Sakit Sahabat.
b. Keputusan Direktur;
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan
memuat kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan
yang merupakan penjabaran dari peraturan perundang-
undangan, yaitu kebijakan dalam rangka
ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan
pembangunan, misalnya : penetapan organisasi dan
tata kerja Unit Pelaksana Teknis, penetapan
ketatalaksaan organisasi, program kerja dan anggaran,
pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.
c. Instruksi Direktur;
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau
perintah tentang pelaksanaan kebijakan.
d. Surat Edaran Direktur;
Surat Edaran adalah naskah yang memuat
pemberitahuan tentang hal tertentu, bisa berupa
perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap
penting dan mendesak.
e. Standar Prosedur Operasional;

Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah
yang memuat serangkaian petunjuk tentang cara serta
urutan suatu kegiatan operasional atau administratif
tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau
unit kerja.
f. Perjanjian.
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan
bersama tentang suatu objek yang mengikat antara
kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan suatu
tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati
bersama.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-

produk hukum berupa surat.
a. Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara
tertulis yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Surat Keterangan;
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi
mengenai hal atau seseorang untuk kepentingan
kedinasan.
c. Surat Perintah;
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan
kepada bawahan dan memuat perintah yang harus
dilakukan.
d. Surat Izin;
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang
pemberian izin kepada seseorang untuk melakukan
sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.
e. Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan
wewenang dari pimpinan kepada pejabat/pegawai
bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atas
namanya melakukan suatu perbuatan hukum mengenai
hak dan wewenang yang tersebut di dalamnya.
f. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan
kepada pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat,
pertemuan, dan sebagainya.
g. Surat Panggilan;
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan
untuk memanggil pejabat instansi
Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan, guna
diminta keterangan mengenai sesuatu
permasalahan/persoalan.
h. Memorandum;
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat
oleh seorang pejabat/pegawai dalam melaksanakan
tugas guna menyampaikan pemberitahuan, pernyataan
atau permintaan pejabat lain. Memorandum memuat hal
yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak
memerlukan penjelasan yang panjang dan dapat
langsung dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang
dituju. Memorandum dibuat dengan menggunakan
kertas setengah folio.
i. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah yang memuat
pemberitahuan yang ditujukan pada pegawai di
lingkungan Rumah Sakit Sahabat.
j. Laporan;
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai
pertanggung jawaban seorang pejabat atau pegawai
kepada atasannya sehubungan dengan pelaksanaan
tugas yang diberikan/dipercayakan kepadanya. Laporan
dibuat dan ditandatangani oleh pejabat atau pegawai
yang diserahi tugas.
k. Surat Pengantar;
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan
penjelasan singkat atau informasi mengenai suatu
pengiriman yang digunakan untuk mengantar/
menyampaikan barang atau naskah.
l. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang
ditujukan kepada bawahan yang berisi informasi atau
perintah. Lembar disposisi dibuat diatas kertas ukuran ¼
folio.
m. Berita Acara;
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan
yang bersifat pengesahan atas sesuatu kejadian,
peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu
permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan
maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan.
n. Telaahan Staf;
Telaahan Staf adalah Naskah yang dibuat oleh staf atau
bawahan yang memuat analisis pertimbangan-
pertimbangan, pendapat dan saran-saran tentang
sesuatu masalah.
o. Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk
mencatat dan mengetahui kehadiran seseorang.
p. Sertifikat Pelatihan;
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang
telah mengikuti kegiatan.
q. Notulen.
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan
jalannya kegiatan sidang, rapat, mulai dari acara
pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan
pengambilan Peraturan serta penutupan
B. BENTUK
a. Peraturan Direktur
Bentuk dan susunan naskah peraturan Direktur adalah
sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo
b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat
yang menetapkan, ditulis simetris dengan
huruf kapital.
c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di
bawah kata Peraturan.
Penomoran Naskah Peraturan Direktur
001/ Per.Dir/RSS / VI / 2012
Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat
Singkatan RS Sahabat
Singkatan Direktur
Singkatan untuk jenis
surat
Nomor urut penerbitan
surat berdasarkan jenis
d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

e) Judul peraturan ditulis dengan huruf capital.
f) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis
dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
1. Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris,
diletakkan di tengah margin serta ditulis dengan
huruf kapital.
2. Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian
singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
peraturan. Huruf awal kata menimbang ditulis
dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda
baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri;
(2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar
kewenangan dan peraturan perundang-
undangan yang memerintahkan pembuatan
peraturan tersebut. Peraturan perundang -
undangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau
lebih tinggi. Konsiderans Mengingat
diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan
kata menimbang.
3. Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah,
seluruhnya dengan huruf kapital, serta
diletakkan di tengah margin;
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata
memutuskan disejajarkan ke bawah dengan
kata menimbang dan mengingat, huruf awal
kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital,
dan diakhiri dengan tanda baca titik dua;
(3) nama peraturan sesuai dengan judul (kepala)
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan
diakhiri dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan
yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :
PERTAMA:
KEDUA
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan,
dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
peraturan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan.
4) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi
peraturan yang memuat penanda tangan penetapan
peraturan, pengundangan peraturan yang terdiri atas
tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda
tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang
menandatangani.
5) Penandatanganan.
Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur
Rumah Sakit Sahabat dan keabsahan salinan
dilakukan oleh bagian administrasi.
Format Naskah Peraturan Direktur
BENTUK BAKU

Telp.(0343) 6743777, website:www.rssahabat.com, email: rssahabat.official@gmail.com
judul peraturan yang
Ditulis dengan huruf
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SAHABAT kapital
Nomor: ..............
TENTANG
Memuat alasan
..................................................................... tentang perlu
ditetapkannya
peraturan
Menimbang : Bahwa........................................................................................
Bahwa......................................................................................
Mengingat : 1........................................................................................................ Memuat peraturan

2........................................................................................................ perundang-
undangan yang
menjadi dasar
ditetapkannya
MEMUTUSKAN peraturan
Menetapkan : Peraturan Direktur tentang buku Pedoman /Panduan /SOP

tentang.................
...................................................................................................dst
PERTAMA :
.......................................................................................................... Memuat substansi
tentang kebijakan
KEDUA : yang ditetapkan
..........................................................................................................
dst
Ditetapkan di................
Pada tanggal................. Kota sesuai dengan
alamat instansi
Rumah Sakit Sahabat Dan tanggal
Direktur, penandatanganan
Nama jabatan dan

nama lengkap yang
Nama Lengkap
ditulis dengan huruh
NIK kapital tanpa gelar
Peraturan Direktur Rumah Sakit Sahabat berupa :
1. Pedoman
a. Pedoman Pengorganisasian
b. Pedoman Pelayanan
2. Panduan
b. Keputusan Direktur
Bentuk dan susunan naskah keputusan Direktur adalah
sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo
Rumah Sakit Sahabat
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang
menetapkan ditulis simetris di tengah margin
c) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital.
Penomoran Surat Keputusan Direktur.
001/ SK.Dir/RSS/ VI / 2012
Bulan dalam angka
Romawi
Singkatan Rumah Sakit
Singkatan Direktur

surat
d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.
e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
a) Nama jabatan pejabat yang menetapkan
keputusan ditulis simetris di tengah dengan huruf
kapital.
b) Konsiderans
keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis
dengan huruf kapital, diakhiri tanda baca titik
dua, dan diletakkan di bagian kiri.
(2) Konsiderans Mengingat memuat dasar
kewenangan dan keputusan yang
memerintahkan pembuatan keputusan tersebut.
Keputusan yang menjadi dasar hukum adalah
keputusan yang tingkatannya sederajat atau
lebih tinggi.
c) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan
huruf kapital tanpa spasi di antara suku kata
dan diletakkan di tengah margin.
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah
kata Memutuskan, disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf
awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf
kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik
dua.
(3) Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala)
keputusan seluruhnya ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan
yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :
PERTAMA :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan,
dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
keputusan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
keputusan.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan
tahun, nama jabatan, tanda tangan dan stempel
jabatan serta nama lengkap pembuat keputusan.
5) Penandatanganan.
Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh
Direktur Rumah Sakit Sahabat dan keabsahan
salinan dilakukan oleh bagian administrasi.
Keputusan Direktur Rumah Sakit Sahabat Berupa:
1. Penunjukan 4. Persetujuan/Rekomendasi
2. Pengangkatan
3. Kebijakan
Format Naskah Surat Keputusan
18

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SAHABAT

Nomor: :..............
TENTANG
.....................................................................
Menimbang : Bahwa........................................................................................
Bahwa......................................................................................
Mengingat : 1........................................................................................................
2........................................................................................................
MEMUTUSKAN
Menetapkan : Peraturan Direktur tentang buku Pedoman /Panduan /SOP

tentang.................
...................................................................................................dst
PERTAMA :
..........................................................................................................
KEDUA :
..........................................................................................................
dst
Pada tanggal.................
Rumah Sakit Sahabat

Direktur,
Nama Lengkap
NIK
c. Instruksi
Bentuk dan susunan naskah instruksi adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah instruksi terdiri atas gambar logo
Rumah Sakit Sahabat
b) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat
yang menetapkan ditulis dengan huruf kapital.
c) Nomor instruksi ditulis dengan huruf
kapital. Penomoran surat instruksi
001/Ins.Dir/RSS/ VI / 2012

Singkatan Direktur
surat
d) Kata tentang ditulis dengan huruf kapital.
e) Judul (kepala) instruksi ditulis dengan huruf kapital.
f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi
ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi
ditulis simetris ditengah dengan huruf kapital, diakhiri
dengan tanda baca koma.
a) Konsiderans
peraturan.
(2) Konsiderans Mengingat yang memuat dasar
kewenangan dan peraturan perundang-
undangan yang memerintahkan pembuatan
peraturan tersebut. Peraturan perundang
undangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau
lebih tinggi.
b) Diktum
(1) Kata Menginstruksikan ditulis simetris di
tengah dengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda baca titik dua.
(2) Kata Kepada ditulis dengan huruf awal kapital
dan diletakan sesudah kata
Menginstruksikan yang disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan
mengingat, dan diakhiri dengan tanda baca
titik dua.
(3) Kata Kepada diisi dengan menyebutkan
kepada siapa instruksi ditujukan
(4) Kata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital,
dan diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus
dengan kata Kepada.
(5) Kata Untuk ditulis diisi dengan menyebutkan
instruksi apa yang harus dilaksanakan.
3) Batang Tubuh
Batang Tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal-
pasal, tetapi dirumuskan dalam bentuk PERTAMA,
KEDUA, dan seterusnya. Kata PERTAMA, KEDUA,
KETIGA, dan seterusnya ditulis dengan huruf kapital
dan diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus
dengan letak kata Untuk.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan
tahun, nama jabatan, tanda tangan, cap jabatan, dan
nama lengkap pemberi instruksi.
7) Penandatanganan.
Instruksi Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah
Sakit Sahabat dan keabsahan salinan dilakukan oleh
bagian administrasi.
Format Naskah Instruksi
21

INSTRUKSI DIREKTUR RUMAH SAKIT SAHABAT

Nomor:..............
TENTANG
.....................................................................
Menimbang : Bahwa........................................................................................
Bahwa........................................................................................
Mengingat : 1........................................................................................................
2........................................................................................................
MENGINSTRUKSIKAN
Kepada : 1. ………………………………………………………..
2. dst.
Untuk :
PERTAMA : ……………………………………………………………..
KEDUA : dst.
Pada tanggal.................
RUMAH SAKIT SAHABAT

Direktur,
Nama Lengkap
NIK
d. Surat Edaran Direktur
Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalah
sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas gambar
logo Rumah Sakit Sahabat.
b) Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah logo
Rumah Sakit Sahabat, ditulis dengan huruf kapital.
c) Nomor surat edaran ditulis dibawah surat edaran
Penomoran surat edaran
001 /SEd.Dir/RSS/V/ 2012
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan
tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan yang menandatangani, ditulis
dengan huruf awal kapital dan diakhiri dengan
tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani ditulis
dengan huruf awal kapital;
e) Stempel Rumah Sakit Sahabat.
4) Penandatanganan.
Surat Edaran Direktur ditandatangani oleh Direktur
Rumah Sakit Sahabat dan keabsahan salinan
dilakukan oleh bagian administrasi.
Format Naskah Surat Edaran

Pasuruan, ………….
Nomor :
Lampiran :
Perihal :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Dikeluarkan di.…………
Pada tanggal………….
Direktur,
NAMA JELAS
e. Standar Prosedur operasional (SPO)
Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional
adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
(1) Kop naskah standar prosedur operasional
terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Sahabat
serta alamat Rumah Sakit Sahabat di
bawahnya.
(2) Tulisan Standar Prosedur Operasional
dicantumkan di bawah logo Rumah Sakit
Sahabat.
b) Kepala sebelah kanan memuat
(1) Judul standar prosedur operasional yang ditulis
(2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman
dicantumkan secara simetris dibawah judul.
Penomoran dokumen
001/RSS/SPO/LAB/2018
Tahun SPO dikeluarkan
Singkatan dari
instalasi
Singkatan Standar
Prosedur
Operasional
Singkatan Rumah
Sakit Sahabat
Nomer urut SPO
(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor
dokumen.
(4) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang
menetapkan standar prosedur operasional
dicantumkan dibawah nomor revisi dan
halaman.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas
pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur, dan instalasi
terkait.
Format Naskah Standar Prosedur Operasional
KKOTAK 1 KOTAK 2
PROSEDUR/PANDUAN
KOTAK 3 KOTAK 4 KOTAK 5

Jl. Surabaya – Malang No. Dokumen No. Revisi Halaman
KM. 50 ...................... ................ 1/.. No Revisi
KKOTAK 6 KOTAK 7 KOTAK 8 diisi : 0
Ditetapkan, Bila tdk
STANDAR Tanggal terbit Direktur, ada
..................... Revisi
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Rike Jeff Yus Jeffi Habibi
NIK 201600001
KOTAK 9 KOTAK 10
PENGERTIAN 1.
2.
KOTAK 11 KOTAK 12
TUJUAN
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah
untuk .............................................
KOTAK 13 KOTAK 14
KEBIJAKAN
KOTAK 15 KOTAK 16
PROSEDUR
1.
2.
3.
KOTAK 17 KOTAK 18
UNIT TERKAIT
1.
2.
3.
4. dst.
KOTAK 19 KOTAK 20
1.
DOKUMEN TERKAIT
2.
3.
4. dst.
1. Halaman pertama
2. Halaman ke dua
No. Dokumen No. Revisi Halaman

JL. SURABAYA-MALANG ...................... ................ 2/..
KM.50
 Kotak Heading (kotak 1-8)  dicetak pada halaman pertama
 Kotak Heading (kotak 1-5)  dicetak pada setiap halaman berikutnya
a) Kotak 1 (logo dan nama RS)

– Logo RS : logo RS SAHABAT
– Nama RS : baris 1: Jl. Surabaya-Malang
baris 2: KM.50
– Font : Arial 11
– Posisi : rata tengah (center)
b) Kotak 2 (judul SPO)

- Dimulai dengan kata PROSEDUR/ PANDUAN PRAKTIS KLINIS
dilanjutkan dengan judul SPO
Contoh: PROSEDUR PEMBUATAN LAPORAN OPERASI atau

PANDUAN PRAKTIS KLINIS SECTIO CAESARIA
- Huruf kapital, Arial (ukuran disesuaikan), bold, rata tengah
c) Kotak 3 (nomor SPO)

– Baris 1 : kata Nomor tidak diikuti tanda titik dua (:)
– Baris 2 : nomor SPO
– Font : Arial (ukuran disesuaikan)
d) Kotak 4 (nomor revisi SPO)

– Baris 1 : kata Revisi tidak diikuti tanda titik dua (:)
– Baris 2 : nomor menggunakan angka dua digit, sesuai status revisi
SPO
tersebut. Untuk dokumen baru diberi nomor 00, dokumen
revisi 01, dst.
e) Kotak 5 (halaman)
– Baris 1 : kata Halaman tidak diikuti tanda titik dua (:)
– Baris 2 : diberi nomor dengan angka biasa (bukan angka romawi),
angka
pertama menunjukkan nomor halaman dimaksud, angka
kedua menunjukkan jumlah total halaman, dipisahkan
dengan tanda garis miring (/), contoh halaman kedua dari
lima halaman ditulis 2/5.
f) Kotak 6 (Prosedur Tetap)

– Diisi kata : STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
– Huruf kapital, Arial (ukuran disesuaikan), bold, rata tengah (center)
g) Kotak 7 (tanggal terbit)

– Baris 1 : kata Tanggal Terbit tidak diikuti tanda titik dua (:)
– Baris 2 : Tanggal SPO diterbitkan, seusia dengan tanggal
pemberlakuan
SPO, tanggal ditulis dengan angka, bulan ditulis lengkap
dengan huruf (bukan angka), dan tahun ditulis lengkap
dengan angka empat digit.
Contoh: 2 Maret 2010, bukan 02-03-2010
h) Kotak 8 (Pengesahan)
Khusus untuk halaman pertama berlaku ketentuan :

– Baris 1 : kata Ditetapkan tidak diikuti tanda titik dua (:)
– Baris 2 : kata Direktur diikuti dengan tanda koma (,)
– Baris 3-6  ruang tanda tangan
– Baris 7 : nama Direktur, ditulis lengkap dengan gelar sesuai
ketentuan
Ejaan Yang Disempurnakan (EYD) tanpa diberi garis
bawah.
– Baris 8 : NIK Direktur, terdiri dari angka 9 digit, ditulis disambung,
antara kata NIK dengan angka tidak dipisahkan dengan
tanda titik dua (:)
Contoh: NIK 201600001

1) Kotak Isi (kotak 9-20)

a) Kotak 9
- Ditulis : PENGERTIAN
- Huruf kapital, Arial 11, bold, rata kiri (align text left)
b) Kotak 10
- Berisi penjelasan dan/ atau definis tentang isitilah yang mungkin sulit
atau menyebabkan salah penegrtian
-Bila terdapat beberapa definisi, diawali nomor urut dengan angka
1,2,3, dst.
- Font Arial 11, rata kanan kiri / justify.
c) Kotak 11
- Ditulis : TUJUAN
d) Kotak 12
- Berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik
- Kata kunci: Sebagai acuan penerapan langkah-langkah
untuk ....................
- Bila terdapat beberapa tujuan, diawali nomor urut dengan angka
1,2,3, dst.
e) Kotak 13
- Ditulis : KEBIJAKAN
f) Kotak 14
- Berisi kebijakan yang menjadi dasar dan garis besar dibuatnya SPO
tsb.
- Bila terdapat beberapa kebijakan, diawali nomor urut dengan angka
1,2,3, dst.
g) Kotak 15
- Ditulis : PROSEDUR
h) Kotak 16
- Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-
langkah kegiatan untuk menyelasikan proses kerja tertentu,
staf/petugas yang berwenang, alat/formulir/fasilitas yang digunakan,
waktu, frekuensi dalam proses kerja yang digunakn.
- Bila memungkinkan diuraikan secara lengkap unsur-unsur yang
menyangkut unsur SIAPA, APA, DIMANA, KAPAN, dan BAGAIMANA
(who, what, where, when, how)
- Langkah prosedur  diawali nomor urut dengan angka 1,2,3, dst.
i) Kotak 17
- Ditulis : UNIT TERKAIT
j) Kotak 18
- Berisi unit-unit kerja yang terkait dalam proses kerja RS.
- Bila terdapat beberapa unit kerja terkait, diawali nomor urut dengan
angka 1,2,3, dst.
k) Kotak 19
- Ditulis : DOKUMEN TERKAIT
l) Kotak 20
- Berisi judul dokumen (SPO lain) yang terkait dengan proses kerja
yang diuraikan dalam SPO tsb.
- Bila terdapat beberapa SPO terkait, diawali nomor urut dengan angka
1,2,3, dst.
f. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai
berikut
1) Kepala naskah perjanjian
a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan
ditengah lembar naskah dinas;
b) Nomor dan tahun;
c) Tulisan “Tentang”;
d) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi naskah perjanjian
a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat
pembuatan;
b) Nama, Jabatan, NIK, pekerjaan dan alamat pihak-
pihak yang terlibat dalam perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan,
dirumuskan dalam bentuk uraian atau dibagi
dalam pasal- pasal dan dikemukakan yang
menyangkut hak dan kewajiban dari masing-
masing pihak serta tidak bertentangan dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku;
d) Sanksi – sanksi Hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian
a) Tulisan “Pihak ke ……..”;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Jabatan dan NIK
g) Stempel Jabatan/Instansi;
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).
Format Naskah Perjanjian

SURAT PERJANJIAN
Nomor: ………./………./………/……..
28
TENTANG
…………………………….
Pada hari mmmmmmmm, Tanggal mmmmmmmm, Bulan mmmmmmmm dan Tahun

MMMM, bertempat di Mmmmmmmm, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE I
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE II
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
Pasal Umum
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmm
PIHAK KE II PIHAK KE I
NAMA JELAS NAMA JELAS
Pada tanggal.................
Rumah Sakit Sahabat

Direktur,
SAKSI-SAKSI :
1. …………….. : (tandatangan).
2. ……………… : (tanda tangan).
Nama Lengkap
NIK
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.
a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas logo Rumah Sakit Sahabat;
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kiri atas;
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di
sebelah kiri;
Penomoran naskah surat biasa

B / 001 / RSS / III / 2011

surat berdasarkan jenis
Klasifikasi Surat
d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.

2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap;
d) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
e) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.
Format Naskah Surat Biasa

Pasuruan, ………………..
Nomor : mmmmmmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmmmmmm
Perihal : mmmmmmmmmmmm
Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmm,mmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmm.
Rumah Sakit Sahabat

Direktur,
Nama Lengkap
NIK
b. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat keterangan terdiri logo Rumah Sakit Sahabat.
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf
kapital dan diletakkan di tengah margin.
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan
diletakkan di tengah margin.
Penomoran surat keterangan

B/013/SKet.RSS/V/2011
Tahun pembuatan surat

Bulan pembuatan Surat
Singkatan untuk jenis surat
Nomor urut surat
Klasifikasi Surat
2) Batang
Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang
memberikan keterangan dan pihak yang diterangkan serta
maksud dan tujuan diterbitkan keterangan.
3) Kaki
a) tempat, tanggal, bulan, tahun;
b) nama jabatan;
c) tanda tangan;
d) nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
e) stempel jabatan/instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki
terletak pada bagian kanan bawah.
Format Surat Keterangan

SURAT KETERANGAN
Nomor:
32
Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur Rumah Sakit Sahabat

menerangkan bahwa :
Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Pasuruan, ……………………
Rumah Sakit Sahabat
Direktur,
Nama Lengkap
NIK
c. Surat Perintah
1) Kepala
a) Kop surat perintah terdiri atas logo Rumah Sakit Sahabat.
b) Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf kapital
diletakkan ditengah margin.
c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah.
2) Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan
huruf kapital diletakkan di tengah margin, diikuti kata kepada
di tepi kiri, serta nama dan jabatan pegawai yang mendapat
perintah. Di bawah kepada ditulis untuk disertai tugas-tugas
yang harus dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a) tempat dan tanggal surat perintah;
b) jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan
huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan
surat di sebelah kiri nama jabatan penanda tangan;
d) tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
e) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
f) stempel.
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.
1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai
yang diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang
terdiri atas kolom nomor urut, nama, jabatan, dan
keterangan.
2) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah
dilaksanakan atau masa berlakunya berakhir.
Format Naskah Surat Perintah
RUMAH SAKIT SAHABAT

SURAT PERINTAH
Nomor :
Nama (yang memberikan perintah) : Mmmmmmmmmmmmmmmmm

Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Nama :
Jabatan :
Untuk
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmm
Pasuruan, ……………………
Rumah Sakit Sahabat
Jabatan,
Nama Lengkap
NIK
Tembusan :
d. Surat Cuti / Izin
Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Pada bagian tengah di bawah tempat, tanggal, bulan dan
tahun berisi frasa Permohonan Cuti/Izin.
b) Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti/izin ditulis
permohonan cuti / izin ditujukan..
2) Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut.
a)Identitas yang diberi izin, meliputi:
(1) Nama;
(2) NIK;
(3) Unit kerja.
b)Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan
dikeluarkannya surat izin ditulis dalam bentuk uraian.
c)Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada
saat cuti/izin.
3) Kaki
a) Sebelah kanan bawah berisi :
(1) Tempat dan tanggal surat;
(2) Tanda tangan pemohon;
b) Sebelah kiri bawah berisi tanda tangan atasan yang
menyetujui dan mengetahui permohonan cuti/izin .
Format Naskah Surat Cuti/Izin

PERMOHONAN CUTI/IZIN
Kepada Yth.
…………….
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ………………………….
NIK : ………………………….
Bagian : ………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan :
1. Cuti Tahunan 4. Izin…………
2. Cuti Besar 5. Dll………….
3. Cuti Hamil
Mulai tanggal …………………sampai dengan tanggal……………………dan bekerja
kembai pada tanggal…………….
Selama cuti/izin saya dapat dihubungi ke :
Alamat : …………………………………
…………………………………
Telepon : ………………
Pasuruan,…………………
Menyetujui, Hormat saya,
Atasan langsung
Nama Jelas Nama Jelas

Mengetahui,
Nama Jelas
e. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat kuasa terdiri atas logo Rumah Sakit Sahabat.
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf
c) Nomor Surat ditaruh dibawah tulisan surat kuasa
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP
pihak pemberi kuasa dan penerima surat kuasa serta objek
yang dikuasakan.
3) Kaki
a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan
penerima kuasa;
c) materai.
Hal-hal berikut perlu diperhatikan.
1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi
kuasa terletak disebelah kiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.
Format Naskah Surat Kuasa

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ...........................
Alamat : ...........................
Jabatan : ...........................
No. KTP : ...........................
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa,
Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :

Nama : ............................
Alamat : ............................
Jabatan : ............................
No. KTP : ............................
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa
KHUSUS
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Pasuruan,.................
Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

Materai
Nama Jelas Nama Jelas

f. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat undangan terdiri atas logo Rumah Sakit Sahabat.
b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah
kiri.
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.
d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.
2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;
b) isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat,
dan acara, serta kalimat Penutup.
3) Kaki
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) stempel jabatan/instansi, dan
d) tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.
Format Naskah Surat Undangan

Pasuruan, …………………….
Nomor : mmmmmmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmmmmmm
Perihal : mmmmmmmmmmmm
Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmmmm
mmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmm
Hari / tanggal :
………………………. Pukul :
……………………….
Tempat :
………………………
Acara :
………………………
mmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmm
Nama Jabatan,
g. Surat Panggilan
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut
1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Perorangan yang dipanggil;
c) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.
2) Isi Surat Panggilan terdiri atas :
a) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada,
Alamat pemanggil;
b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
a) Nama Jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama pejabat.
d) Stempel jabatan/instansi;
e) Tembusan apabila diperlukan.
Format Surat Panggilan

Nomor : mmmmmmmm
Sifat : mmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmm
Perihal : Panggilan.
Kepada Yth.
Mmmmmmmmm
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor mmmmmm

Hari : Mmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmmm
Pukul : Mmmmmmmmmmmmmmm
Tempat : Mmmmmmmmmmmmmmm
Menghadap
Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmm
Alamat : Mmmmmmmmmmmmmmm
Untuk
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmm
Demikian untuk dilaksanakan.

Jabatan
Nama Jelas
Tembusan :
h. Memorandum
Bentuk dan susunan memorandum adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop memorandum terdiri atas logo Rumah Sakit Sahabat;
b) Kata memorandum ditulis di tengah dengan huruf kapital;
c) Tempat dan tanggal ditulis disebelah kiri;
d) Kata kepada ditulis di sebelah kiri;
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
a) nama jabatan,
b) tanda tangan pejabat,
c) nama lengkap,
d) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima.
Format Naskah Memorandum

MEMORANDUM
Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Nama Jabatan
Nama Jelas
Tembusan
i. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat terdiri atas logo Rumah Sakit Sahabat
b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan
ditulis dengan huruf kapital.
c) Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital
simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d) informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek
target pengumuman.
3) Kaki
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf
awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani;
e) stempel.
Format Naskah Pengumuman

PENG U MUMAN
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Ditetapkan di …………………….
pada tanggal………………………
Nama Jabatan,
NAMA JELAS
j. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Tanggal diterimanya surat;
2) Diteruskan kepada;
3) Catatan.
4) Paraf atasan
Format Lembar Disposisi
LEMBAR DISPOSISI
NOMOR : TANGGAL :
Surat Dari :
Tanggal :
Nomor Surat :
Perihal :
Diajukan Kepada Isi Disposisi Paraf

k. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai
berikut.
1) Kepala
a) Kop berita acara terdiri atas logo Rumah Sakit Sahabat.
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti
dengan
tanggal, bulan, dan tahun;
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c) Kegiatan yang dilaksanakan;
d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara
ini dibuat Untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya..
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Tanda tangan para pihak;
d) Nama jelas penanda tangan;
e) Stempel jabatan / instansi;
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada
bagian tengah bawah dengan mencantumkan nama dan
tanda tangan.
Format Berita Acara

BERITA ACARA
TENTANG
Pada hari ini tanggal mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmm
mmmmm.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmm
mmmmmmmm
mmmmm.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Mmmmmm, ………….
Pihak ke II Pihak ke I
NAMA JABATAN NAMA JABATAN
NAMA JELAS NAMA JELAS

l. Telaah Staf
Bentuk dan susunan telaahan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
Bagian kepala memuat
a) judul telaahan dan judul itu diletakkan di tengah atas;
b) telaah ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal,
dan uraian singkat permasalahan.
2) Batang Tubuh
a) Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat
dan jelas tentang permasalahan/persoalan yangakan
dipecahkan.
b) Praanggapan memuat dugaan yang beralasan,
berdasarkan data yang ada, saling berhubungan sesuai
dengan situasi yang dihadapi, dan merupakan
kemungkinan kejadian pada masa yang akan datang.
c) Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang
merupakan landasan analisis dan pemecahan
permasalahan/persoalan.
d) Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan dan
fakta terhadap permasalahan/persoalan dan akibatnya,
hambatan serta keuntungan dan kerugian, pemecahan
atau cara bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan.
e) Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan
pilihan cara bertindak atau jalan keluar.
f) Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang
disarankan untuk mengatasi permasalahan/persoalan
yang dihadapi.
3) Kaki
a) jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal kapital;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap
d) tembusan.
Format Naskah Telaah Staf

TELAAHAN STAF
Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Dari : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : MMMMMMMM
Nomor : MMMMMMMM
Sifat : mmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmm
Perihal :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
I. Pokok Persoalan :
II. Pra Anggapan :
III. Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan :
IV. Pembahasan/Analisis :
V. Kesimpulan :
VI. Saran :
NAMA JABATAN
NAMA JELAS
Tembusan :
1. Mmmmmmmmmmmmmm
m. Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah
lembar naskah;
b) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah
tulisan Daftar Hadir sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan;
d) Kolom tanda tangan/paraf;
Format Daftar Hadir

DAFTAR HADIR
Hari / Tanggal :
Waktu :
Acara :
No Nama Jabatan Tanda

Tangan
n. Sertifikat Pelatihan
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas
1) Kepala yaitu tulisan “ Sertifikat Pelatihan”
2) Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah
diikuti, nama peserta pelatihan, termasuk waktu kegiatan
dan tempat.
3) Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :
a) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama jabatan dan instansi;
c) Tanda tangan;
d) Nama jelas.

Tata Naskah RS Sahabat

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah RS Sahabat

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

\

RUMAH SAKIT SAHABAT

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SAHABAT

DIREKTUR RUMAH SAKIT SAHABAT

Menimbang : a. Bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan

Mengingat : 1. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun

Rumah Sakit Sahabat

dr. Jeff Rike Yus Jeffi Habibi

Naskah di lingkungan Rumah Sakit Sahabat terdiri dari dua

e. Standar Prosedur Operasional;

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-

Tahun penerbitan surat

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

Jl. Raya Surabaya – Malang KM. 50, Suwayuwo, Sukorejo – Pasuruan

Mengingat : 1........................................................................................................ Memuat peraturan

Menetapkan : Peraturan Direktur tentang buku Pedoman /Panduan /SOP

Nama jabatan dan

Singkatan untuk jenis

Jl. Raya Surabaya – Malang KM. 50, Suwayuwo, Sukorejo – Pasuruan

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SAHABAT

Menetapkan : Peraturan Direktur tentang buku Pedoman /Panduan /SOP

Rumah Sakit Sahabat

Tahun penerbitan surat

Jl. Raya Surabaya – Malang KM. 50, Suwayuwo, Sukorejo – Pasuruan

INSTRUKSI DIREKTUR RUMAH SAKIT SAHABAT

RUMAH SAKIT SAHABAT

001 /SEd.Dir/RSS/V/ 2012

Jl. Raya Surabaya – Malang KM. 50, Suwayuwo, Sukorejo – Pasuruan

Tahun SPO dikeluarkan

KOTAK 3 KOTAK 4 KOTAK 5

No. Dokumen No. Revisi Halaman

 Kotak Heading (kotak 1-8)  dicetak pada halaman pertama

 Kotak Heading (kotak 1-5)  dicetak pada setiap halaman berikutnya

a) Kotak 1 (logo dan nama RS)

b) Kotak 2 (judul SPO)

Contoh: PROSEDUR PEMBUATAN LAPORAN OPERASI atau

c) Kotak 3 (nomor SPO)

d) Kotak 4 (nomor revisi SPO)

f) Kotak 6 (Prosedur Tetap)

g) Kotak 7 (tanggal terbit)

Khusus untuk halaman pertama berlaku ketentuan :

Contoh: NIK 201600001

1) Kotak Isi (kotak 9-20)

Jl. Raya Surabaya – Malang KM. 50, Suwayuwo, Sukorejo – Pasuruan

Pada hari mmmmmmmm, Tanggal mmmmmmmm, Bulan mmmmmmmm dan Tahun

NAMA JELAS NAMA JELAS

Rumah Sakit Sahabat

Penomoran naskah surat biasa

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.

Jl. Raya Surabaya – Malang KM. 50, Suwayuwo, Sukorejo – Pasuruan

Rumah Sakit Sahabat

Penomoran surat keterangan

Tahun pembuatan surat

Jl. Raya Surabaya – Malang KM. 50, Suwayuwo, Sukorejo – Pasuruan

Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur Rumah Sakit Sahabat

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

RUMAH SAKIT SAHABAT

Nama (yang memberikan perintah) : Mmmmmmmmmmmmmmmmm

Jl. Raya Surabaya – Malang KM. 50, Suwayuwo, Sukorejo – Pasuruan

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama Jelas Nama Jelas

Jl. Raya Surabaya – Malang KM. 50, Suwayuwo, Sukorejo – Pasuruan