Lampiran 1

STIKES Cahaya Bangsa Banjarmasin

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruang rawat : Ruang Mawar Tanggal dirawat : 25 Oktober 2017

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. I ( Laki-laki ) Umur : 31 th No. CM : 34-xx-xx

II. ALASAN MASUK

Kakak Tn I mengatakan kurang lebih 1 bulan yang lalu Tn. I tampak bingung, gelisah, mudah
emosi, susah tidur, mondar-mandir, bicara kacau, kadang bicara sendiri dan selanjutnya dibawa
ke Rumah Sakit Jiwa oleh kakaknya.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Ya
√ Tidak
2. Pengobatan sebelumnya ?
Berhasil
√ Kurang berhasil
Tidak berhasil
3. Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
□ Aniaya fisik ............ ............ ............. ..........
□ Aniaya seksual ............ ............ ............. ..........
□ Penolakan ............ ............ ............. ..........
□ Kekerasan dlm keluarga ............ ............ ............. ..........
□ Tindakan kriminal ............ ............ ............. ..........
Jelaskan :
Tn. I tidak pernah memiliki trauma apapun. Tn.I tidak pernah melakukan penganiayaan ,
tindakan kriminal maupun penolakan dari lingkungannya.

4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?

□ Ada
□ Tidak ada √
Kalau ada :
Hubungan keluarga : ...................................................
Gejala : ...................................................
Riwayat pengobatan : ...................................................

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan ?

Tn. I mengatakan pernah memiliki pengalaman yang tidak menyenangkan karena putus
cinta, sehingga membuatnya sering menyendiri.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda vital : TD 130/80 mmHg N 80 x/mnt S 36,5 0C P 20 x/m
2. Ukur : BB 63 kg TB 165 cm
3. Keluhan fisik :
Tn.I tidak mengalami keluhan fisik dan tidak mempunyai riwayat penyakit seperti kejang,
asma, diabetes mellitus, hipertensi, maupun penyakit jantung.
Lampiran 1
STIKES Cahaya Bangsa Banjarmasin

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram :

Tn.I

Keterangan :

= laki - laki = tinggal serumah

= perempuan = pasien

= meninggal

Jelaskan :

Berdasarkan pengkajian psikososial khususnya genogram. Tn. I merupakan anak kelima dari
lima bersaudara dan tinggal serumah dengan kakak keduanya. Tidak ada anggota Tn. I yang
mengalami gangguan jiwa.

2. Konsep Diri
□ Citra tubuh :
Tn. I mengatakan tubuhnya sehat, bagian tubuh yang disukai adalah hidung dan mata,
sedangkan bagian tubuh yang tidak disukai adalah rambut karena rambutnya ikal, tidak
lurus seperti yang diinginkannya.

□ Peran :
Tn. I mengatakan belum pernah menikah, berperan sebagai anak bungsu dari 5
bersaudara, dan Tn.I mengatakan hanya bekerja sebagai cleaning service.

□ Ideal diri :
Tn. I mengatakan ingin segera pulang dari rumah sakit jiwa karena menganggap dirinya
sudah sembuh dan kembali berkumpul bersama keluarga.
Lampiran 1
STIKES Cahaya Bangsa Banjarmasin

□ Harga diri :
Tn. I mengatakan tidak malu dengan keadaan dirinya.

3. Hubungan Sosial
□ Orang yang berarti :
Tn.I mengatakan orang terdekatnya adalah kakak keduanya

□ Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :

Tn.I mengatakan aktif dalam organisasi karang taruna

4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

Tn. I mengatakan tidak ada hambatan karena Tn. I dikenal masyarakat sebagai orang yang
mudah berinteraksi dengan orang lain.

5. Spiritual
□ Nilai dan keyakinan :
Tn. I mengatakan beragama islam
□ Kegiatan ibadah :
Tn. I mengatakan selalu menjalani sholat 5 waktu setiap hari

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak rapi
Penggunaan pakaian tidak sesuai
√ Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan :
Tn. I memakai pakaian rumah sakit jiwa

2. Pembicaraan
Cepat
Keras
Gagap
Inkoherensi
Apatis
√ Lambat
Membisu
√ Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan :
Tn. I hanya bisa berbicara seperlunya saja

3. Aktifitas motorik
Lesu
Tegang
√ Gelisah
Agitasi
Tik
Grimasem
Tremor
Kompulsif
Lampiran 1
STIKES Cahaya Bangsa Banjarmasin

Jelaskan :
Tn. I sehari-hari hanya menghabiskan waktu di ruangan, tampak gelisah dan mondar mandir.
Tetapi Tn. I mengatakan mengikuti semua kegiatan yang diadakan dirumah sakit.

Alam perasaan
√ Sedih
Ketakutan
Putus asa
Kuatir
Gembira berlebihan
Jelaskan :
Tn. I mengatakan sering sedih karena ingin cepat pulang dan bertemu dengan keluarganya

4. Afek
Datar
√ Tumpul
Labil
Tidak sesuai
Jelaskan :
Afek Tn. I tumpul, hanya bereaksi apabila ada rangsangan yang kuat

5. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan
Tidak kooperatif
Mudah tersinggung
Kontak mata kurang
Defensif
Curiga
√ Ada kontak mata
√ Kooperatif
Jelaskan :
Selama wawancara Tn. I ada kontak mata, kooperatif, ketika diajak berinteraksi mau
menceritakan masalahnya kepada perawat dan tidak memperlihatkan mempertahankan
pendapat sendiri

6. Persepsi
Halusinasi :
√ Pendengaran
Penglihatan
Perabaan
Pengecapan
Penghidu
Jelaskan :
Tn. I mengalami halusinasi pendengaran. Tn. I mengatakan saat sendiri, pada malam hari
mendengar suara untuk menyuruhnya bernyanyi dan menjadi artis, klien mengikuti apa yang
di dengarnya dan suara itu datang sehari 1 kali.
Lampiran 1
STIKES Cahaya Bangsa Banjarmasin

7. Isi pikir
□ Obsesi
□ Phobia
□ Hipokondria
□ Depersonalisasi
□ Ide yang terkait
□ Pikiran magis

Waham :
□ Agama
□ Somatik
□ Kebesaran
□ Curiga
□ Nihilistik
□ Sisip pikir
□ Siar pikir
□ Kontrol pikir
Jelaskan :
Tn. I mengalami gangguan pikiran yaitu didalam pikirannya hanya terpaku pada satu ide
saja tanpa berinisiatif mencari ide lain, tetapi Tn. I tidak mengalami waham, fobia maupun
obsesi.

Arus pikir
√ Sirkumstansial
Tangensial
Kehilangan asosiasi
Flight of idea
Blocking
Pengulangan pembicaraan/perseverasi
Jelaskan :
Tn. I ketika diajak bicara pembicaraan berbelit- belit tetapi sampai pada tujuan pembicaraan

8. Tingkat kesadaran
Bingung
Sedasi
Stupor
Disorientasi waktu
Disorientasi orang
Disorientasi tempat
√ Sadar
Jelaskan :
Tn. I mengatakan sadar dengan keadaannya, bisa mengenal dan mampu berorientasi dengan
waktu, tempat, dan orang lain.
Lampiran 1
STIKES Cahaya Bangsa Banjarmasin

9. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini
Konfabulasi
√ Tidak ada gangguan daya ingat jangka panjang dan pendek
Jelaskan :
Tn. I mengatakan tidak ada gangguan daya ingat jangka panjang dimana Tn. I masih ingat
saat dibawa ke rumah sakit jiwa, dan tidak ada gangguan daya ingat jangka pendek dimana
Tn. I masih ingat nama orang yang sudash diajak berkenalan, dan tidak ada gangguan saat
ini dimana Tn. I ingat nama perawat yang mengajaknya berbicara.

10. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih
√ Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan :
Tingkat konsentrasi Tn. I menunjukkan bahwa Tn. I tidak mampu berkonsentrasi dan tidak
fokus, tetapi Tn. I mampu menjawab penjumlahan 2 ditambah 4 hasilnya 6 dengan benar

11. Kemampuan penilaian

√ Gangguan ringan
Gangguan bermakna
Jelaskan :
Tn. I tidak bisa mengambil keputusan sederhana secara mandiri, mau mandi dulu atau
makan. Perlu bantuan perawat untuk mengambil keputusan yang tepat

12. Daya Tilik Diri

Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
√ Menyadari jika dirawat
Jelaskan :
Tn. I menyadari bahwa saat ini dirinya di rawat di rumah sakit jiwa, tetapi Tn. I merasa
dirinya sudah membaik dan ingin pulang.
Lampiran 1
STIKES Cahaya Bangsa Banjarmasin

VII. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
Ya Tidak
□ Makanan √ .................
□ Keamanan √ .................
□ Perawatan kesehatan √ .................
□ Pakaian √ .................
□ Transportasi √ .................
□ Tempat tinggal √ .................
□ Uang √ .................
Jelaskan :
Pada kebutuhan makan, Tn. I mampu makan secara teratur 3 kali sehari, Tn. I makan pelan-
pelan, selalu menghabiskan makanan, dan makan bersama-sama dengan temannya. Tn. I
mengatakan dapat dukungan dari keluarga selama di rawat di rumah sakit jiwa dan jika suah
pulang Tn. I mau minum obat teratur dan mau memelihara kesehatannya. Tn. I mengatakan
dirinya mau berpakaian seragam RSJ dan berpakaian rapi secara mandiri. Tn. I hanya
mempunyai satu motor dan bertempat tinggal dengan kakak kandungnya. Tn. I mengatakan
setelah pulang dari rumah sakit, dia ingin kembali bekerja menjadi cleaning service .

2. Perawatan diri BT BM
 Mandi ................. √
 Kebersihan diri ................. √
 Makan ................. √
 BAK/BAB ................. √
 Ganti pakaian ................. √
Jelaskan :
Tn. I mengatakan mandi 2 kali sehari dengan memakai sabun, menggosok gigi setiap mandi,
dan 2 hari sekali keramas. Tn. I mampu makan secara teratur 3 kali sehari, makan pelan-
pelan, selalu menghabiskan makanan dan makan bersama-sama temannya. Tn. I mampu
BAK dan BAB sendiri di kamar mandi, BAB 1 kali sehari dan BAK ± 5 kali sehari. Tn. I
berpakaian rapi secara mandiri.

□ Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda ?
√ Ya
Tidak
Apakah anda makan memisahkan diri ?
Ya, jelaskan : .................................................................................................................
√ Tidak
Frekuensi makan sehari : 3 x sehari
Frekuensi kudapan sehari : -
Nafsu makan
√ Meningkat
Menurun
Berlebihan
Sedikit-sedikit
Lampiran 1
STIKES Cahaya Bangsa Banjarmasin

Berat badan :
√ Meningkat
Menurun
BB terendah : 63 kg BB tertinggi : 65 kg
Jelaskan :
Nafsu makan Tn. I meningkat dan berat badan juga meningkat. Awal masuk RSJ berat badan
63 kg dan selama di RSJ berat badan naik menjadi 65 kg.

□ Tidur
Ya Tidak
Apakah ada masalah tidur ? √ ............
Apakah merasa segar setelah bangun tidur ? ............ √
Apakah ada kebiasaan tidur siang ? √ ............
Lama tidur siang : ± 1 jam
Apa yang menolong tidur ? Tidak ada
Tidur malam jam : 21.00 WIB bangun jam : 04.00 WIB
Apakah ada gangguan tidur ?
Sulit untuk tidur
Bangun terlalu pagi
Somnambulisme
√ Terbangun saat tidur
Gelisah saat tidur
Berbicara saat tidur
Jelaskan :
Tn. I mengatakan mampu tidur dalam sehari 8 jam, pada siang hari Tn. I tidur ± 1 jam dan
tidur malam terkadang Tn. I terbangun karena mendengar suara-suara.

3. Kemampuan klien dalam :

Mengantisipasi kebutuhan sendiri
√ Ya □ Tidak
Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri
□ Ya √ Tidak
Mengatur pengunaan obat
√ Ya □ Tidak
Melakukan pemeriksaan kesehatan
√ Ya □ Tidak
Jelaskan :
Tn. I memenuhi kebutuhannya sendiri sudah mandiri seperti makan,mandi,dll. Membuat
keputusan belum bisa karena masih belum bisa mempertahankan pendapatnya sendiri dan
masih sering bertanya kepad perawat. Tn. I sudah bisa minum obat secara teratur. Tn. I juga
rajin memeriksakan kesehatannya.

4. Klien memiliki sistem pendukung

Keluarga : Kakak kandung Tn. I
Terapis : Perawat RSJ
Teman sejawat: Tetangga
Kelompok sosial : Kelompok karang taruna
Lampiran 1
STIKES Cahaya Bangsa Banjarmasin

Jelaskan :
Tn. I memiliki sistem pendukung seperti kakak kandung, perawat RSJ, tetangga dan
kelompok karang taruna. Tn. I dikenal sebagai orang mudah berinteraksi dengan orang lain
dan tidak ada masalah saat berhubungan dengan tetangga.

5. Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan produktif atau hobi ?

√ Ya
Tidak
Jelaskan :
Tn. I tidak malu dengan pekerjaannya sebagai cleaning service dan tidak ada masalah
ditempat kerjanya.

VIII. MEKANISME KOPING

Tn. I memiliki koping maladaftif, klien suka menyendiri saat ada masalah.

IX. DATA PENUNJANG

1.
2.
3.
X. PENGOBATAN
1. Haloperidol 2 x 1,5 mg berwarna pink dengan indikasi obat halusinasi
2. Chlorpromazine 2 x 100 mg berwarna orange dengan indikasi obat penenang dosis tinggi
3. Triheksilfenidil 2 x 2 mg berwarna putih dengan indikasi parkinson rileks
 Lampiran 1
STIKES Cahaya Bangsa Banjarmasin

Asuhan Keperawatan Pada Pasien Halusinasi Pendengaran

A. PENGKAJIAN
ANALISA DATA

No Data Masalah

1 Ds : Gangguan persepsi sensori : Halusinasi

-Tn. I mengatakan mendengar suara yang
Pendengaran
menyuruhnya bernyanyi dan menjadi artis
-Muncul 1 kali pada malam hari saat sendiri
-Tn. I mengatakan mengikuti apa yang
didengarnya

Do :
- Tn. I tampak bingung
- Mondar-mandir
- Kadang berbicara sendiri
- Konsentrasi klien kurang
- Koping maladaftif
- Gelisah

Pohon masalah

Risiko perilaku
kekerasan

Gangguan persepsi
sensori : Halusinasi
pendengaran

Isolasi sosial : Menarik diri

Lampiran 1
STIKES Cahaya Bangsa Banjarmasin

Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran
2. Isolasi Sosial : Menarik diri
3. Risiko perilaku kekerasan

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI :

HALUSINASI PENDENGARAN

NAMA KLIEN : Tn.I

RUANGAN : Ruang Mawar
RM.NO : 34-xx-xx

TGL Diagnosa Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi

Keperawatan
26/10/2017 Gangguan Klien dapat mampu Setelah 2x pertemuan SP 1 :
persepsi berhubungan dengan klien mampu : 1. Diskusikan dengan
sensori : orang lain tanpa - Klien dapat klien kelebihan
halusinasi merasa rendah diri menyubutkan yang dimilikinya
2. Diskusikan
pendengaran 1. Klien dapat kemampuan yang
kelemahan yang
memperluas ada pada dirinya
dimilikinya
kesadaran diri setelah 2x
3. Beritahu klien
Lampiran 1
STIKES Cahaya Bangsa Banjarmasin

2. Klien dapat pertemuan bahwa manusia

- Klien dapat
menyelidiki tidak ada yang
menyebutkan
dirinya sempurna, semua
kelemahan yang
3. Klien dapat memiliki kelebihan
dimiliki dan tidak
mengetahui dan kekurangan
menjadi halangan 4. Beritahu klien
keuntungan b/d
untuk mencapai bahwa kekurangan
orang lain
keberhasilan bisa ditutup dengan
- Klien dapat
kelebihan yang
menyebutkan cita-
dimilikinya
cita dan harapan
SP 2 :
yagn sesuai dengan
1. Diskusikan dengan
kemampuannya
klien ideal dirinya :
setelah 1x
apa harapan selama
pertemuan
di RS, rencana
- Klien dapat
klien setelah
menyebutkan
pulang, dan cita-
manfaat
cita yang ingin
berhubungan
dicapai
dengan orang lain
2. Bantu klien dalam
 Mendapatkan mengembangkan
teman antara keinginan
 Mengungkapk dan kemampuan
an perasaan yang dimilikinya
3. Beri kesempatan
klien untuk berhasil
4. Beri reinforcement
positif terhadap
keberhasilan yang
telah dicapai
SP 3 :
1. Diskusikan tentang
manfaat
berhubungan
dengan orang lain
Lampiran 1
STIKES Cahaya Bangsa Banjarmasin

SP 4 :
1. Dorong klien untuk
menyebutkan
kembali manfaat
b/d orang lain
2. Dorong klien untuk
menyebutkan
kembali manfaat
b/d orang lain

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NAMA KLIEN :Tn.I
RUANGAN :Ruang Mawar

Waktu DiagnosaKeperawatan Implementasi Evaluasi

Lampiran 1
STIKES Cahaya Bangsa Banjarmasin

27/10/2017 Gangguan Persepsi SP 1 : S:

Sensori : Halusinasi 1. Diskusikan dengan Keluarga mengatakan klien sering
Pendengaran klien kelebihan yang mendengar bisikan, bisikan tersebut
dimilikinya menyuruh klien untuk memukul orang
2. Diskusikan
terutama laki-laki yang mendekati
kelemahan yang
ibunya ataupun yang mendekati dirinya.
dimilikinya
O:
3. Beritahu klien bahwa
Saat berinteraksi klien sering melihat
manusia tidak ada
pandangan ke arah lain ataupun
yang sempurna,
menunduk dan jarang untuk menatap
semua memiliki
lawan bicaranya
kelebihan dan
A:
kekurangan
4. Beritahu klien bahwa Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi
kekurangan bisa Pendengaran
ditutup dengan P :
kelebihan yang Perawat : Lanjutkan intervensi SP 1 s/d
dimilikinya SP 4
SP 2 : Pasien :
1. Diskusikan dengan - Diskusikan dengan klien kelebihan
klien ideal dirinya : yang dimilikinya
apa harapan selama di
RS, rencana klien
setelah pulang, dan
cita-cita yang ingin
dicapai
2. Bantu klien dalam
mengembangkan
antara keinginan dan
kemampuan yang
dimilikinya
3. Beri kesempatan
klien untuk berhasil
4. Beri reinforcement
positif terhadap
keberhasilan yang
telah dicapai
Lampiran 1
STIKES Cahaya Bangsa Banjarmasin

SP 2 S:
1. ……. O:
2. …….
A:
3. Dst
P: