ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

R DENGAN

STROKE NON HEMORAGIK

DI RUANG ICU RSUD ULIN BANJARMASIN

TANGGAL 20 AGUSTUS S/D 29 SEPTEMBER 2018

GI ILMU
NG K
TI

ES
H
SEKOLA

EH
S T I K E S

ATAN
SA
C

A
H G
B AY
A BAN
AN IN
JARMAS

OLEH :

ERNI IRIANTI

31.17.0972

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

STIKES CAHAYA BANGSA BANJARMASIN

TAHUN 2018
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R DENGAN

STROKE NON HEMORAGIK

DI RUANG ICU RSUD ULIN BANJARMASIN

TANGGAL 20 AGUSTUS S/D 29 SEPTEMBER 2018

GI ILMU
ING K
T
ES
H
SEKOLA

S T I K E S EH
ATAN
SA
C

A
H G
B AY
A BAN
AN IN
JARMAS

OLEH :

ERNI IRIANTI

31.17.0972

Banjarmasin, Agustus 2018

Mengetahui,

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(......................................) (......................................)
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian (Perilaku Verbal)

Nama pasien : Ny. R
Umur :55 Tahun
Masuk rumah sakit : 8 Agustus 2018
Diagnosa medis : D.O.C + Hipoglikemi + SNH + Gagal Nafas
Pengkajian : 20 Agustus 2018
No.MR :1.39.82.xx
Agama :Islam
Alamat :Komp. Palapan Indah Blok I No.124

Keluhan utama:
Terdapat produksi sekret

Riwayat penyakit sekarang:

Keluarga klien mengatakan klien dengan mengeluh sesak nafas, nyeri kepala
sebelumnya kemudian mengalami penurunan kesadaran sejak pukul 11.00 Wita
dan Baru dibawa pukul 15.30 ke IGD Sari Mulia, setelah dilakukan
pemeriksaan diIGD Sari Mulia didapatkan kadar gula klien 29 mg/dl. Keluarga
klien mengatakan bahwa klien sering mengkonsumsi obat penurun gula dan
kemudian di Rujuk ke IGD RSUD Ulin Banjarmasin setelah dilakukan
pemeriksaan diIGD klien dipindahkan keruang ICU (Intensive Care Unit) untuk
mendapatkan perawatan lebih lanjut.

Riwayat penyakit keluarga:

Keluarga klien mengatakan bahwa keluarga ada yang memiliki riwayat
Diabetes melitus dan hipertensi.

1
 2

Riwayat alergi:
Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak memiliki riwayat alergi makanan
dan obat-obatan.
1. Manifestasi Fisiologis ( Perilaku Non Verbal)
a. Tanda-Tanda Vital
- Tekanan Darah : 106/55 mmHg
- Nadi : 128 x/mnt
- Respirasi : 28x/mnt
- Temp : 35,9oC
b. Pernafasan
Bentuk dada simetris, nafas dangkal dan cepat, (+), terdapat sekret,
pernafasan dibantu dengan ventilator type VC-SIMV, RR
28x/menit, SPO2 : 98%, tidal volume (TV) 350L, Menit Volume
(MV) 8.51L/Mnt, F102 50%, terpasang ETT 7/20, ronchi (+).
c. Sirkulasi / Kardiovaskular
- Tekanan darah : 106/55 mmHg dan Nadi 128x/menit
- MAP : 70 mmHg
- Kulit Tampak pucat
- Konjungtiva anemis
- CTR : >2 detik
- Terdapat odema pada kedua tangan dan kaki, Pitting edema
derajat 2
d. Neurosensori
Kesadaran semi koma, GCS E:1 M:1 V: terpasang ETT
e. Eliminasi dan cairan
Selama dirumah sakit klien BAB 2 hari sekali lembek, BAK
menggunakan DC output 80cc/jam. Selama dirawat di ICU infus
Nacl 0,45% 60cc/jam, infus Paracetamol 1 gr.
 3

f. Pencernaan Dan Nutrisi

Bising usus (+), 24x/menit, Klien selama dirawat di ICU makan
dengan diet cair diabetasol 200gr dengan menggunakan NGT,
g. Muskuloskeletal Dan Aktivitas Sehari-Hari
Sistem gerak lemah dan menurun, selama dirawat di ICU klien
tidak beraktifitas, pergerakan klien dibantu oleh perawat skala
aktifitas 5 (ketergantungan total), klien sudah 12 hari tirah baring
diruang ICU.
Skala otot
1111 1111
1111 1111
Keterangan : 1 : pergerakan otot yang dapat terlihat , namun tidak
ada pergerakan sendi.
h. Seksualitas
Klien seorang perempuan sudah menikah dan memiliki 2 orang
anak perempuan.
i. Integritas Ego
Klien kadang mengeluarkan air mata untuk mengekspersikan
perasaannya.
 4

2. Manifestasi Fisiologis
a. Pemeriksaan CT Scan

Hasil CT Scan kepala tanpa kontras, potongan axial, coronal dan

sagital, view from foot:
- Tak tampak soft tissue swelling eskstracranial
- Sulci, fissura sylvii dan gyri normal
- Batas cortex dan medulla tegas
- Tampak lesi hiperdens di regio parietal sinistra, bentuk amorf,
batas tegas, tepi irreguler, ukuran sekitar 2 cm x 1 cm x 8 mm,
denstas 58 HU, klasifikasi (+).
- Tampak lesi hipodens di corona radiata sinistra, bentuk
amorrf,denstas 23-25 HU.
- Tampak klasifikasi diglandula pineale.
- Ventrikel dan cysterna tak melebar maupun menyempit.
- Midline ditengah
- Sinus paranasale dan air cellulae mastoidea normodens.
 5

Kesan :
- Suspect massa di palatum dextra.
- Suspect meningioma di regio parietal sinistra DD nodul dengan
kalsifikasi.
- Gambaran ischemia di corona radiata sinistra.
b. Pemeriksaan Radiologi

Kesimpulan :
- Cardiomegali, tak tampak oedem paru.
- Secara radiologi pulmo dalam batas normal.

c. Elektrokardiogram
 6

d. Laboratorium
NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN METODA
RUJUKAN
HEMATOLOGI
hemoglobin 9.2* 12.0-16.0 g/dl Colorimetric
Lekosit 9.5 4.0-10.5 Ribu/ul Impedance
Eritrosit 3.46* 4.00-5.30 Juta/ul Impedance
Analyzer
Hematokrit 30.4* 37.0-47.0 %
calculation
Trombosit 41* 150-450 Ribu/ul Impedance
RDW-CV 15.0* 12.1-14.0 %
MCV,MCH,MCHC
Analyzer
MCV 87.9 75.0-96.0 Fl
calculation
Analyzer
MCH 26.5* 28.0-32.0 Pg
calculation
Analyzer
MCHC 30.2* 33.0-37.0 %
calculation
HITUNG JENIS
Gran% 89.5* 50.0-81.0 % Impedance
Limfosit% 7.4* 20.0-40.0 % Impedance
MID% 3.1 %
Gran# 8.50* 2.50-7.00 Ribu/ul Impedance
Limfosit# 0.70* 1.25-4.00 Ribu/ul Impedance
MID# 0.3
HEMOTASIS
Hasil PT 9.5* 9.9-13.5 Detik Nephelometri
INR 0.92 - Nephelometri
Control Normal PT 10.8 - Nephelometri
Hasil APTT 22.2 22.2-37.0 detik Nephelometri
 7

Control normal
24.8 - Nephelometri
APTT
KIMIA
DIABETES
Glukosa Darah
230 <200.00 Mg/dl Hexokinase
Sewaktu
HATI DAN
PANKREAS
Albumin 2.1 3.5-5.2 g/dl BCG

NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN METODA
RUJUKAN
KIMIA
ELEKTROLIT
Natrium 155* 136-145 Meq/L ISE
Kalium 3.7 3.5-5.1 Meq/L ISE
Chlorida 124* 98-107 Meq/L ISE

3. Terapi pengobatan
Nama Dosis Indikasi Mekanisme kerja
Meropenem 2x500mg untuk terapi infeksi Meropenem bekerja
berikut yang dengan menghambat
disebabkan oleh 1 sintesis dinding sel
atau lebih bakteri bakteri sehingga
yang sensitif bersifat bakterisidal.
terhadap
meropenem
Citicolin 3x500mg Kehilangan CITICOLINE bekerja
kesadaran akibat dengan merangsang
kerusakan otak, pembentukan
trauma kepala atau Phosphatidylcholine di
operasi otak dan otak, selain itu dapat
serebral infark. menghambat aktivasi
Percepatan fosfolipase.
 8

rehabilitasi
ekstremitas atas
pada pasien pasca
hemiplegia
apoplektik.
Omeprazole 2x40g Merupakan terapi mengontrol sekresi
pilihan untuk asam lambung dengan
kondisi-kondisi cara menghambat
berikut yang tidak pompa proton yang
dapat menerima mentranspor ion
pengobatan H+ keluar dari sel
peroral: ulkus parietal lambung
duodenum, ulkus
gaster, esofagitis
ulseratif dan
sindrom Zolinger-
Ellison.
Paracetamol 4x1gr mengurangi rasa Paracetamol bekerja
nyeri ringan dengan mengurangi
sampai sedang, produksi prostaglandins
seperti sakit dengan mengganggu
kepala, sakit gigi, enzim cyclooksigenase
nyeri otot, dan (COX). Parasetamol
nyeri setelah menghambat kerja
pencabutan gigi COX pada sistem
serta menurunkan syaraf pusat yang tidak
demam. Selain itu, efektif dan sel
parasetamol juga edothelial dan bukan
mempunyai efek pada sel kekebalan
anti-radang yang dengan peroksida
lemah. tinggi. Kemampuan
menghambat kerja
enzim COX yang
dihasilkan otak inilah
yang membuat
paracetamol dapat
mengurangi rasa sakit
kepala dan dapat
menurunkan demam
tanpa menyebabkan
efek samping,tidak
seperti analgesik-
 9

analgesik lainnya
Noperapid 6x 2 unit Obat Novorapid berinteraksi dengan
adalah obat insulin membran pada sel luar
atau obat injeksi sitoplasma dengan
untuk mengobati reseptor khusus guna
penyakit diabetes membentuk kompleks
melitus atau reseptor insulin hingga
kencing manis. merangsang proses
Selain itu, obat intraseluler
Novorapid juga
dapat digunakan
untuk terapi
penyakit diabetes
melitus tipe 1 .
Kaltake 3x1sachet untuk perawatan Kalitake mengandung
Kesehatan ion Ca2+ dalam grup
jantung, Hipokalse radikal resin sulfonate
mia, Osteoporosis, yang merupakan
Kekurangan kopolimer styrene
vitamin d, divinil benzene.
Hipofosfatemia, Dengan mekanisme
Kesehatan jantung kerja sebagai resin
dan kondisi lainnya penukar ion. Kalitake
melepaskan ion
Ca2+ dan mengikat ion
K+ melalui adsorpsi.
Pada konsumsi per oral,
obat ini mengakibatkan
terjadinya proses
pertukaran ion dalam
traktus
gastrointestinalis,
diekskresi dalam feses.
Kalitake tidak
mempengaruhi aktivitas
motorik spontan.
Dalam larutan Tyrode,
Kalitake
mengakibatkan
peningkatan bermakna
ion Ca2+ dan
penurunan Mg2+ dan
 10

Na+ sampai 10%.

Kalitake
mengakibatkan
eliminasi ion K+ pada
pasien gagal ginjal.
Aminefron 3x1 Aminefron untuk Asam amino esensial
pengobatan tidak dapat disintesis
kelainan fungsi dalam jumlah yang
ginjal cukup di dalam tubuh
kronik bersamaan dan untuk itu harus
dengan diet tinggi tersedia dalam
kalori-rendah makanan. Fungsi
protein, dalam utamanya adalah
retensi yang sebagai kofaktor
terkompensasi atau esensial pada berbagai
yang dekompensasi sistem enzim.
Keto atau asam-asam
hidroksi ditransaminasi
secara enzimatik
menjadi asam-asam L-
amino yang
bersangkutan sementara
gugus urea mengalami
dekomposisi.
VIP Albumin 2x1sachet Untuk meningkan Albumin adalah
daya tahan tubuh, penyusun utama protein
meningkatkan darah. Diproduksi
kadar albuin dan terutama di hati, di
hemoglobin (Hb), mana ia memainkan
sebagai nutrisi peran utama dalam
tambahan untuk mendistribusikan air
lansia, ibu hamil, dan berfungsi
dan anak mentrasportasi protein
untuk hormon dan
berbagai obat. Juga
bertanggung jawab
untuk sekitar 80%
tekanan koloid-osmotik
antara darah dan cairan
jaringan. Agar tidak
terjadi pembengkakan
atau infeksi.
 11

Nacl Digunakan pada Adalah cairan infuse

keadaan sel yang osmolaritasnya
“mengalami” lebih rendah
dehidrasi, misalnya dibandingkan serum
pada pasien cuci (konsentrasi ion
darah (dialisis) Na+ lebih rendah
dalam terapi dibandingkan serum),
diuretik, juga pada sehingga larut dalam
pasien serum, dan menurunkan
hiperglikemia osmolaritas serum.
(kadar gula darah Maka cairan “ditarik”
tinggi) dengan dari dalam pembuluh
ketoasidosis darah keluar ke jaringan
diabetik. sekitarnya (prinsip
cairan berpindah dari
osmolaritas rendah ke
osmolaritas tinggi),
sampai akhirnya
mengisi sel-sel yang
dituju.
 12

Diagnosa Keperawatan
Nama pasien :Ny.R
Umur :55 Tahun
No MR : 1.39.82.xx
Diagnosa
Perilaku Verbal Perilaku Non Verbal
keperawatan
- - Terdengar bunyi suara nafas Ketidak efektifan
tambahan ronkhi bersihan jalan
- Terdapat sekret napas
- RR : 28x/menit berhubungan
- Nafas dangkal dan cepat penumpukan
- pernafasan dibantu dengan sekret
ventilator type VC-SIMV dengan
F102 50%

- - Klien mengalami penurunan Ketidakefektifan

kesadaran perfusi jaringan
- GCS E : 1 M : 1 V : terpasang ETT serebral
- Tekanan Darah : 106/55 mmHg berhubungan
- Nadi : 128 x/mnt dengan aliran
- Respirasi: 28x/mnt darah yang
- Temp : 35,9oC terhambat
- MAP :70 mmHg peningkatan
- SPO2 98% dengan menggunakan tekanan
ventilator intrakranial
- Konjungtiva anemis
- Peeting edema derajat 2
- CRT >2dtk
- Hb : 9,2 g/dl

- - Klien hanya berbaring diatas tempat Resiko kerusakan

tidur sejak di RS selama 12 hari integritas kulit
- ADL sepenuhnya dibantu oleh Berhubungan
perawat dengan factor
- Tidak ada jejas, tidak ada luka mekanik
tekan, kulit bercak kemerahan (mis:daya gesek,
tekanan, mobilitas
fisik)
 13

Intervensi Keperawatan
Nama pasien : Ny.R
Umur : 55 tahun
No MR : 1.39.82.xx
Diagnosa
Tujuan Keperawatan Intervensi Keperawatan
Keperawatan
Ketidak efektifan Setelah dilakukan tindakan AIRWAY MANAGEMENT
bersihan jalan keperawatan selama x 24 jam 1. Posisikan klien untuk
napas berhubungan diharapkan bersihan jalan nafas memaksimalkan ventilasi
penumpukan efektif. identifikasi klien perlunya
sekret Kriteria hasil : pemasangan alat jalan
indikator IR ER nafas buatan
Frekuensi 3 5 2. Keluarkan secret dengan
pernafasan batuk atau suction
sesuai yang 3. Auskultasi suara nafas,
diharapkan catat adanya suara
Pengeluaran 3 5 tambahan
sputum pada 4. Monitor respirasi dan status
jalan nafas O2
Bebas dari 3 5
suara nafas
tambahan
Keterangan
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan INTRACRANIAL
perfusi jaringan keperawatan selama x 24 jam PRESSURE MONITORING
serebral diharapkan perfusi jaringan 1. Monitor intake dan output
berhubungan serebral efektif. cairan.
dengan aliran Kriteria hasil : 2. Pantau TTV
darah yang Indikator IR ER 3. Letakkan kepala pada
terhambat TTV dalam 3 5 posisi agak ditinggikan dan
peningkatan keadaan normal dalam posisi anatomis
tekanan Suara nafas 3 5 4. Beri obat sesuai medikasi
intrakranial tambahan tidak
muncul
Intake dan 3 5
 14

output 24 jam
seimbang
Edema perifer 3 5
tidak muncul
Keterangan :
1. Keluhan ektrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
Resiko kerusakan Setelah dilakukan tindakan PRESSURE MANAGEMENT
integritas kulit keperawatan selama x 24 jam 1. Jaga kebersihan kulit agar
Berhubungan diharapkan tidak terjadi tetap bersih dan kering
dengan factor kerusakan integritas kulit. 2. Mobilisasi klien (ubah
mekanik (mis:daya Kriteria hasil posisi klien) setiap 2 jam
gesek, tekanan, Indikator IR ER sekali
mobilitas Elastisitas sesuai 4 5 3. Monitor kulit adanya
fisik) yang diharapkan kemerahan
Warna sesuai yang 3 5
diharapkan
Temprature sesuai 3 5
yang diharapkan
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
 15

Implementasi Keperawatan
Nama pasien :Ny.R
Umur :55 Tahun
No MR : 1.39.82.xx
Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan
Senin, 20 Ketidak efektifan bersihan 1. Memposisikan klien untuk
Agustus 2018 jalan napas berhubungan memaksimalkan ventilasi
penumpukan sekret identifikasi klien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan
Hasil :
Memposisikan klien dengan
posisi semi fowler
2. Mengeluarkan secret dengan
batuk atau suction
Hasil :
Mengeluarkan sekret dengan
cara melakukan suction
3. Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
Hasil :
Terdengar suara nafas
tambahan ronchi
4. Memonitor respirasi dan
status O2
Hasil :
- RR : 28x/menit
- SPO2 : 98% dengan
menggunakan Ventilator.

Senin, 20 Ketidakefektifan perfusi 1. Memonitor intake dan output

Agustus 2018 jaringan serebral berhubungan cairan.
dengan aliran darah yang Hasil :
terhambat peningkatan tekanan intake : 579
intrakranial output : 501
IWL : 29
2. memantau TTV
hasil :
Tekanan darah : 112/63
 16

mmHg
RR : 28x/menit
Temp :36,0 oC
Nadi : 126x/menit
3. Meletakkan kepala pada posisi
agak ditinggikan dan dalam
posisi anatomis
Hasil :
Meletakkan dengan posisi
semi fowler
4. memberi obat sesuai medikasi
hasil :
pemberian citicolin 3x500mg

Senin, 20 Resiko kerusakan integritas 1. Menjaga kebersihan kulit agar

Agustus 2018 kulit tetap bersih dan kering.
Berhubungan dengan factor Hasil :
mekanik (mis:daya gesek, Menyeka badan klien setiap
tekanan, mobilitas pagi serta mengganti pakaian
fisik) klien.
2. Memobilisasi klien (ubah
posisi klien) setiap 2 jam
sekali
Hasil :
Memberikan penyangga yaitu
bantal untuk memiringkan
badan klien.
3. Memonitor kulit adanya
kemerahan
Hasil :
Terdapat kemerahan pada
kulit klien bagian belakang.
 17

Evaluasi Keperawatan
Nama pasien :Ny.R
Umur : 55 tahun
No MR : 1.39.82.xx
Hari/
Diagnosa Keperawatan Evaluasi Keperawatan
Tanggal
Selasa, 21 Ketidak efektifan S:-
Agustus bersihan jalan napas O:
2018 berhubungan dengan - Masih Terdengar bunyi suara nafas
penumpukan sekret tambahan ronkhi
- Masih Terdapat sekret
- RR : 33x/menit
- Nafas dangkal dan cepat
- pernafasan dibantu dengan
ventilator type VC-SIMV dengan
F102 50%
A : masalah belum teratasi
indikator IR ER
Frekuensi 3 3
pernafasan
sesuai yang
diharapkan
Pengeluaran 3 3
sputum pada
jalan nafas
Bebas dari 3 3
suara nafas
tambahan

P : lanjutkan intervensi
1. Posisikan klien untuk
memaksimalkan ventilasi
identifikasi klien perlunya
pemasangan alat jalan nafas buatan
2. Keluarkan secret dengan batuk atau
suction
3. Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
4. Monitor respirasi dan status O2
 18

Selasa, 21 Ketidakefektifan S:-

Agustus perfusi jaringan serebral O :
2018 berhubungan dengan - Klien masih mengalami penurunan
aliran darah yang kesadaran
terhambat peningkatan - GCS E : 1 M : 1 V : terpasang ETT
tekanan intrakranial - Tekanan Darah : 101/48 mmHg
- Nadi : 107 x/mnt
- Respirasi: 33x/mnt
- Temp : 37,8oC
- MAP :61 mmHg
- SPO2 99% dengan menggunakan
ventilator
- Konjungtiva anemis
- Peeting edema derajat 2
- CRT >2dtk
A : masalah belum teratasi
Indikator IR ER
TTV dalam 3 3
keadaan normal
Suara nafas 3 3
tambahan tidak
muncul
Intake dan 3 3
output 24 jam
seimbang
Edema perifer 3 3
tidak muncul

P : lanjutkan intervensi
1. Monitor intake dan output cairan.
2. Pantau TTV
3. Letakkan kepala pada posisi agak
ditinggikan dan dalam posisi
anatomis
4. Beri obat sesuai medikasi

Selasa, 21 Resiko kerusakan S:-

Agustus integritas kulit O:
2018 Berhubungan dengan - Klien berbaring diatas tempat tidur
factor mekanik di RS sudah selama 13 hari
(mis:daya gesek, - ADLklien masih sepenuhnya
tekanan, mobilitas dibantu oleh perawat
 19

fisik) - Tidak ada jejas, tidak ada luka

tekan, dan kulit bercak kemerahan
berkurang.
A : teratasi sebagian
Indikator IR ER
Elastisitas sesuai 4 5
yang diharapkan
Warna sesuai yang 3 4
diharapkan
Temprature sesuai 3 3
yang diharapkan

P : lanjutkan intervensi
1. Jaga kebersihan kulit agar tetap
bersih dan kering
2. Mobilisasi klien (ubah posisi klien)
setiap 2 jam sekali
3. Monitor kulit adanya kemerahan

Hari/
Diagnosa Keperawatan Evaluasi Keperawatan
Tanggal
Kamis, 23 Ketidak efektifan S:-
Agustus bersihan jalan napas O:
2018 berhubungan dengan - Masih Terdengar bunyi suara nafas
mukus yang berlebihan tambahan ronkhi
- Masih Terdapat sekret
- RR : 32x/menit
- Nafas dangkal dan cepat
- pernafasan dibantu dengan
ventilator type VC-SIMV dengan
F102 50%
A : masalah belum teratasi
indikator IR ER
Frekuensi 3 3
pernafasan
sesuai yang
diharapkan
Pengeluaran 3 3
sputum pada
jalan nafas
 20

Bebas dari 3 3
suara nafas
tambahan

P : Intervensi dihentikan

Kamis, 23 Ketidakefektifan S:-

Agustus perfusi jaringan serebral O :
2018 berhubungan dengan - Klien masih mengalami penurunan
aliran darah yang kesadaran
terhambat peningkatan - GCS E : 1 M : 1 V : terpasang ETT
tekanan intrakranial - Tekanan Darah : 98/50 mmHg
- Nadi : 127 x/mnt
- Respirasi: 32x/mnt
- Temp : 36,7oC
- MAP :66 mmHg
- SPO2 99% dengan menggunakan
ventilator
- Konjungtiva anemis
- Peeting edema derajat 2
- CRT >2dtk
A : masalah belum teratasi
Indikator IR ER
TTV dalam 3 3
keadaan normal
Suara nafas 3 3
tambahan tidak
muncul
Intake dan 3 3
output 24 jam
seimbang
Edema perifer 3 3
tidak muncul

P : intervensi dihentikan

Kamis, 23 Resiko kerusakan S:-

Agustus integritas kulit O:
2018 Berhubungan dengan - Klien berbaring diatas tempat tidur
factor mekanik di RS sudah selama 15 hari
(mis:daya gesek, - ADL klien masih sepenuhnya
tekanan, mobilitas dibantu oleh perawat
 21

fisik) - Tidak ada jejas, tidak ada luka

tekan, dan tidak ada bercak
kemerahan
A : teratasi sebagian
Indikator IR ER
Elastisitas sesuai 4 5
yang diharapkan
Warna sesuai yang 4 5
diharapkan
Temprature sesuai 3 4
yang diharapkan

P : intervensi dihentikan