ASUHAN KEPERAWATAN RUANG IBS/OK

I. Pengkajian
A. PRE OPERASI/ PRE MEDIKASI
1. Serah terima pasien :
Pada hari selasa tanggal 21 agustus 2018 Ny .N dengan diagnosa kista
endometriosis, di antar oleh perawat dari ruang anggrek lantai 1 ke ruang
instalasi bedah sentral untuk dilakukan tindakan operasi pro laparatomi
,setelah sampai di ruang instalasi bedah sentran Ny.N diterima perawat
instalasi bedah sentral , perawat menyiapkan perlengkapan operasi, setelah
semuanya lengkap Ny.N di bawa masuk ke ruang operasi no7 dan
dilakukan operasi pada jam 10:15 sampai 11: 45 Wita .
2. Identitas Pasien
Nama : Ny. N
Umur : 31- Desember – 1990 (28 Tahun)
Alamat : Jl. Bumi Mas Raya KM 4,5 Komplek Bumi
Putra
Diagnosa Medis : Kista Metriosis
Tindakan Operasi : Pro Laparatomy

3. Pemeriksaan Fisik
TTV : 120/ 80 mmHg
Reaksi Fisik : ada nyeri hilang timbul dengan skala 1-10 (4)
Reaksi Psikologi : cemas
Persiapan Operasi :
Informed Consent/ Ijin : Anestesi
SA Puasa YA Cukur YA

Pemeriksaan Penunjang : Lab YA Radiologi TIDAK

YA EKG
TIDAK

Hasil Pemeriksaan LAB tanggal 20-08-2018

PEMERIKS HASIL NILAI SATUA METODA

AAN RUJUKAN N
HEMATOLOGI

Hemoglobin 140 12.0-16.0 g/dl Colorimetric

Leukosit 5,2 4.0 – 10.5 ribu/ul Impedance
Eritrosit 4.77 4.00 – 5.30 juta/ul Impedance
Hematokrit 43,6 37.00 – 47.00 vol% Analyzer Calculates
Trombosit 33,4 150 - 450 ribu/ul Impedance

1
 RDW-CV 12,2 12.1 – 14.0 % Analyzer Calculates
MCV, MCH, MCHC

MCV 91,4 75.0 – 96.0 Fi Analyzer Calculates

MCH 29,4 28.0 – 32.0 Pg Analyzer Calculates
MCHC 32,1 33.0 – 37.0 % Analyzer Calculates
HITUNG JENIS

BASOFIL% 0,2 0.0 – 1.0 %

EOSINOFIL% 3,3 1.0 – 3.0 %
GRAN% 53,5 50.0 – 81.0 % Impedance
LIMPOSIT% 33,9 20.0 – 40.0 % Impedance
MONOSIT% 9.1 2.0 – 8.0 %
BASOFIL% 0.01 <1.00 ribu/ul
EOSINOFIL# 0.17 <3.00 ribu/ul
GRAN# 2.78 2.50 – 7.00 ribu/ul Impedance
LIMPOSIT# 1.76 1.25 – 4.00 ribu/ul Impedance
MONOSIT# 0.47 0.30 – 1.00 ribu/ul
HEMOSTATIS

HASIL PT 9.9 9.9 – 13.5 Detik Nephelometri

IMR 0.91 - Nephelometri
CONTROL 11.4 - Nephelometri
NORMAL PT
HASIL APTT 27.6 22.2 – 37.0 Detik Nephelometri
CONTROL 26.1 - Nephelometri
NORMAL
APTT
KIMIA

Hasil Pemeriksaan THORAX COLON IN LOOP

Colon in loop
Foto polos:
Distribusi gas usus normal
Foto kontras :
Kontras mengisi rectum ,sigmoid,colon descenden, fleksura henalis , colon
transversal, fleksura hepatica ,haustra normal ,tak tampak filling
defek/addition defek
Colon aascenden sampai caecum tidak bisa dievaluasi
Kesimpulan :
Curiga colitis
Colon ascenden dan caecum tidak bisa dievaluasi

2
 Pre Medikasi :
ceftriaxone 1gr jam 10: 00 Wita
B. INTRA OPERASI
1. Kelengkapan Tim Operasi
Bedah : operator, Asisten, intrumen, sirkuler,
Anestesi : Dr .Anastesi ,penata anastesi
Jenis Anestesi : SA( Spinal Anastesi)
2. Tanda daerah operasi :
Daerah yang dioperasi daerah abdomen dengan insisi transpersal ± 10 cm
di bawah umbilical
3. Kelengkapan Anestesi :
IV Line : terpasang pada ekstrimitas atas sebelah kanan dengan infuse
RL 1, Asering 2
Obat-obatan: sotatic 10 mg, Miloz 5 mg, Epedrin 10 mg, pethidir 90 mg
Drip Asering, ketorolac 30 mg, regivell 20 mg, pitidine 10 mg
4. Riwayat Asma : tidak ada
5. Posisi Operasi : Supinasi
6. Rencana dilakukan tindakan : Jam 10:15 WITA
7. Observasi tindakan operasi :
Pada saat berada dalam kamar operasi pasien di anastesi spinal, dengan
posisi supinasi,dan dilakukan pencukuran daerah sekitar insisi, dipasang
duk dan dilakukan tindakan desenfektan daerah abdomen,tim mengatur
pencahayaan dan siap melakukan insisi di bagian abdomen dibawah
umbilical dengan insisi transpersal ± 10 cm, dan dilakukan pengangkatan
jaringan (kista).
8. Observasi tindakan anestesi :
Pasien di anastesi dengan jenis anastesi spinal
TTV:
Td : 108/59 mmHg
N : 85 x/m
R : 21 x/m
Spo2 : 99 %
Nadi arteri : 77x/menit

3
 9. Pemeriksaan kelengkapan :
No Jenis Sebelum op Selama op Setelah op
1 kasa 20 lembar 30 lembar 30 lembar
2 jarum 2 biji 2 biji 2 biji
3 instrumen 25 lengkap 25 lengkap 25 lengkap

10. Pemeriksaan cairan/ jaringan tubuh : ada .... √............ tidak ada .........-.......
Ada pemeriksaan jaringan tubuh
C. POST OPERASI/ PASCA ANESTESI
1. Airway : pasien sadar tidak ada gangguan jalan nafas
2. Breathing : Pemberian oksigen nasal kanul 3 L
3. Cirkulation : IV Line Asering drip Petidine 90 mg 20tpm
4. Observasi RR : Steward scor, Aldrete, Bromage Scor
Bromage Scor : 3 ( tidak dapat mengangkat kaki sama sekali)
Keterangan Bromage Scor ;
NO KRETERIA SCOR
1 Dapat mengangkat 0
tungkai bawah dan
menekuk lutut
2 Tidak dapat menekuk 1
lutut tapi dapat
mengangkat tungkai
bawah
3 Tidak dapat mengangkat 2
tungkai bawah ,tetapi
dapat menekuk lutut
4 Tidak dapat mengangkat 3
tungkai bawah sama
sekali

5. Serah terima pasien :

Setelah operasi pasien selesai pasien dimasukakan ke ruang recovery
room untuk pemulihan kesadaran, setelah pasien sadar GCS E,4 M4 V5.
Pasien diserahkan kembali ke perawat ruangan anggrek lantai 1,pasien
harus tirah baring selama 1x24 tidak boleh duduk dab berdiri,boleh intake
oral bertahap.

4
II. Analisa Data
A. Pre Operasi
No Data Etiologi Masalah
1. Ds: tindakan operasif Ansietas
pasien mengatakan merasa kuatir
,takut dengan tindakan operasinya
DO:
-Pasien tampak gugup
-Pasien selalu bertanya tentang
operasi yang akan dijalaninya
-Pasien gelisah
- ttv :
Td :120/80 mmHg
N : 85 x/m
R : 22 x/m
Spo2 : 99 %

B. Intra Operasi
No Data Etiologi Masalah
1 Ds: - Resiko kekurangan volume kehilangan cairan aktif
Do: cairan (perdarahan)
- Tampak terjadi
perdarahan di sekitar
luka insisi
- Ttv
Td :108/59 mmHg
N : 85 x/m
R : 21 x/m
Spo2 : 97 %

C. Post Operasi
No Data Etiologi Masalah
1. Ds : terpapar lingkungan dingin. Hipotermi
Pasien mengeluh dingin
Do:
Pasien menggigil
Ttv :
Td :110/80 mmHg
N : 86 x/m
R : 20 x/m
Spo2 : 99 %

5
 III. DiagnosaKeperawatan (BerdasarkanPrioritasMasalah)
1. Ansietas berhubungan dengan tindakan operasi
2. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan
aktif (perdarahan)
3. Hipotermi berhubungan dengan terpapar lingkungan dingin.

IV. NCP (Rencana Asuhan Keperawatan)

A. Pre OPerasi
No DX Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi

1 Ansietas Setelah dilakukan tindakan 1x2 jam 1. gunakan 4. Menggunakan S:

berhubung diharapkan pendekata pendekatan - pasien menyatakan
an dengan Kreteria hasil: n yang yang lebih merasa tenang
tindakan menyenan menyenangka setelah diberi
operasi Indikator IR ER gkan n penjelasan oleh
1. menggunakna 3 4 2. jelaskan H/ pasien perawat.
teknik semua tampak O:
relaksasi prosedur tenang. - Pasien tampak lebih
untuk 3. betikan 5. Menjelaskan tenang
meningkatkan informasi prosedur
tingkat factual operasi A:
kecemasan mengenai H/ pasien
diagnosis, dapat Masalah teratasi
2. mencari dan mengerti apa
informasi tindaka yang Indikator IR ER
untuk prognosisi dijelaskan 1. 3 4
menurunkan 2 4 perawat. menggu
cemas 6. Memberikan nakna
3. informasi teknik
mempertahan factual relaksas
kan hubungan mengenai i untuk
sosial 3 4 diagnosis,dan mening
tindaka katkan
prognosisi tingkat
H/ pasien kecemas
mengerti dan an
mengetahui 2 4
Keterangan : tujuan 2. mencari
1. tidak pernah menunjukan tindakan yang informa
2. jarang menunjukan dilakukan. si untuk
3. kadang-kadang menunjukan menuru
4. sering menunjukan nkan 3 4
5. selalu menunjukan cemas
3.
memper
tahanka
n
hubunga
n sosial

P: intervensi di hentikan

6
 B. Intra OPerasi
No DX Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi

1 Resiko Setelah dilakukkan tindakan 1. Pertahankan 1. Memonitor :-

kekurangan keperawatan selama 1x2 jam keseimbangan TTV pasien O:
volume cairan diharapkan volume cairan cairan dan 2. Mempertah - Infus RL 3 botol
berhubungan dapat terpenuhi dengan elektrolit ankan dengan tetesan 30
dengan kriteria hasil 2. Berikan infus/ keseimbang tetes/menit
kehilangan terapi cairan an cairan - Tranfusi darah 1
cairan aktif Indikator IR ER selama tindakan dan kolf/ 500 cc
(perdarahan) 1. TTV dalam pembedahan elektrolit - TTV
rentang 3 4 3. Monitor cairan 3. memberikan TD:
normal infus klien infus/ terapi 100/80mmHg
2. Intake dan Sediakan transfusi cairan N: 90x/menit
outpun 2 4 darah sesuai selama R: 20x/menit
seimbang kebutuhan dan tindakan S: 36,4oC
3. Hidrasi kulit 3 4 kondisi klien pembedaha
4. Membran n A:
mukosa 2 4 4. Memonitor
lembab cairan infus Indikator I E
klien R R
Ket: Sediakan 5. TTV
1. Keluhan ekstrim transfusi dalam
4 4
2. Keluhan berat darah sesuai rentang
3. Keluhan sedang kebutuhan normal
4. Keluhan ringan dan kondisi 6. Intake dan
5. Tidak ada keluhan klien outpun
seimbang 3 4

7. Hidrasi
3 4
kulit
8. Membran
mukosa 3 4
lembab

P:

Intervensi dihentikan,
pasien dibawa ke
Recovery Room (RR)

C. Post OPerasi
No DX Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi

1 Hipotermi Setelah dilakukan tindakan 1x2 jam 1. Monitor suhu 1. Memonitor S:

berhubungan diharapkan tubuh suhu tubuh Pasien mengtakan
dengan Kreteria hasil: 2. Pindahkan H/ 36,5 0c dinginya sudah
terpapar pasien 2. Memindahk berkurang
lingkungan Indikator IR ER ketempat an pasien O:
dingin. yang lebih ketempat Pasien tidak menggigil
hangat yang lebih Suhu : 36,5
3. Berikan hangat A:
oksigen H/ Masalah teratasi
menempatka

7
1.temperatur 3 5 n pasien
tubuh sesuai pada
yang ruangan yg Indikator I ER
diharapkan lebih hangat R
(keluar dari 1.temperat 5 5
2. menggil saat 3 5 kamar ur
kedinginan operasi) tubuh
3. Memberikan sesuai
3. melaporkan oksigen yang
kenyamanan 3 5 H/ terpasang diharap 5
suhu nasal kanul kan
3L
2. menggil
saat 5 5
Keterangan : kedingi
nan
1. Keluahanekstrim
3.
2. Keluhanberat melapo 5
rkan
3. Keluhansedang kenya
manan
4. Keluhanringan suhu
5. Tidakadakeluhan
P: intervensi di hentikan