PANDUAN TATA NASKAH

RUMAH SAKIT SUAKA INSAN BANJARMASIN

BANJARMASIN, KALIMANTAN SELATAN
2016

i
 SURAT KEPUTUSAN
Nomor :116/DIR/SK/1-VI-2016
TENTANG
PEMBERLAKUAN PANDUAN TATA NASKAH
RUMAH SAKIT SUAKA INSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT SUAKA INSAN

Menimbang :1. Bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan penyeragaman sistem
administrasi perkantoran sesuai dengan perkembangan Rumah Sakit
Suaka Insan, perlu mengatur Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit
Suaka Insan.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a, diatas perlu
ditetapkan Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit Suaka Insan
dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Suaka Insan.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang

Kesehatan
2. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
3. Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi Tahun 2012 yang
diterbitkan Komisi Akreditasi Rumah Sakit

4. Surat Keputusan Ketua Yayasan Suaka Insan Kesehatan Nomor

01A/YSI-KES/SK/I/2014 tentang Pelimpahan Wewenang dari
Yayasan Kepada Direktur dalam Pengelolaan Rumah Sakit Suaka
Insan.

MEMUTUSKAN
Menetapkan
1.Keputusan Direktur Suaka Insan Tentang Panduan Tata Naskah Di
Rumah Sakit Suaka Insan
2.Panduan Tata Naskah Rumah Sakit Suaka Insan Tahun 2016
digunakan sebagai acuan dalam tertib administrasi di lingkungan
Rumah Sakit Suaka Insan
3.Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini
maka akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Banjarmasin, pada tanggal , 1 Juni 2016

RUMAH SAKIT SUAKA INSAN
Direktur,

Dr. dr. A.J.Djohan,MM.

ii
 KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, bahwa atas
rahmat dan karunia Nya, buku panduan ini dapat diterbitkan
Tidak lupa kami mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang telah
membantu disusunnya panduan ini. Kami menyadari pula bahwa masih banyak
keterbatasan dan kendala serta permasalahan yang perlu diantisipasi dalam usaha
mengimplementasikan Panduan Tata Naskah ini di dalam sistem administrasi RS
Suaka Insan Banjarmasin, oleh karena itu kami mengharapkan saran perbaikan,
sumbangan pemikiran, masukkan, dan kritikan untuk lebih menyempurnakan
Panduan ini.
Akhir kata kami mengharapkan mudah-mudahan panduan ini dapat bermanfaat
dan diimplementasikan dalam memberikan pelayanan kepada pasien Rumah Sakit
Suaka Insan Banjarmasin

Banjarmasin, 1 Juni 2016

Penyusun

iii
 KATA SAMBUTAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT SUAKA INSAN BANJARMASIN

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuas karena atas rahmat
dan karunia nYa kita dapat menyelesaikan penyusunan buku Panduan Tata Naskah
Rumah Sakit Suaka Insan Banjarmasin.
Semoga panduan ini menjadi tuntunan dalam melaksanakan sistem administrasi ,
dan kepada semua pihak yang membantu tersusunnya buku panduan ini kami
ucapkan terimakasih.

Banjarmasin, 1 Juni 2016

Direktur Rumah Sakit Suaka Insan

Dr.dr.A.J.Djohan,MM.

iv
 DAFTAR ISI

Surat Keputusan Direktur......................................................................................... ii

Kata Pengantar.......................................................................................................... iii
Kata Sambutan Direktur RS Suaka Insan................................................................ .iv
Daftar Isi................................................................................................................... v

BAB I PENDAHULUAN....................................................................................... 1
BAB II TATA NASKAH....................................................................................... 4
BAB III PENYUSUNAN NASKAH RS SUAKA INSAN.................................... 40

v
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Panduan penyusunan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit Suaka Insan

diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi Rumah SakitSuaka Insan.
Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan Rumah Sakit Suaka Insan
adalah administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata
naskah penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang
perkantoran.

Panduan penyusunan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit Suaka Insan

sebagai salah satu unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis,
penyusunan, penggunaan lambang rumah sakit, logo, stempel, penggunaan
bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah.

Keterpaduan penyusunan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Suaka Insan

sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam
penyelenggaraan tugas di Rumah Sakit Suaka Insan secara berdaya guna dan
berhasil guna. Untuk itu diperlukan Panduan penyusunan tata naskah di
lingkungan Rumah Sakit Suaka Insan sebagai acuan dalam melaksanakan tata
naskah dan pengendalian di lingkungan Rumah Sakit Suaka Insan.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Panduan Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Suaka Insan dimaksudkan
sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di lingkungan Rumah
Sakit Suaka Insan.
2. Tujuan
a. Panduan Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Suaka Insan bertujuan
menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya
guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Lingkungan
Rumah Sakit Suaka Insan.
b. Ada keseragaman dalam penulisan.

C. SASARAN

1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam

penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit Suaka Insan;

1
 2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya
dalam lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit Suaka
Insan yang efisien dan efektif;

D. ASAS

1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna

Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta
dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.

2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan, termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara
penyelenggaraannya.

3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi,
format, prosedur, kearsipan, kewenangan , dan keabsahan.

4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan administrasi
umum dan unsur administrasi umum lainnya.

5. Asas Kecepatan dan Ketepatan

Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan
organisasi, tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran,
antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural,
kecepatan penyempaian dan distribusi.

6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan
distribusi.

E. RUANG LINGKUP

Ruang lingkup Panduan Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Suaka Insan
meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta
kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta
kewenangan penandatanganan naskah.

2
F. PENGERTIAN UMUM

1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi

kedinasan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.

2. Dokumen adalah informasi (data yang ada artinya) dan media pendukungnya
(bisa berupa kertas, file elektronik, dll)
3. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang
mencakup pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan,
distribusi dan penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.

4. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi

tata naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan
lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.

5. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang

dilakukan antar unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Suaka insan, secara
vertikal dan horisontal.

6. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang

dilakukan oleh Rumah Sakit Suaka Insan dengan pihak lain di luar lingkungan
Rumah Sakit Suaka Insan.

7. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk

redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel.

8. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada

pada seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab pada jabatannya.

10.Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.

11.Tanggal Efektif sama dengan tanggal berlakunya dokumen yang bersangkutan

12. Pengubahan Dokumen adalah kegiatan amandemen dan revisi

13. Revisi adalah pengubahan signifikan terhadap suatu dokumen.

3
 BAB II

TATA NASKAH

A. JENIS

Naskah di lingkungan Rumah Sakit Suaka Insan terdiri dari dua jenis, yaitu :

1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk

hukum berupa regulasi.

a. Keputusan Direktur;
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat
kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan
penjabaran dari peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam
rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan
pembangunan, misalnya : penetapan organisasi dan tata kerja Unit
Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan organisasi, program kerja
dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.

b. Surat Edaran Direktur;

Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal
tertentu, bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap
penting dan mendesak.

c. Standar Prosedur Operasional;

Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat
serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan
operasional atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh individu
pejabat atau unit kerja.

d. Perjanjian.
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang
suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk
melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah
disepakati bersama.

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum

berupa :

A. Surat

a. Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan
sebagainya.

4
b. Surat Keterangan;
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.

c. Surat Tugas;
Surat Tugas adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan
memuat tugas yang harus dilakukan.

d. Surat Cuti/Tidak Masuk;

Surat cuti/tidak masuk adalah surat yang berisi informasi tentang
pemberian izin kepada seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak
melakukan sesuatu.

e. Surat Penunjukkan Pengganti Sementara;

Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari
pimpinan kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna
bertindak dan atas namanya melakukan suatu perbuatan hukum
mengenai hak dan wewenang yang tersebut di dalamnya.
f. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.

g. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang
ditujukan pada pegawai di lingkungan Rumah Sakit Suaka Insan.

h. Laporan;
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung
jawaban seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan
dengan pelaksanaan tugas yang diberikan/dipercayakan kepadanya.
Laporan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang
diserahi tugas.

i. Berita Acara;
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat
pengesahan atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-
lain bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan
maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan.

j. Laporan Masalah
Laporan Masalah adalah Naskah yang dibuat oleh pasien atau staf
rumah sakit yang memuat jenis masalah, uraian masalah dan saran-
saran/usul

5
 k. Rekomendasi;
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan / penjelasan
atau catatan dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan
yang dapat dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan.

l. Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang.

m. Sertifikat Pelatihan;
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti
kegiatan.

n. Notulen.
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan
sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai
dengan pengambilan Peraturan serta penutupan.
B. Program (Rencana Kerja Tahunan Unit Kerja)

B. BENTUK

1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk

hukum berupa regulasi.

a. Keputusan Direktur
Bentuk dan susunan naskah keputusan Direktur adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Suaka
Insan
b) Kata Surat keputusan ditulis simetris di tengah margin dengan
huruf kapital, ukuran huruf 14, dan diberi garis bawah.
c) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital, ukuran huruf 14.
Penomoran Surat Keputusan Direktur
01/ DIR/SK/12-V-2016
Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

Tanggal penerbitan surat
Singkatan Surat Keputusan
Singkatan Direktur

Nomor urut penerbitan surat

berdasarkan jenis, bila ada 2 SK atau
lebih, ditambahkan huruf A,B,C, dst

6
 d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.
e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.

2) Pembukaan
a) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris
di tengah dengan huruf kapital.
b) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang
pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis
dengan huruf kapital, diakhiri tanda baca titik dua, dan
diletakkan di bagian kiri.
(2) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan
keputusan yang memerintahkan pembuatan keputusan tersebut.
Keputusan yang menjadi dasar hukum adalah keputusan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Keputusan diurutkan
mulai dari yang paling tua umurnya dan yang paling tinggi
tingkatannya.(Mulai dengan Undang-Undang, kemudian
Peraturan Menteri, lalu keputusan yayasan )
c) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
tanpa spasi di antara suku kata dan diletakkan di tengah
margin.
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata Memutuskan,
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(3) Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala) keputusan
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik.

3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum.
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan keputusan.

7
 4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan,
tanda tangan dan stempel jabatan serta nama lengkap pembuat
keputusan.

5) Penandatanganan.
Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit
Suaka Insan dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.

Format Naskah Surat Keputusan

RUMAH SAKIT SUAKA INSAN
Jl. H. Zafri Zamzam No. 60 Banjarmasin
KALIMANTAN SELATAN INDONESIA
Telp. 0511-3354654-3353335-3356280-3356281
FAX : 3355121

SURAT KEPUTUSAN
Nomor :….. /DIR/SK/…..
TENTANG :
…………………………………………….
RUMAH SAKIT SUAKA INSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT SUAKA INSAN

Menimbang : 1 ……………………………………………..
2 …………………………………………….
Mengingat 1 . Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan
2 . Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
Tentang Rumah Sakit
3 ……………………………………………….
4 ……………………………………………….
dst
MEMUTUSKAN
Menetapkan: 1. ……………………………………………………
2…………………………………………………….
dst

Ditetapkan di Banjarmasin pada tanggal ……….

RUMAH SAKIT SUAKA INSAN
Direktur

Dr. dr.A.J.Djohan, MM

8
Format Lampiran Surat Keputusan:

RUMAH SAKIT SUAKA INSAN

Jl. H. Zafri Zamzam No. 60 Banjarmasin
KALIMANTAN SELATAN INDONESIA
Telp. 0511-3354654-3353335-3356280-3356281
FAX : 3355121

Lampiran SK Direktur Nomor :……………………………….

Tentang : ………………………………………………………

………………………………………………….

…………………………………………………

……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………….

dst…………………………………………………………

Ditetapkan di Banjarmasin pada tanggal ………………………

RUMAH SAKIT SUAKA INSAN

Direktur,

Dr.dr.A.J.Djohan,MM

9
Keputusan Direktur Rumah Sakit Suaka Insan berupa :

1. Pedoman

A. Pedoman merupakan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu

harus dilaksanakan, dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi
dasar untuk menentukan atau mengatur beberapa hal untuk melaksanakan
rangkaian kegiatan.

B. Tujuan :

Menjamin bahwa setiap kebijakan yang diputuskan olah diterktur utama

dapat dilaksanakan dengan baik menggunakan ketentuan dasar yang terarah
dan mudah dipahami.

C. Ketentuan dalam pembuatan dokumen :

Setiap pedoman harus dilengkapi dengan Keputusan Direktur untuk

memberlakukan pedoman tersebut.

D. Sistematika pembuatan pedoman :

1) Sistematika Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja

BAB I Pendahuluan

A. Latar Belakang

Berisi tentang pertimbangan pokok perlunya pedoman

Pengorganisasian unit terkait

B. Tujuan

Berisi target capaian pedoman pengorganisasian unit

C. Ruang Lingkup

Cakupan Organisasi unit bersangkutan

D. Batasan Operasional

Berisi ketentuan atau batasan tertentu yang perlu dibuat

atau istilah tertentu yang tidak lazim

BAB II Gambaran Umum Rumah Sakit Suaka Insan

Meruapakan gambaran informasi umum rumah sakit yang

isinya sama untuk semua organisasi

BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai danTujuan Rumah Sakit Suaka
Insan.

BAB IV Struktur Organisasi Rumah Sakit Suaka Insan

BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja

10
BAB VI Uraian Jabatan

Berisi uraian jabatan masing-masing jenis

profesi/pekerja yang ada di unit bersangkutan. Isi
pokoknya adalah:

 Unit Kerja

 Jabatan

 Kualifikasi

 Bertanggung Jawab Kepada\

 Uraian Tugas

 Wewenang

 Lingkungan Kerja

 Penampilan Kerja Yang Diharapkan

 Hubungan Kerja

 Promosi dari

 Promosi ke

 Disupervisi Oleh

BAB VII Tata Hubungan Kerja

Berisi tata kelola unit

BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil

BAB IX Kegiatan Orientasi

Berisi tentang kegiatan pengenalan bagi karyaan baru

dengan cakupan, waktu, materi, pelaksanan dan evaluasi.

BAB X Pertemuan/Rapat

Berisi tentang kegiatan rapat yang dilakukan oleh unit

mencakup : waktu, materi, tempat, frekuensi, dan jenis
rapat.

BAB XI Pelaporan

A. Laporan Harian

B. Laporan Bulanan

C. Laporan Tahunan

11
2) Sistematika Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar belakang

Berisi tentang pertimbangan pokok perlunya pedoman

pelayan unit terkait

B. Tujuan

Berisi target capaian/harapan dengan dibuatnya

pedoman pelayanan unit

C. Ruang lingkup

Cakupan pelayanan di unit bersangkutan

D. Batasan Operasional

Berisi ketentuan atau batasan tertentu yang perlu

dibuat atau istilah tertentu yang tidak lazim

E. Landasan Hukum

Berisi ketentuan perundangan/hukum yang mendasari

pelayanan

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Berisi standar SDM yang diperlukan di unit

bersangkutan, berdasarkan pada jenis tenaga yang
mendukung proses pelayanan di unit tersebut.
Kualifikasi dibuat dengan minimal mencantumkan :

 Jenis tenaga/jabatan

 Jumlah minimal

 Persyaratan minimal (pendidikan, pelatihan,

ketrampilan, pengalaman)

B. Distribusi Ketenagaan

Berisi pola penyebaran ketenagaan berdasarkan pada

pengaturan waktu/shift dinas yang ada di masing-
masing unit terkait. Dalam distribusi ini ditentukan
jenis dan jumlah tenaga yang minimal dipersyaratkan
dalam pelayanan unit tersebut.

12
 C. Pengaturan Jaga

Berisi tentang system penjadwalan dinas, system

penugasan bila ada yang berhalangan dinas, dan
penjadwalan pada situasi khusus, misalnya : bencana

BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang

Mencakup denah ruang pelayanan di unit terkait

B. Standar Fasilitas

Berisi standar fasilitas yang mendukung pelayanan di

unit terkait

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

Berisi uraian alur pelayanan di unit terkait sejak proses

awal sampai proses akhir. Tata laksana ini dapat ditulis
dengan narasi atau dengan diagram alur. Apabila dalam
proses pelayanan di unit mencakup berbagai kegiatan,
maka dapat dibuat sub kegiatan sendiri-sendiri.

BAB V LOGISTIK

Berisi narasi mengenai proses penyediaan

logistik/peralatan pendukung untuk pelayanan kepada
pasien serta jaminan ketersediaan fasilitas/peralatan agar
pelayanan pasien di unit bersangkutan berjalan lancar.

BAB VI KESELAMATAN PASIEN

Bab ini mutlak dibuat di uni yang memberikan pelayanan

langsung kepada pasien. Berisi tentang system yang
dikembangkan di unit untuk mewujudkan asuhan pasien
yang aman dan selamat. Reverensi yang diikuti adalah
Pedoman keselamatan Pasien dan Panduan Sasaran
Keselamatan pasien sebagai panduan untuk menyusun
upaya-upaya yang dilakukan di unit tersebut.

13
 BAB VII KESELAMATAN KERJA

Berisi upaya-upaya yang dilakukan di unit terkait dalam

rangka meminimalkan terjadinya kecelakaan kerja bagi
petugas. Upaya tersebut disesuaikan dengan situasi dan
kondisi unit bersangkutan dan mengacu pada Pedoman
Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit (K3RS)

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU

Berisi upaya unit dalam rangka meningkatkan dan

mengendalikan mutu pelayanan. Upaya tersebut
diprioritaskan pada hal-hal yang berdampak langsung
bagi kualitas pelayanan pasien. Acuan yang dipakai
adalah Pedoman Pengendalian Mutu Rumah Sakit.

BAB IX PENUTUP

Berisi hal-hal penting yang ingin di upayakan dan

diharapkan dari unit bersngkutan baik terhadap staf di
unit tersebut maupun pihak lain.

2. Panduan.

A. Pengertian :

Panduan merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan, dan dengan

demikian hanya meliputi 1 (satu) kegiatan saja.

B. Tujuan :

Menjamin bahwa setiap kebijakan dan pedoman yang ada dapat dilaksanakan
dengan baik, terarah, dan mudah difahami oleh semua yang terlibat.

C. Ketentuan dala pembuatan panduan ;

 Setiap panduan harus dilengkapi dengan keputusan direktur untuk

memberlakukan panduan tersebut.

 Apabila Kementrian Kesehatan telah menerbitkan panduan untuk suatu

kegiatan/pelayanan tertentu, maka panduan yang dibuat di Rumah Sakit
Suaka Insan wajib mengacu pada panduan yang diterbitkan oleh
Kementrian Kesehatan tersebut.

D. Sistematika Pembuatan Panduan :

BAB I DEFINISI

Berisi pengertian dari jenis aktivitas/hal/pelayanan yang menjadi

pokok bahasan dalam panduan tersebut.

14
 BAB II RUANG LINGKUP

Berisi cakupan / ruang lingkup kegiatan dalam panduan tersebut,

termasuk pembatasan siapa yang berwewenang dalam pelaksanaan
aktivitas tersebut.

BAB III TATA LAKSANA

Berisi alur kegiatan yang sesuai dengan prosedur kerja yang pernah
dibuat atau mengacu pada model tersebut apabila belum ada.

BAB IV DOKUMENTASI

Berisi hal-hal yang harus didokumentasikan dari seluruh proses

yang dilakukan.

3, Kebijakan

Kebijakan Rumah Sakit adalah penetapan Direktur Rumah Sakit pada tataran
strategis atau bersifat garis besar yang mengikat. Karena kebijakan bersifat garis
besar maka untuk penerapan kebijakan tersebut perlu disusun pedoman/panduan
dan prosedur sehingga ada kejelasan langkah-langkah untuk melaksanakan
kebijakan tersebut.

Kebijakan diterapkan dengan keputusan direktur rumah sakit. Kebijakan dapan

dituangkan dalam pasal-pasal di dalam keputusan tersebut, atau merupakan
lampiran dari keputusan.

15
b. Surat Edaran Direktur
Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalah sebagai
berikut.
1) Kepala
a) Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas gambar logo Rumah
Sakit Suaka Insan.
b) Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah logo Rumah Sakit
Suaka Insan, ditulis dengan huruf kapital.
c) Nomor surat edaran ditulis dibawah surat edaran dengan huruf
kapital.
Penomoran surat edaran
001 /DIR/12-III-2016

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

Tanggal penerbitan surat

Singkatan untuk
Direktur
Nomor urut
penerbitan surat
berdasarkan jenis

d) Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulis dengan

huruf kapital.
e) Rumusan judul (kepala) SURAT EDARAN ditulis dengan huruf
kapital simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal
tertentu yang dianggap mendesak;
3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal
kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf awal
kapital;
e) Stempel Rumah Sakit Suaka Insan.
Kaki sebelah kiri bawah memuat : Tembusan

16
 f). Penandatanganan.
Surat Edaran Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit
Suaka Insan dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris
Direksi.

b. Format Surat Edaran

RUMAH SAKIT SUAKA INSAN

Jl. H. Zafri Zamzam No. 60 Banjarmasin
KALIMANTAN SELATAN INDONESIA
Telp. 0511-3354654-3353335-3356280-3356281
FAX : 3355121

SURAT EDARAN
Nomor :…../DIR/..-…..-……….

Kepada Yth,
……………………………………..

Dengan hormat,

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………..

Banjarmasin, …………………….
RUMAH SAKIT SUAKA INSAN
Direktur,

DR. dr. A.J. Djohan, MM.FIAS

Tembusan :
1. ……………………………..
2. ……………………………..

17
 c. Standar Prosedur operasional (SPO)
1) Pengertian
Yang dimaksud dengan SPO adalah : Suatu perangkat
instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan
proses kerja rutin tertentu.
2) Tujuan Penyusunan SPO
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien,
efektif, konsisten/seragam dan aman, dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang
berlaku.
3) Manfaat SPO
 Memenuhi persyaratan standar pelayanan RS/Akreditasi
RS
 Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
 Memastikan staf RS memahami bagaimana
melaksanakan pekerjaannya.
4) Format SPO
PANDUAN PENGISIAN NOMOR DOKUMEN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RS Suaka Insan

Tanggal Terbit Ditetapkan:

Direktur RS
SPO
Dr.dr.A.J Djohan,MM
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
UNIT TERKAIT

Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional adalah sebagai

berikut.
1) Kotak Heading
a) Kepala sebelah kiri memuat
(1) Gambar logo Rumah Sakit Suaka Insan , dibagian bawah logo
ditulis nama RS Suaka Insan
(2)Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan di bawah
logo Rumah Sakit Suaka Insan.

18
 b) Kepala sebelah kanan memuat
(1)Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf
kapital.
(2)Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan
secara simetris dibawah judul.
Penomoran dokumen
A . UGD .001. 01
Nomor urut pokja

Nomor urut dokumen

Nomor urut
Singkatan dari SPO
unit

Menunjukkan
dokumen baru

(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.

(4)Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan
standar prosedur operasional dicantumkan dibawah nomor
revisi dan halaman.
2) Isi SPO
a) Pengertian : Berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah
yang mungkin sulit difahami atau menyebabkan salah
pengertian
b) Tujuan : Berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik.
c) Kebijakan : Berisi kebijakan direktur/pimpinan RS yang
menjadi dasar dibuatnya SPO tersebut. Dicantumkan
kebijakan yang mendasari SPO tersebut, kemudian diikuti
dengan peraturan/keputusan dari kebijakan tersebut.
d) Prosedur : Bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah untuk menyelesaikan proses
kerja tertentu dan staf/petugas yang berwewenang. Dapat
dicantumkan alat/formulir/fasilitas yang digunakan, waktu,
dan frekuensi dalam proses kerja tersebut. Unsur yang ada
dalam prosedur : Siapa, Apa, Dimana, Kapan, dan
Bagaimana.
e) Unit terkat : Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur
terkait dalam proses kerja tersebut.

19
d. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut
1) Kepala naskah perjanjian
Judul Surat Perjanjian ditempatkan di bagian tengah naskah
2) Isi naskah perjanjian
a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, jabatan, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat
pihak-pihak yang terlibat dalam perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan
dalam bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan
dikemukakan yang menyangkut hak dan kewajiban dari masing-
masing pihak serta tidak bertentangan dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku;
d) Sanksi – sanksi Hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian
a) Tulisan “Pihak ke ……..”;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Jabatan,Pangkat dan NIP bagi PNS;
g) Stempel Jabatan/Instansi;
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).

20
 Format Naskah Perjanjian

PERJANJIAN……………………………………….
………………………………………………………..

Pada hari ini,…….tanggal…..bulan…..tahun…….. yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
Jabatan:
Alamat:
Bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Suaka Insan, yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama :
Jabatan:
Alamat:
Bertindak untuk dan atas nama………………yang selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini kedua pihak sepakat mengadakan

perjanjian…………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
PASAL 1
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………dst

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

……………………. RUMAH SAKIT SUAKA INSAN

Nama Dr.dr.A.J.Djohan,MM
Jabatan DIREKTUR

21
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk:

A. Surat

a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas logo Rumah Sakit Suaka Insan;
b) Kata Kepada Yth ditulis disebelah kiri atas.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas:
a)Tempat dan tanggal pembuatan surat
b)nama jabatan;
c)tanda tangan;
d)nama lengkap;
e)stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
f)tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.

Format Naskah Surat Biasa

RUMAH SAKIT SUAKA INSAN
Jl. H. Zafri Zamzam No. 60 Banjarmasin
KALIMANTAN SELATAN INDONESIA
Telp. 0511-3354654-3353335-3356280-3356281
FAX : 3355121

Kepada

Yth................. .
..................................................................................................................................

..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Banjarmasin,................................
RUMAH SAKIT SUAKA INSAN
DIREKTUR

Dr.dr.A.J.Djohan,MM
Tembusan :

1..............................

22
b. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat keterangan terdiri logo Rumah Sakit Suaka Insan.
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin.
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan diletakkan di
tengah margin.
Penomoran surat keterangan
013//DIR/ 12- V- 2015
Tahun pembuatan surat
Bulan pembuatan surat
Tanggal pembuatan
surat
Singkatan untuk
Direktur
Nomor urut surat
berdasarkan jenis

2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan keterangan
dan pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkan keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat, tanggal, bulan, tahun;
b) nama jabatan;
c) tanda tangan;
d) nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
e) stempel jabatan/instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada bagian
kanan bawah.

23
a. Format Surat Keterangan
RUMAH SAKIT SUAKA INSAN
Jl. H. Zafri Zamzam No. 60 Banjarmasin
KALIMANTAN SELATAN INDONESIA
Telp. 0511-3354654-3353335-3356280-3356281
FAX : 3355121

SURAT KETERANGAN
Nomor :.. /DIR/..-…-,,,

Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur Rumah Sakit Suaka Insan Banjarmasin
menerangkan :
Nama : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Alamat : …………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Banjarmasin,………………...
RUMAH SAKIT SUAKA INSAN
Direktur

Dr. dr. A. J. Djohan. MM

c. Surat Tugas
Bentuk dan susunan surat tugas adalah sebagai berikut.
1) Kepala
d) Kop surat keterangan terdiri logo Rumah Sakit Suaka Insan.
e) Tulisan surat tugas seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan
di tengah margin.
f) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan diletakkan di
tengah margin.
Penomoran surat keterangan
013/DIR/ 10- V- 2015 Tahun pembuatan surat
Bulan pembuatan surat
Tanggal pembuatan
surat
Singkatan Direktur

Nomor urut surat

berdasarkan jenis

24
 2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan tugas dan
pihak yang ditugaskan serta maksud dan tujuan diterbitkan keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
f) tempat, tanggal, bulan, tahun;
g) nama jabatan;
h) tanda tangan;
i) nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
j) stempel jabatan/instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada bagian
kanan bawah.

b. Format surat tugas

RUMAH SAKIT SUAKA INSAN
Jl. H. Zafri Zamzam No. 60 Banjarmasin
KALIMANTAN SELATAN INDONESIA
Telp. 0511-3354654-3353335-3356280-3356281
FAX : 3355121

SURAT TUGAS
Nomor :… / DIR / ..-..-…

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : DR. Dr. A.J. Djohan, MM,FIAS
NIP : 140096778
Jabatan : Direktur RS Suaka Insan Banjarmasin.
Memberikan tugas kepada nama tersebut dibawah ini :

No N am a / NIP Golongan Jabatan/Institusi

1. …………………………. ………………… ......................................

Tempat Tujuan : ......................................

Kegiatan : .......................................
Lama Kegiatan : ……………………….
Tanggal kegiatan : …………………….....

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, ……………………..
RUMAH SAKIT SUAKA INSAN
Direktur,

Dr. dr. A.J. Djohan, MM

25
 d. Surat Cuti / Tidak Masuk
Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Pada bagian tengah ditulis Permohonan Cuti/Tidak Masuk
2) Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut.
a) Identitas yang memohon cuti/tidak masuk, meliputi:
(1) Nama;
(2) Jabatan;
(3) Bagian.
b)Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya
surat cuti/tidak masuk ditulis dalam bentuk uraian.
c) Tanggal mulai cuti/tidak masuk kerja
d) Tanggal masuk kerja kembali
3) Kaki
a) Sebelah kanan bawah berisi :
(1)Tempat dan tanggal surat;
(2)Tanda tangan pemohon;
b) Sebelah kiri bawah berisi tanda tangan atasan yang menyetujui dan
mengetahui permohonan cuti/tidak masuk kerja
Format Naskah Surat Cuti/Izin
RUMAH SAKIT SUAKA INSAN
Jl. H. Zafri Zamzam No. 60 Banjarmasin
KALIMANTAN SELATAN INDONESIA
Telp. 0511-3354654-3353335-3356280-3356281
FAX : 3355121

PERMOHONAN CUTI/ TIDAK MASUK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : .............................................
Jabatan : .............................................
Bagian : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Mohonuntuk cuti/tidak masuk kerja dengan alasan :
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
......................................................
Tanggal mulai cuti/tidak masuk kerja :................................................................
Tanggal masuk kerja kembali :.........................................................
Banjarmasin,................................
Administrator Disetujui oleh Yang memohon cuti,
RS Suaka Insan Kepala Bagian

(......................) (................................) (...........................)

26
 e. Surat Penunjukkan Pengganti Sementara
Bentuk dan susunan surat penunjukkan pengganti sementara adalah sebagai
berikut.
1) Kepala
a) Kop surat kuasa terdiri atas logo Rumah Sakit Suaka Insan.
b) Tulisan surat penunjukkan pengganti sementara menggunakan huruf
kapital dan diletakkan di tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, jabatan, pihak pemberi kuasa dan penerima
surat kuasa serta objek yang dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa
c) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.

Format Naskah Surat Penunjukkan Pengganti Sementara

RUMAH SAKIT SUAKA INSAN

Jl. H. Zafri Zamzam No. 60 Banjarmasin
KALIMANTAN SELATAN INDONESIA
Telp. 0511-3354654-3353335-3356280-3356281
FAX : 3355121

SURAT PENUNJUKKAN PENGGANTI SEMENTARA

Yang bertanda tangan dibawah ini .................................... menunjuk :

Nama :..................................
Jabatan : .................................
Untuk
melaksanakan/mengganti/sementara..............................................................................
.........................................................................................................................................
Demikian agar tugas tersebut dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Banjarmasin,..................................
RUMAH SAKIT SUAKA INSAN
Direktur,

Dr.dr.A.J.Djohan,MM
Tembusan :
1..............................
2..............................

27
 f. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat undangan terdiri atas logo Rumah Sakit Suaka Insan.
b) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.
c) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.
d) Kepada Yth, ditulis disebelah kanan undangan
2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;
b) isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan acara, serta
kalimat Penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) stempel jabatan/instansi, dan
d) tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.
e)
Format Naskah Surat Undangan

RUMAH SAKIT SUAKA INSAN

Jl. H. Zafri Zamzam No. 60 Banjarmasin
KALIMANTAN SELATAN INDONESIA
Telp. 0511-3354654-3353335-3356280-3356281
FAX : 3355121

Nomor :…/DIR/..-..-….
Lampiran :-
Perihal : Undangan Rapat

Kepada Yth,
…………………………………
Tempat.
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengundang ……………………………………………………….

Hari / Tanggal : ………………………..

Jam : ………………………..
Tempat : ………………………..
Agenda : 1. ……………………..
2. ……………………..
Atas kehadiran sejawat, kami ucapkan terima kasih.

Banjarmasin, ………………..
RUMAH SAKIT SUAKA INSAN
Direktur,

Dr. dr.A.J. Djohan, MM

28
 g. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat terdiri atas logo Rumah Sakit Suaka Insan
b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis dengan
huruf kapital.
c) Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan huruf
kapital.
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris di
bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d) informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target
pengumuman.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital,
diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani;
e) stempel.
Format Naskah Pengumuman
RUMAH SAKIT SUAKA INSAN
Jl. H. Zafri Zamzam No. 60 Banjarmasin
KALIMANTAN SELATAN INDONESIA
Telp. 0511-3354654-3353335-3356280-3356281
FAX : 3355121

PENGUMUMAN
TENTANG
……………………………………………………….

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Banjarmasin,………………………..
RUMAH SAKIT SUAKA INSAN
……………………….

Nama lengkap

29
h. Laporan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut.
1) Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf kapital,
nama pejabat yang menyusun laporan, tanggal penyusunan laporan, dan
jumlah halaman laporan.
2) Isi laporan
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang
lingkup, dan dasar laporan.
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil pelaksanaan
kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan.
c) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan.
d) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan terima
kasih.

Format Sampul Laporan

JUDUL

RUMAH SAKIT SUAKA INSAN BANJARMASIN

KALIMANTAN SELATAN, INDONESIA

Tahun Pembuatan

30
i. Surat Pengantar
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat pengantar terdiri atas logo Rumah Sakit Suaka Insan.
b) Alamat tujuan ditulis di bagian kanan atas
c) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital diletakkan ditengah
margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat
a) nomor urut,
b) jenis barang yang dikirim,
c) banyaknya /barang, dan
d) keterangan.
3) Kaki (di sebelah kanan pengirim)
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan pembuat pengantar,
b) tanda tangan,
c) nama dan
d) stempel jabatan/instansi.
4) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat dan tanggal penerimaan,
b) nama jabatan penerima,
c) tanda tangan,
d) nama dan
e) stempel jabatan atau instansi.
Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas pengirim.
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar dibuat rangkap dua,
lembar pertama untuk penerima, dan lembar kedua untuk pengirim.

31
 Format Surat Pengantar

Kepada Yth.
……………………….
SURAT PENGANTAR

No. Jenis yang Banyaknya Keterangan

dikirim

Diterima tanggal …………….

Yang Menerima
Jabatan Jabatan

NAMA JELAS NAMA JELAS

j. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop berita acara terdiri atas logo Rumah Sakit Suaka Insan.
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan
tanggal, bulan, dan tahun;
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c) Kegiatan yang dilaksanakan;
d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat
Untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya..
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Tanda tangan para pihak;
d) Nama jelas penanda tangan;
e) Stempel jabatan / instansi;
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian tengah
bawah dengan mencantumkan nama dan tanda tangan.

32
 Format Berita Acara

RUMAH SAKIT SUAKA INSAN

Jl. H. Zafri Zamzam No. 60 Banjarmasin
KALIMANTAN SELATAN INDONESIA
Telp. 0511-3354654-3353335-3356280-3356281
FAX : 3355121

BERITA ACARA
TENTANG
……………………………………………….
Pada hari ini tanggal………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Banjarmasin,…………….

PIHAK I PIHAK II
NAMA JABATAN NAMA JABATAN

NAMA JELAS NAMA JELAS

n. Laporan Masalah
1) Kepala
a)Kop surat terdiri atas logo Rumah Sakit Suaka Insan
b)Kata Laporan Masalah dicantumkan di tengah margin dan ditulis dengan
huruf kapital..
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
a) Jenis masalah
b) uraian masalah (termasuk jam dan tanggal kematian)
c) Saran/saran/Usul
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat dan tanggal dibuatnya laporan;
b) Nama pelapor
c) jabatan pelapor
d) tanda tangan pelapor
e) Diketahui oleh kepala bagian
f) stempel.

33
 Format laporan masalah

LAPORAN MASALAH

Jenis Masalah :1. Keuangan 6.Pencurian / kehilangan

2. Tata tertib dan Keamanan 7.Alat-alatRumah Sakit
3. Medis / Perawatan / Dan bahan habis pakai
Penunjang Medis. 8. Kebersihan
4. Obat. 9. Administrasi/surat
5. Karyawan Rumah Sakit. menyurat
10. Lain-lain.

Uraian Masalah (termasuk jam & tanggal kejadian)

Saran – saran / usul :

Mengetahui : Banjarmasin, ……………………..20

Pelapor :
Nama :
Jabatan :
……………………… Tanda tangan :

k. Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas :

1.Kepala
a)Kop surat terdiri atas logo Rumah Sakit Suaka Insan
b)Tulisan “Rekomendasi “ ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;
c)Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi “;
2. Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3. Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama Jelas;
e) Stempel jabatan/instansi.

34
 Format Naskah Rekomendasi

RUMAH SAKIT SUAKA INSAN

Jl. H. Zafri Zamzam No. 60 Banjarmasin
KALIMANTAN SELATAN INDONESIA
Telp. 0511-3354654-3353335-3356280-3356281
FAX : 3355121

SURAT REKOMENDASI
Nomor : ../REK/..-..-..

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………
Jabatan : ……………………………….
Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : ………………………………
Jabatan : ………………………………
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..

Demikian rekomendasi ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin,……………….
RS SUAKA INSAN BANJARMASIN
JABATAN

NAMA JELAS

l. Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas :

1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :

a) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah;
b) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan Daftar
Hadir sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan;
d) Kolom tanda tangan/paraf;

35
 Format Daftar Hadir

RUMAH SAKIT SUAKA INSAN

Jl. H. Zafri Zamzam No. 60 Banjarmasin
KALIMANTAN SELATAN INDONESIA
Telp. 0511-3354654-3353335-3356280-3356281
FAX : 3355121

DAFTAR HADIR

Hari / Tanggal :
Waktu :
Acara :

No Nama Jabatan Tanda Tangan

m. Sertifikat Pelatihan
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas
1) Kepala yaitu tulisan “ Sertifikat Pelatihan”
2) Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti, nama peserta
pelatihan, termasuk waktu kegiatan dan tempat.
3) Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :
a) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama jabatan dan instansi;
c) Tanda tangan;
d) Nama jelas.

36
 UNIT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
RUMAH SAKIT SUAKA INSAN, BANJARMASIN
Jl. Zafry ZamZam No. 60 Banjarmasin
SERTIFIKAT
Diberikan Kepada

Dr. ……………………….
Sebagai
Pembicara/Peserta/Panitia/Moderator
………………………………
“……………………………………….”
AKREDITASI IDI WILAYAH KAL-SEL SK NO :…………………... Pembicara…SKP; Peserta…SKP; Panitia…SKP; Moderator…SKP
RS. Suaka Insan Banjarmasin,……….,…………… 20..

Ketua Panitia R.S. Suaka Insan Banjarmasin

Direktur,

………………………….. …………………………………………..

37
 n. Notulen
Bentuk dan susunan notulen adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Pada bagian tengah kertas berisi kata notulen yang ditulis dengan huruf kapital;
b) Sebelah kiri di atas berisi jenis hari/tanggal, waktu,tempat;pimpinan rapat dan
peserta rapat
2) Notulen berisi uraian tentang pokok bahasan, usulan / keputusan rapat, dan
keterangan.
3) Kaki notulen memuat :
a) nama jabatan dan nama jelas pembuat notulen.

Format Notulen

NOTULEN RAPAT.........................

Hari/tgl :.............................
Waktu :.............................
Tempat :.............................
Pimpinan rapat :.............................
Peserta rapat :............................

...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

Pembuat Notulen

.......................................

38
B. Program
Program kerja merupakan rencana kegiatan yang akan dilaksanakan yang disusun
secara rinci dan dipergunakan untuk mencapai tujuan dari
bidang/instalasi/unit/seksi. Program merupakan panduan dalam melaksanakan
kegiatan di unit kerja sehingga tujuan prigram tersebut dapat dicapai.
Sistematika dalam menbuat program, mininmal adalah sebagai berikut :
I. Pendahuluan
Tuliskan hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait dengan program
kegiatan yang dimaksud
II. Latar Belakang
Tuliskan alasan mengapa program tersebut disusun dan sebaiknya
dilengkapi dengan data-data sehingga alasan tersebut menjadi lebih kuat.
III. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
Tujuan yang ditulis adalah tujuan program dimana tujuan umum
merupakan tujuan secara garis besar, sedangkan tujuan khusus berisi
tujuan yang lebih rinci.
IV. Kegiatan pokok dan Rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah yang harus
dilakukan sehingga tercapainya program tersebut. Karena itu antara
tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
V. Cara melaksanakan kegiatan
Adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian
kegiatan. Metode tersebut bisa dengan membentuk tim, melakukan rapat,
melakukan audit, dll
VI. Sasaran
Sasaran program adalah target yang bersifat spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan program. Penyususnan sasarat program harus SMART (
Spesifik, Measureble, Agressive but Attainable, Result Oriented, dan
Time Bound ) atau dengan kata lain, sasaran harus :
 Menggambarkan hasil yang spesifik yang diinginkan
 Terukur dan dapat digunakan untuk memastikan apa dan kapan
pencapaiannya
 Menantang namun dengan target yang layak.

39
  Berorientasi pada hasil
 Dengan target waktu yang jelas dan tidak terlalu lama.
VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Merupoakan perencanaan waktu untuk melaksankan langkah-langkah
dari kegiatan yang disusun. Jadwal dapat dibuat dengan table matriks
yang menjelaskan masing-masing tahap kegiatan serta rencana waktu
pelaksanaannnya.
VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
Yang perlu ditulis dalam bagian ini adlah evaluasi dari jadwal/skedul
kegiatan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa waktu sekali
sehingga dapat diketahui apabila ada penyimpangan agar dapat segera
diperbaiki dan tidak mengganggu program secara keseluruhan. Oleh
sebab itu, yang perlu ditulis adalah setiap kapan atau berapa lama
evaluasi pelaksanaan dan jadwal kegiatan yang dilakukan.
Sedangkan yang dimaksud dengan pelaporan adalah bagaimana
membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan
laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
IX. Pencatatan, Pelaporan, dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan seluruh kegiatan serta dokumentasi yang
diperlukan selamam kegiatan tersebut berlangsung. Pelaporan adalah
bagaimana membuat laporan program dan kepada siapa, serta kapan
laporan harus sudah diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan seluruh kegiatan yang direncanakan secara menyeluruh.

40
 BAB III
PENYUSUNAN NASKAH DINAS

A. Penerapan Tata Persuratan di lingkungan Rumah Sakit Suaka Insan harus

memperhatikan beberapa hal, yaitu sebagai berikut :

1. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat dinas harus dilaksanakan

secara cermat agar tidak menimbulkan salah penafsiran.

2. Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan dengan mengutamakan metode

yang paling cepat dan tepat, misalnya diskusi, kunjungan pribadi dan jaringan telepon
lokal. Jika dalam menyusun surat dinas diperlukan koordinasi, pejabat yang
bersangkutan melakukannya mulai tahap penyusunan draft, sehingga perbaikan pada
konsep final dapat dihindari.

3. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tata cara dan prosedur surat
menyurat harus menggunakan sarana komunikasi resmi.

4. Batas waktu j awaban surat disesuaikan dengan sifat surat yang bersangkutan :

a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima.

b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima, dan
c. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja.

5. Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadwal pengirim surat yang

berlaku di Rumah Sakit Suaka Insan dan segera dikirim setelah ditandatangani.

6. Penggandaan/Salinan Surat hanya diberikan kepada yang berhak dan memerlukan,

dinyatakan dengan memberikan alamat yang dimaksud dalam “Tembusan”. Salinan
surat dibuat terbatas hanya untuk kebutuhan sebagai berikut :
a. Salinan Tembusan adalah Salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang
secara fungsional terkait.
b. Salinan Laporan adalah salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang
berwenang, dan.
c. Salinan untuk arsip adalah salinan surat yang disimpan untuk kepentingan
pengelolaan arsip.

41
 7. Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait, sedangkan lampiran hanya
disampaikan kepada unit yang bertanggung jawab
8. Penggunaan Kertas Surat.

Kertas yang digunakan adalah HVS ukuran F4 - 70 gram dan berlogo Rumah Sakit
Suaka Insan atau disesuaikan dengan kebutuhan, antara lain untuk kegiatan surat-
menyurat, penggandaan dan dokumen pelaporan;

9. Pengetikan sarana adminstrasi dan komunikasi perkantoran

a. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 3 ; 3 ; 4 ; 3 cm.

b. Jenis huruf yang digunakan adalah Times News Roman dengan ukuran 12 dan
lebar spasi sebesar 1,5 spasi.

c. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dengan sedikit
penyesuaian yaitu posisi rata kiri kecuali untuk penulisan tanggal posisi yang
digunakan adalah posisi rata kanan dan penulisan judul pada jenis surat tertentu
maka yang digunakan adalah posisi sejajar di tengah.

d. Pemakaian huruf tebal diatur sendiri tergantung pada jenis surat.

e. Penulisan nomor halaman di bagian tengah bawah.

B. Bentuk Stempel Rumah Sakit Suaka Insan

Stempel yang diakui sebagai stempel RS Suaka Insan terdiri dari 3 bentuk,yaitu :
1. Stempel Resmi Rumah Sakit
Bentuk

42
 1. Stempel Unit Kerja
Bentuk : 1) Logo RS Suaka Insan

2) Nama Unit Kerja ditulis dibagian tengah bawah, mengikuti

lingkaran logo

Warna : Warna tinta yang digunakan dalam pemakaian stempel adalah

warna biru

UGD

C. Sampul Naskah Rumah Sakit Suaka Insan

Sampul naskah Rumah Sakit Suaka Insan bertuliskan logo Rumah Sakit Suaka Insan
pada bagian tengah atas berisi judul naskah, pada bagian tengah dengan huruf kapital
dan ditebalkan (huruf 18) dan pada bagian bawah sampul naskah bertuliskan ; Rumah
Sakit Suaka Insan, Kalimantan Selatan, Indonesia dan Tahun Pembuatan, dengan huruf
kapital dan ditebalkan (huruf 16)

JUDUL

RUMAH SAKIT SUAKA INSAN

BANJARMASIN, KALIMANTAN SELATAN
Tahun Pembuatan
43
D. Bentuk dan ukuran kertas

RUMAH SAKIT SUAKA INSAN

Jl. H. Zafri Zamzam No. 60 Banjarmasin Logo, alamat dan no telp
KALIMANTAN SELATAN INDONESIA
Telp. 0511-3354654-3353335-3356280-3356281 RS
FAX : 3355121

Ukuran kertas F4-70 gr

E. Jenis dan kewenangan penandatanganan naskah di lingkungan Rumah Sakit Suaka

Insan
a. Direktur Rumah Sakit Suaka Insan menandatangani naskah di lingkungan Rumah
Sakit dalam bentuk dan susunan regulasi serta dalam bentuk surat yang materinya
memuat kebijaksanaan dan atas pelaksanaan dari peraturan perundang-undangan yang
lebih tinggi;
b. Naskah di lingkungan Rumah Sakit Suaka Insan sebagaimana dimaksud pada huruf a,
ditujukan untuk kebutuhan komunikasi internal dan eksternal Rumah Sakit Suaka
Insan.

F. Pembubuhan paraf.
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Suaka Insan sebelum ditandatangani oleh Direktur
harus diparaf terlebih dahulu oleh maksimal tiga orang untuk ikut bertanggung jawab
karena tugas pokok dan fungsinya atau terkait dengan tugasnya, yakni disebelah kanan
nama yang berwenang menandatangani naskah.

44
G. Penggunaan a.n, dan Pjs.
Dalam hal Direktur Rumah Sakit Suaka Insan memberikan mandat penandatanganan
kepada pejabat bawahannya, maka penggunaan a.n. yaitu sebagai berikut :

a. a.n. (atas nama, di tulis a huruf kecil dan n huruf kecil ) dipergunakan jika yang
berwenang menandatangani (pejabat setingkat dibawahnya) telah mendapat mandat
dari pejabat atasannya, dan pertanggungjawaban materi surat tersebut tetap berada
ditangan yang memberikan mandat. Pejabat yang menandatangani dapat diminta
pertanggungjawabannya tentang isi surat dimaksud oleh yang memberi mandat;

b. Pejabat sementara (Pjs), ditulis di depan nama jabatan yang menjadi wewenangnya.

CONTOH PENANDATANGANAN DAN PENGGUNAAN a.n. (atas nama)

1. Penandatanganan Naskah di lingkungan Rumah Sakit Suaka Insan
Oleh Direktur RS Suaka Insan : DIREKTUR,

NAMA JELAS

2. Penggunaan “a.n.” :
a.n. DIREKTUR

NAMA JELAS

H. Perubahan, pencabutan, pembatalan, dan ralat

1. Pengertian.
a. Yang dimaksud dengan perubahan adalah mengubah sebagian dari suatu naskah
dinas. Dalam hal ini harus dibedakan dengan pengertian ralat yaitu merubah
kekeliruan kecil, misalnya salah ketik.

45
 b. Yang dimaksud dengan pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlaku lagi
suatu naskah dinas terhitung mulai saat ditentukan dalam pencabutan tersebut.
c. Yang dimaksud dengan pembatalan adalah suatu pernyataan yang dinyatakan
bahwa suatu naskah dinas harus dianggap tidak pernah dikeluarkan.
2. Tatacara mengubah, mencabut atau membatalkan naskah.
a. Naskah yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau dibatalkan harus
dengan naskah yang sama jenisnya. Misalnya Keputusan harus dengan Keputusan.
b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan pembatalan adalah
pejabat yang semula menandatangani naskah dinas tersebut atau oleh pejabat
yang lebih tinggi kedudukannya.
c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik dikeluarkan oleh pejabat
yang menandatangani naskah dinas atau dapat oleh pejabat setingkat lebih rendah.

46
 BAB IV
PENGENDALIAN NASKAH RUMAH SAKIT SUAKA INSAN

A. TANGGUNG JAWAB
1. Direktur RS Suaka Insan bertanggung jawab atas pengesahan dokumen
2. Para Manajer bertanggung jawab atas kesesuaian dan kebenaran isi dokumen dan/atau
pengubahan dokumen
3. Para Kepala Instalasi bertanggung jawab atas materi usulan pembuatan/ atau mengubah
dokumen.
4. Tim SPO RS Suaka Insan bertanggung jawab atas pemeriksaan dan penilaian dokumen,
pengidentifikasian, pemeriksaan dokumen, penyimpanan dan pemusnahan dokumen.

B. PENGESAHAN DOKUMEN
1. Keefektifan dan kesesuaian dokumen yang telah disusun, ditinjau dan dievaluasi, jika
telah sesuai, ditandatangani dan dicantumkan tanggal efektifnya.
2. Tanggung jawab pembuatan, pemeriksaan dan pengesahan dokumen sesuai tabel berikut :
Level Jenis Dokumen Disiapkan Oleh Diperiksa Oleh Ditetapkan Oleh
1 Keputusan Direktur, Sekretaris Direktur Direktur Direktur
Surat Edaran Direktur
2 Kebijakan, Panduan, Pokja Tim Tim Penyusun Direktur
Pedoman, SPO dan Akreditasi, Kebijakan dan
Formulir Kepala Instalasi/ Prosedur
Unit
3 Perjanjian / MOU Manajer Direktur/ Direktur/
Pemilik RS Pemilik RS

Khusus untuk dokumen Level 2 yang sudah berjalan tidak perlu diganti formatnya,
sementara yang baru harus mengikuti aturan.

C. IDENTIFIKASI DOKUMEN
1. Diberi nomor identifikasi yang unik pada setiap dokumen yang diterbitkan untuk
memudahkan telusurnya. Identifikasi tiap-tiap dokumen selain dengan judul , adalah
dengan diberi nomor, sedangkan untuk SPO penomorannya adalah sebagai berikut:

47
I..Digit pertama menunjukkan status dokumen
A. Dokumen Baru
B. Dokumen Revisi ke-1
C. Dokumen Revisi ke-2
dst…..

II. Digit kedua menunjukkan unit tempat berlakunya SPO

1. IGD : Instalasi Gawat Darurat
2. IRNA : Instalasi Rawat Inap
3. IRJA : Instalasi Rawat Jalan
4. RM : Rekam Medik
5. IGZ : Intalasi Gizi
6. RAD : Radiologi
7. MAN : Manajemen
8. IBS : Kamar Operasi
9. PPRI : Penerimaan Pasien Rawat Inap
10. PPRJ : Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
11. IFRS : Instalasi Farmasi Rumah Sakit
12. TU : Tata Usaha
13. OBG : Obgyn
14. LAB : Instalasi Laboratorium
15. K3 : Keselamatan dan Kesehatan Kerja
16. K L : Kesehatan Lingkungan
17. IRM : Instalasi Rehabilitasi Medis
18. KDM : Klinik Diabetes Melitus
19. ICU :Intensive Care Unit
20. IL : Instalasi Laundry
21. IPS : Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit
22. SOS :Sosio Spiritual
23. CS :Central Servis
24. INFO : Informasi
25. PAM :Satpam
26. KBY :Kamar Bayi
27. RB : Ruang Bersalin
28. DIKLAT : Diklat
29. IPJ : Instalasi Pemulasaraan Jenazah
30. IGM : Instalasi Gas Medis
31. YANMED : Pelayanan Medis
32. KOMED :Komite Medis
33. KOMKEP : Komite Keperawatan
34. CSSD : Central Sterilisasi Suplay Departement
35. SMF : Staf Medik Fungsional
(Jika SPO berlaku disemua bidang pelayanan medis, maka cukup ditulus YANMED
saja)

III. Digit ketiga menunjukkan nomor urut SPO

IV. Menunjukkan nomor urut Pokja

01. Akses Pelayanan Dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
48
 02. Hak Pasien Dan Keluarga (HPK)
03. Asesmen Pasien (AP)
04. Pelayanan Pasien (PP)
05. Pelayanan Anestesi Dan Bedah (PAB)
06. Manajemen Dan Penggunaan Obat (MPO)
07. Pendidikan Pasien Dan Keluarga (PPK)
08. Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien (PMKP)
09. Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi (PPI)
10. Tata Kelola, Kepemimpinan, Dan Pengarahan (TKP)
11. Manajemen Fasilitas Dan Keselamatan (MFK)
12. Kualifikas Dan Pendidikan Staf (KPS)
13. Manajemen Komunikasi Dan Informasi (MKI)
14. Ketepatan Identifikasi Pasien
15. Peningkatan Komunikasi Yang Efektif
16. Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai
17.Kepastian Tepat lokasi,Tepat Prosedur,Tepat Pasien Operasi
18.Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan
19.Pengurangan Risiko Pasien Jatuh
20.Penurunan Angka Kematian Bayi Dan Peningkatan Kesehatan Ibu
21.Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS
22.Penurunan Angka kesakitan TB

Jika SPO tidak termasuk dalam salah satu pokja diatas, maka diberi kode “0”

2. Halaman diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk SPO,
misal: halaman pertama 1/2, halaman kedua 2/2.

D. PENGGANDAAN DAN PENDISTRIBUSIAN

1. Dokumen dalam bentuk dokumen computer (soft copy) disimpan tersendiri untuk
dipergunakan apabila terjadi perubahan/revisi atas dokumen yang sudah disahkan.
2. Pengaandaan dokumen dilakukan sebanyak jumlah penerimanya.
3. Dokumen hanya diberikan kepada kelompok kerja atau organisasi lain yang
berkepentingan dengan dokumen tersebut dengan persetujuan direktur.
4. Tim SPO bertanggung jawab dalam penerbitan dokumen.
5. Penyimpanan dan pengendalian dokumen asli/master dilakukan oleh bagian Tim SPO
dan bagian Administrasi personalia

E. PEMELIHARAAN DOKUMEN
1. Tim SPO secara berkala, 3 tahun sekali, mengidentifikasi kesesuaian semua dokumen
yang digunakan.
2. Apabila ditemukan dokumen yang tidak sesuai dan sudah tidak berlaku lagi, maka Tim
SPO menarik dokumen tersebut, dan diganti dengan dokumen yang sesuai dan mutakhir.
49
F. PERUBAHAN DOKUMEN
1. Unit yang terlibat pada suatu proses dapat mengajukan usulan perubahan dokumen yang
diperkirakan mengakibatkan penyimpangan/maslah terhadap kinerja.
2. Usulan diajukan kepada Tim SPO.
3. Semua usulan dievaluasi sesuai dengan jenis permintaannya dan alasan perubahan yang
disampaikan.
4. Untuk dokumen yang bersifat redaksional/atau penambahan keterangan tanpa mengubah
substansi dan maksud daripada isi materi, tidak dilakukan perubahan nomor revisi, hanya
dicatat dalam catatan perubahan dokumen.
5. Dokumen yang telah direvisi didistribusikan ke unit terkait.
6. Penomoran formulir yang direvisi dilakukan dengan menambahkan perubahan nomor
revisi.
7. Semua dokumen yang diganti dengan revisi terbaru dan dokumen yang tidak berlaku
dikembalikan pada Panitia Rekam Medik.
8. Dokumen yang sudak tidak aktif lagi (tidak pernah ada data selama 5 tahun) disimpan
digudang dokumen tidak aktif, dan tetap dipelihara sampai dengan 2 tahun, untuk
kemudian dimusnahkan.

G. PEMUSNAHAN DOKUMEN
1. Ketua Panitia Rekam Medik mengidentifikasi dan mengusulkan pemusnahan dokumen
yang sudah tidak aktif lagi.
2. Ketua Panitia Rekam Medik menyampaikan usulan kepada Direktur.
3. Atas perintah Direktur, Panitia Rekam Medik melaksanakan pemusnahan dokumen dan
membuat berita acara pemusnahan dengan mengisi Formulir Berita Acara Pemusnahan.
4. Pemusnahan dokumen dilakukan dengan cara dirajang, sehingga fisik dan informasinya
tidak dapat dikenali lagi.
5. Dokumen yang dimusnahkan direkam dengan menggunakan daftar dokumen yang
dimusnahkan.

50
H. MONITORING DAN EVALUASI DOKUMEN PERJANJIAN
1. Dokumen perjanjian di monitor masa berlakunya secara berkala untuk menjamin
kontinuitas pelayanan
2. Dokumen perjanjian di evaluasi secara berkala oleh manajer terkait dan melaporkan
kepada Direktur RS. Hasil evaluasi di dokumentasikan oleh sekretariat.

Ditetapkan di Banjarmasin, pada tanggal 1 Juni 2016

RUMAH SAKIT SUAKA INSAN
Direktur,

Dr. dr. A.J.Djohan, MM.

51
 SURAT KEPUTUSAN
Nomor: 129/DIR/SK/1-VI-2016
TENTANG
SUSUNAN PERSONALIA TIM STANDAR OPERATING PROSEDURE (SPO)

DIREKTUR RUMAH SAKIT SUAKA INSAN

Menimbang :1. bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan diperlukan suatu pross kerja yang
terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten / seragam dan aman di lingkungan
Rumah Sakit Suaka Insan
2. bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huuruf a, diatas perlu dibetuk
Tim Standar Operating Prosedur (SPO)

Mengingat :1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang

Kesehatan
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
3.Surat Edaran Direktur Pelayanan Medik Spesialistik Nomor
YM.00.02.2.2.837 perihal bentuk SPO
4. Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi Tahun 2012 yang diterbitkan
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
Menetapkan :1. Keputusan Direktur Rumah Sakit Suaka Insan Tentang Susunan Personalia
Tim Standar Operating Prosedure (SPO)
2. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila dikemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini maka akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Banjarmasin, pada tanggal , 1 Juni 2016

RUMAH SAKIT SUAKA INSAN
Direktur,

Dr. dr. A.J.Djohan,MM.

52
Lampiran SK Nomor :
Tentang : Susunan Personalia Tim Standar Operating Prosedure (SPO)

SUSUNAN PERSONALIA TIM STANDAR OPERATING PROSEDUR (SPO)

RUMAH SAKIT SUAKA INSAN

Ketua : dr. Sherlly Nata, MM

Anggota :
1. Destrina Dewi, Skep, Ns
2. Maria Yosefina Kewaina Kolin, Skep,Ns
3. Ary Septri Mulaini, Skep,Ns
4. dr. Julius Henry, MM
5. Ryani Widiastuti, S Farm, Apt
6. Sutikno, Skep, Ns
7. Enti Arnas, Skep, Ns
8. Heri Sudiati, Skep, Ns
9. Hj. Hilda, SH
10. Yatini, Skep.
11. Nanda Wijaya, RM
12. Devi Halim, SKM
13. Sukinah, AMK,Keb
14. Sr Florentina Nura, SPC
15. Nani Puspawati, Skep
16. Ani Napitupulu, AMK
17. Lisna Imelda, Skep, Ns
18. Isnani, AMK
19. Maria MM Emi Trimula, AMK
20. Yunisa H. Purba , Skep,Ns
21. Marwanti, AMK
22. Riyani Puji Astuti Agnes, AMK
23. Anastasi Wahyu Cahyaningrum, Skep, Ns
24. Hartiniati, Skep, Ns
25. Nekawati, AMK
Ditetapkan di Banjarmasin, pada tanggal , 1 Juni 2016
RUMAH SAKIT SUAKA INSAN
Direktur,

Dr. dr. A.J.Djohan,MM.

53
54